Traumatismes du rachis Vincent REINA IFSI Charles Foix
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Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visi onner cette image. 22/09/2009 22/09/2009 1 Épidémiologie - Étiologies • Sujets jeunes • Sujets mâles (90%) • Contexte de polytraumatisme • 1ère cause de handicap du sujet jeune • Causes traumatiques : AVP QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Chute d’un lieu élevé (AT, défenestrations) Sports à risques (équitation, parapente, rugby) • Causes atraumatiques: os pathologique 22/09/2009 2 Anatomie Squelette 7 axial vertèbres cervicales 12 vertèbres thoraciques 5 vertèbres lombaires Vertèbres pelviennes (fausses vertèbres ) 5 vertèbres sacrées : sacrum 4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx Courbures 22/09/2009 Lordose cervicale Cyphose dorsale Lordose lombaire Articulation Crâne avec Bassin Côtes 3 étages : cervical, thoracique, lombaire 3 Anatomie Corps vertébral Pédicules : relient corps arc V Processus articulaires Canal vertébral Lames : relient pédicules Processus épineux Processus transverses 22/09/2009 Coupe transversale 4 Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Facettes articulaires costales Processus transverse Pédicule Facettes articulaires Incisure vertébrale inférieure 22/09/2009 Coupe sagittale Processus épineux 5 Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Foramen Incisure vertébrale inférieure Articulaires postérieures Facettes articulaires costales Pédicules 22/09/2009 6 Radiologie Corps vertébral Lame Disque Foramen Pédicule Epineuse Articulaire postérieure Pédicule 22/09/2009 7 Scanner et IRM Foramen Disque Pédicule Racine 22/09/2009 8 Anatomie: ligaments L. Commun vertébral antérieur L. Commun vertébral postérieur L. jaune L. inter-épineux 22/09/2009 9 Anatomie: moelle Canal vertébral: Méninges 3 feuillets 2 méninges 3 Espaces: Epidural (extra- dural) Sous-dural Sousarachnoidien: LCS Moelle 22/09/2009 10 Anatomie: Moelle Renflement cervical MSup Moelle thoracique Viscères Renflement lombaire CV L1 Minf Filum Embryon 22/09/2009 > 3 mois - adulte 11 Racines Jusqu’en L1: moelle SNC Après L1 et après corne antérieure: racine SNP 22/09/2009 12 Physiopathologie • Mécanismes et classification complexes • RCS : Hyperflexion Compression axiale Hyperextension • RCI, RT, RL : Flexion distraction postérieure Compression axiale Rotation Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ou instable(s) traitement adapté. 22/09/2009 13 Stabilité du rachis • 3 composants horizontaux : Vertèbre: passif indéformable Segment mobile rachidien (SMR): passif élastique donc déformable (LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune, lig. Interépineux) Musculature péri-rachidienne: actif. Atteinte du LCV post : INSTABILITÉ Instabilité croissante avec le nb de structures lésées • 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés • Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen -taire et/ou discal, déplacement ou non 22/09/2009 14 Classification de Magerl… QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 22/09/2009 QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 15 Classification de Magerl… QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) QuickTime™ et un sont requis pour visionner cette image. décompresseur TIFF (LZW) QuickTime™ et un sont requis pour visionner cette image. décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 22/09/2009 16 Classification de Magerl… QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 22/09/2009 17 Examen clinique: à répéter! TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE TOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE DU CONTRAIRE DANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE • Sur les lieux: Rachis en rectitude… GCS (Glasgow Coma Scale) FC, PA, SaO2, FR, T°C Glycémie… laisser faire les pros… • Interrogatoire si possible • Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++ • Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin • Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide, Transfert en monobloc. 22/09/2009 18 Examen clinique 22/09/2009 19 Examen clinique • Interrogatoire Horaire et circonstances du traumatisme Mécanisme lésionnel Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire, Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… ATCD, mode de vie, traitements usuels • Examen physique Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo-minal… : CHERCHER URGENCE VITALE (polytraumatisé) Neurologique 22/09/2009 20 Examen neurologique • Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation, contracture des muscles paravertébraux • Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD) Paralysie flasque Aréflexie dans le métamère Anesthésie à tous les modes atteint Amyotrophie précoce • Moelle (jusqu’en L1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- sym selon la lésion Tétra/para plégie/parésie spastique Signe de Babinski ROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène 22/09/2009 21 Examen neurologique • Section médullaire: définitive Choc spinal initial: paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupération contrôle sphinctérien +/- • Commotion médullaire: récup° rapide et complète • Contusion médullaire: récup° aléatoire •Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval, TR, TV, sensiblité péri anal, RAU. 22/09/2009 22 Bilan • Biologie usuelle: bilan pré-op • ECG, Rx thorax, GDS • Rx standards: RC: F bouche ouverte, P C1-C2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G RT et RL: F+P Charnière thoraco lombaire F+P Clichés centrés sur les lésions Bassin F 22/09/2009 23 Bilan • Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties molles Diamètre réel canal rachidien Intégrité mur postérieur Lésion arc postérieur, disque Fragment intra-canalaire • IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique (déficit neuro et Rx et scan normaux) Agent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra dural Visualisation nerfs et plexus si besoin Lésions associéés 22/09/2009 24 Bilan • Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin Flexion extension du RC Recherche entorse grave du RC donc d’une mobilité Le plus souvent à distance (J8) après immobilisation Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++ 22/09/2009 25 QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 22/09/2009 QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 26 Prise en charge • Traitement fonctionnel: RC: collier antalgique 10j, autoréeducation sous collier RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs mise encharge rapide avec collier antalgique rééducation • Traitement orthopédique: RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipitomentonier +/- rappel frontal 4 mois RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3points d’appui 4 mois 22/09/2009 27 Prise en charge • Traitement chirurgical: Réduction sous scopie au bloc Ablation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère. Contention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuse Immobilisation par corset plâtré 1 mois QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. • Mesures associées: Traitement autres traumatismes Réanimation Antalgiques Myorelaxants, AINS Corticothérapie Anticoagulation préventive 22/09/2009 QuickTime™ et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. 28 Surveillance • Clinique: Examen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes, sensibilité, sphincters) T°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieux FC, FR, PA… tout!: Raideur articulaire, attitudes vicieuses Transit, miction Douleur Glycémie: corticoïdes • Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois… 22/09/2009 29
