Soins infirmiers post opératoire immédiat

Soins infirmiers en post
opératoire immédiat
IFSI CROIX-ROUGE
Frédéric NAVAS
IADE
Plan
 Généralités
sur les Anesthésies et les
produits utilisés.
 Les conséquences de leur utilisation et de
la chirurgie/Complications possibles.
 Les soins infirmiers en post-opératoire
immédiat : L’ide et le patient, Surveillance
en général, Soins proprement dits
Généralités sur l’Anesthésie

Plus de 8 millions d’actes anesthésiques par an
en France.

Population vieillissante, avec des pathologies
plus lourdes donc des interventions plus
délicates.

Nécessité légale d’organiser la surveillance
post opératoire,
Généralités sur l’Anesthésie

Soit en salle de surveillance postinterventionnelle SSPI, au minimum. Décret
n°94-1050 du 5 décembre 1994 qui rend
obligatoire la mise en place de mesures
destinées à garantir la sécurité anesthésique
dans les établissements de santé (Consultation
pré-anesthésique, Programmation des
interventions, Surveillance continue postinterventionnelle).
 Soit en service de réanimation.
Généralités sur l’Anesthésie

L’Anesthésie est définie comme l’ensemble des
techniques qui permet la réalisation d’un acte
chirurgical, obstétrical, endoscopique,
radiologique… en l’absence de douleur, dans
les meilleures conditions pour le praticien, et le
mieux adapté au patient en fonction de ses
antécédents.
Généralités sur l’Anesthésie

Deux catégories :

L’Anesthésie Générale (AG),

L’Anesthésie Loco-Régionale (ALR).
Généralités sur l’Anesthésie

L’Anesthésie Générale consiste en l’injection ou
l’inhalation de produits anesthésiques afin de
recréer un sommeil artificiel associé à une
analgésie, et à une curarisation si besoin.
Généralités sur l’Anesthésie

L’Anesthésie Générale est produite par
l’administration sanguine ou pulmonaire de
différentes drogues, on distingue 4 catégories
d’agents :

Les anesthésiques intraveineux,

Les morphiniques,

Les halogénés,

Les curares.
Généralités sur l’Anesthésie

L’Anesthésie Locorégionale est l’ensemble des
techniques qui permet d’interrompre la
transmission nerveuse dans une zone
concernée. L’anesthésie est réalisée par
l’injection d’anesthésiques locaux soit par :

voie périphérique (infiltration, blocs plexiques, blocs
intraveineux),

voie centrale (caudale, péridurale, rachianesthésie).
Complications possibles…
…en phase de réveil


Les complications à redouter et rechercher
concernent principalement et le plus souvent :
La fonction respiratoire
 La fonction cardio-circulatoire
 La fonction neurologique
 Le thermorégulation
 La rétention d’urine
 Le risque hémorragique
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications respiratoires
1.
Le risque majeur en phase de réveil est l’Hypoxémie.
Elle est la conséquence des effets de l’anesthésie
générale sur la respiration par :

Les morphiniques inhibent les centres de la respiration
(bradypnée, apnée) ;
Complications possibles…
…en phase de réveil

Mais aussi par

Les curares qui empêchent tous mouvements
musculaires du diaphragme, des muscles intercostaux,
des muscles laryngés, et provoquent un relâchement
de la langue en arrière et potentiellement une
obstruction des voies aériennes supérieures.
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications respiratoires
2.
L’obstruction des voies aériennes due aux sécrétions,
atélectasie, bronchospasme, et pneumothorax…sont des
complications pouvant survenir au réveil.
Atélectasie lobe moyen
Inhalation poumon droit
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications cardio-circulatoires


Troubles du rythme :
- tachycardie (douleur, hypovolémie),
- bradycardie (imprégnation morphinique),
- extrasystoles ventriculaires et arythmies (favorisées par
l’hypokaliémie, l’hypoxie, les perturbations métaboliques,
intoxication au AL),
Ischémie myocardique chez le coronarien et/ou la
personne qui frissonne,
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications cardio-circulatoires



Défaillance cardiaque avec chute de la TA, pouls
filant, pâleur, cyanose, oligurie, marbrures.
Hypotension artérielle due :
aux produits anesthésiques utilisés,
à une hypovolémie non compensée,
Hypertension artérielle (hypercapnie, douleur…)
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications neurologiques
• Retard de réveil dû à un surdosage en anesthésique, un
problème métabolique, une insuffisance hépatique ou
rénale,
• Agitation, crise convulsive (intoxication aux AL),
• AVC…
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications digestives
• Ce sont les nausées et vomissements parfois le hoquet
qui sont le plus fréquemment rencontrés.
• Ils peuvent être provoqués par les agents anesthésiques,
la chirurgie ou la douleur.
Complications possibles…
…en phase de réveil

Thermorégulation
• Une hypothermie peur survenir en cas de chirurgie
longue, de réchauffement per-op. insuffisant, d’ouverture
de la cavité abdominale ou thoracique, de transfusion
massive ; elle peut entraîner un retard de réveil.
Complications possibles…
…en phase de réveil

Thermorégulation
• Une hyperthermie traduit un problème infectieux, un
choc septique ou une hyperthermie maligne.
Complications possibles…
…en phase de réveil

La rétention urinaire
• Les anesthésies rachidiennes et péridurales peuvent
entraîner une rétention urinaire,
• Il en est de même lors d’une anesthésie générales avec
l’utilisation des morphinomimétiques.
• Il est important de :
• bien surveiller l’émission d’urines soit par la sonde soit
dans les protections,
• de surveiller l’apparition d’un globe vésical.
Complications possibles…
…en phase de réveil

Le risque hémorragique
• Commun à tous les types de chirurgie, c’est le risque, le
plus fréquent.
• Il convient de surveiller la cicatrice et les drains.
Complications possibles…
…en phase de réveil

Complications cutanés
• A type d’escarres au point d’appuis
L’IDE et le Patient…

L’accueil du patient, au sortir de la salle
d’intervention, ne peut se réaliser qu’après que
l’IDE ait contrôlé le matériel de surveillance et de
suppléance (respi.),

L’IDE aura renseigné la check-list d’ouverture de
Box.

L’IDE accueille le patient escorté du médecin
anesthésiste et/ou de l’IADE.
L’IDE et le Patient…

L’IDE qui installe le patient prend connaissance
des transmissions.

Celles-ci concernent l’anesthésie, le
déroulement de l’intervention ainsi que les
prescriptions pour la surveillance et les soins à
effectuer.
L’IDE et le Patient…

Les transmissions sont donc écrites et orales et
doivent comporter les éléments suivants :


Identité du patient, âge, antécédents, traitements
habituels, caractéristiques particulières (surdité,
barrière linguistique…),
Type d’anesthésie, produits et doses utilisées,
difficultés éventuelles (intubation difficile, pb
hémodynamiques…
L’IDE et le Patient…

Cathéters : localisation, nombre et calibre,

Type d’intervention, déroulement,



Pertes sanguines éventuelles, remplissage et
transfusion,
Pansements, drainage (localisation et type), sonde
urinaire, aspiration digestive, attelle…
Mise en route de l’analgésie post-opératoire
(médicaments et techniques…),
L’IDE et le Patient…



Paramètres hémodynamiques et ventilatoires avant
l’arrivée en Réanimation,
Prescriptions médicamenteuses,
Consignes concernant l’installation, la surveillance,
les examens biologiques et radiologiques à réaliser.
L’IDE et le Patient…

Les différents monitorages sont mis en place,
les constantes vitales et les éléments de
surveillance sont transcrits sur la feuille de
surveillance.

Ce document doit être le plus complet et le plus
clair possible et rendre compte de la prise en
soins du patient pendant tout son séjour en
Réanimation.
L’IDE et le Patient…

La surveillance continue en post-opératoire a
pour objet :
• - de contrôler les effets résiduels des médicaments
anesthésiques et leur élimination.
• - de faire face, en tenant compte de l'état de santé du
patient, aux complications éventuelles liées à
l'intervention ou à l'anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin
de l'intervention et de l'anesthésie.
L’IDE et le Patient…

Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du
patient (transport médicalisé).

Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien :
• - de l'autonomie respiratoire du patient,
• - de son équilibre circulatoire,
• - et de sa récupération neurologique.
La surveillance du patient
La période de réveil s’entend de la fin de
l’intervention chirurgicale ou de l’acte technique
jusqu’au moment où le patient récupère un état
de conscience et des fonctions vitales
compatibles avec une autonomie complète.
 C’est une période critique, propice aux
complications et aux accidents ( 42% des
accidents survenus lors d’une anesthésie se sont
passés au réveil ).

La surveillance du patient

La surveillance devra donc être méthodique,
rigoureuse et suivie, pour éviter au patient tout
incident délétère.

Une bonne connaissance des risques liés aux
drogues et aux interventions permet de déceler,
et d’adapter une surveillance efficace afin de les
prévenir.
La surveillance du patient

Surveillance Clinique : constante et adaptée,
personnalisée à chaque patient, elle porte sur :
• Ventilation spontanée ou assistée, amplitudes des
mouvements thoraciques, coloration des
téguments,
• Circulation : pâleur, peau sèche, marbrures,
cyanose,
• Conscience et récupération après l’anesthésie,
La surveillance du patient

Toujours dans la surveillance clinique;
• État cutané et la température
• Saignements : pansements et drainages ;
• Douleur : évaluation chiffrée ;
• Élimination : diurèse, aspiration digestive ;
• Glycémie.
La surveillance du patient

Surveillance paraclinique avec :
• le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage en
continu du tracé ECG,
• le contrôle de la saturation pulsée en oxygène,
• la surveillance périodique de la pression artérielle,
• les moyens nécessaires à un retour à un équilibre
thermique normal.
La surveillance du patient

Les personnels doivent pouvoir sans délai avoir
accès :
• Au matériel de suppléance ventilatoire et
d’urgence.
• Au matériel de défibrillation cardiaque,
• Moniteur de curarisation,
La surveillance du patient

Le but du monitorage est d’assurer une sécurité
dans la surveillance du patient en plus de la
surveillance clinique, il n’est pas destiné à le
remplacer !
Soins infirmiers

Objectifs : L’idée principale est :
D’aider le patient à retrouver l’équilibre de son
organisme après l'intervention,
 D’aider au retour à la plus grande autonomie
possible,
 De prévenir les complications dues à
l'intervention,

Soins infirmiers

Objectifs

D’accueillir et installer le patient :
 En sécurité et confortablement,
 Selon les prescriptions médicales qui tiennent
compte des consignes anesthésiques et
chirurgicales,
Soins infirmiers

Objectifs :

Après avoir accueilli le patient, le monitorage
standard est mis en place.

Le patient bénéficiera d’une surveillance
constante et spécifique, adaptée à sa
pathologie.
Soins infirmiers Post-Op

Elle concerne plus particulièrement :






la surveillance clinique et para-clinique des
constantes vitales (état de conscience, ventilation,
circulation),
les effets résiduels de l’anesthésie,
la température,
les nausées et vomissements,
la surveillance locale de la zone opératoire (drains,
redons, pansements…),
l’accès vasculaire,
Soins infirmiers Post-Op

Enfin, la mise en route des prescriptions
médicales post-opératoires :






Eventuelle antagonisation,
Extubation,
Cycle de Perfusion,
Evaluation et traitement de la douleur,
Antibiotiques,
bilan sanguin et radiographie…
Soins infirmiers Post-Op







Plus concrètement :
S'il y a transfert du brancard au lit, il faut être
plusieurs et bien organisé.
Bien se coordonner.
Manipuler le patient avec douceur : il est très
algique.
Quelqu'un doit s'occuper des drains : ne pas
tirer dessus, ne pas les couder.
Faire attention aux sondes et perfusions.
Éviter que la tête bascule.
Soins infirmiers Post-Op








Veiller à la position des membres.
Placer le patient en décubitus dorsal, la tête sur
le côté pour éviter l'inhalation.
À plat, sauf indication particulière.
Couvrir le patient.
Mettre les barrières.
Vérifier que tout est relié et fonctionne bien.
Vérifier que la perfusion passe bien : faire un
reflux.
Veiller à ce que rien ne traîne par terre.
Soins infirmiers Post-Op







Se renseigner sur l'emplacement exact des
drainages, la zone de drainage.
Savoir jusqu'où va une sonde.
Connaître le mode d'aspiration.
Tout doit être noté sur une feuille de surveillance.
•Constantes
•Drains
•Signes
Soins infirmiers Post-Op







Rassurer le patient.
Lui rappeler où il est.
Lui parler normalement : ne pas crier.
S'il est algique, être attentif à sa plainte.
S'il a soif, humecter les lèvres.
On ne fait rentrer la famille qu'une fois que tout
est en ordre.
Faciliter une rencontre avec le chirurgien si elle
le demande.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) :
Malade sous ventilation mécanique :
Surveillance du respirateur
Avec VERIFICATION :







Mode ventilatoire.
Alarmes adaptées.
Spirométrie (VtxF).
Des pressions intrathoraciques.
Des paramètres prescrits par rapport à ceux obtenus.
De l'absence de fuites du circuit patient.
De la présence du matériel de ventilation manuelle dans le box.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) :
Malade sous ventilation mécanique :
Surveillance du malade








Fréquence respiratoire.
Amplitude respiratoire avec auscultation
(bases et sommets).
Coloration.
Volume inspiratoire et expiratoire.
Pression d'insufflation.
Spo2.
Fraction expirée du Co2.
Position à 30° du patient si possible.
des
champs
pulmonaires
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) :
Malade sous ventilation mécanique :
Surveillance du malade

Vérification de l'étanchéité du ballonnet basse pression et si nécessaire
ajustement de la pression de gonflage.

Vérification de la bonne position de la sonde en fonction du repérage
centimétrique, afin d'éviter une extubation ou une intubation sélective.

Etre encore plus vigilant si le malade est en cours de sevrage
- Mode de ventilation.
- Tolérance.
- Durée.
Soins infirmiers Post-Op

Critères d’extubation
Un patient peut être extubé si :
- il a récupéré un état de conscience normal ( réflexes)
- il a récupéré un tonus musculaire satisfaisant
- il a récupéré une ventilation spontanée efficace
- il présente une hémodynamique stable
- sa température corporelle est normale.
Soins infirmiers Post-Op
 SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) :
Malade en ventilation spontanée : Surveillance respiratoire
Contrôle du niveau d’O2 (celui affiché par rapport à celui prescrit).
 Fréquence respiratoire.
 Vérification de la liberté des voies aériennes supérieures.
 Caractéristiques de cette respiration:

•
•
•
•
•



Battement ailes du nez.
Amplitude respiratoire.
Rythme ventilatoire.
Tirage inspiratoire.
Bruit inspiratoire ou expiratoire.
Coloration des téguments.
Spo2.
Patient calme.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire
SURVEILLANCE PARACLINIQUE avec

Fetco2,
 SpO2,
 Gaz du sang,
 Radio thoracique.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la fonction HDM
:

Surveillance horaire ou selon la prescription de
fréquence :
 - du pouls,
 - de la tension,
 - de la diurèse.

Les noter sur la feuille de surveillance.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE Neurologique

Appréciation de l’état de conscience,
Appréciation du degré de réveil qui est fonction
(élimination des drogues, type d’intervention et
la durée, état général du patient et des tares
pré-existantes),
Vérifier que le patient comprend ce qu'on lui dit.
Réponse à l’ordre simple,
Récupération de ses réflexes




Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la Température :

Et mettre les moyens pour obtenir une
température normale.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE des Nausées et Vomissements

Vérifier présence et apparition,

Noter fréquence et quantité,

Traitement adéquat.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE des Drainages et Sondes :

a) Drains :
 Les numéroter
 Vérifier l'aspiration
 Noter les quantités
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE des Drainages et Sondes :

b) Urines :
 Vérifier et noter les quantités d'urines
 Faire attention au globe vésical
 La vérification de l’émission d’urine est
important.
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de l'Incision et des
Pansements :

Surveiller :




L'état du pansement
Coloration
Tout saignement suspect
Tout écoulement anormal
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE de la Peau
Avec :
 Vérification l’état cutané,

Apparition d’escarres et Trt si besoin
Soins infirmiers Post-Op

SURVEILLANCE des Perfusions et Traitements :

Veiller à la bonne administration des traitements.

Seringues électriques.

Perfusions.
Soins infirmiers Post-Op

La Feuille de SURVEILLANCE :
Tout doit y être inscrit.

Bilan des entrées et des sorties :
 Urines
 Sudation
 Drains
 Vomissements
 Cycle de perf en cours
 Traitements administrés.
Soins infirmiers Post-Op

Outre la surveillance clinique et paraclinique, les
patients nécessitent des soins pendant leur
séjour en réanimation.

Certains soins relèvent de l’initiative propre de
l’IDE, d’autres sont effectués sur prescription
médicale.
Soins infirmiers Post-Op

Soins d’hygiène et de confort, installation du
patient, réchauffement, respect de la pudeur,
surveillance des drains, des pansements…

Assurer la sécurité des patients : surveillance
attentive, barrière de sécurité…
Soins infirmiers Post-Op

Prise en charge psychologique : informer,
rassurer, situer le patient dans l’espace et dans
le temps,

Prévention des infections nosocomiales : mise
en application des précautions standards ou
spécifiques, respect des protocoles de soins et
règles d’asepsie,
Soins infirmiers Post-Op

Transmissions orales et écrites permettant une
continuité des soins et une prise en charge de
qualité,

Mise en application des thérapeutiques et des
examens prescrits, surveillance et oxygénation,

Surveillance des patients sous respirateurs,
Soins infirmiers Post-Op

Prise en charge de la douleur, son évaluation,

Rôle administratif : enregistrement des patients,
renseignements des divers supports : heures
d’arrivée et de sortie etc…

Travail en collaboration avec les autres
membres de l’équipe.
Conclusion

L’IDE durant cette période post-opératoire doit assurer
une surveillance adaptée et continue, indispensable
pour apporter au patient un maximum de sécurité et de
qualité pendant cette phase délicate qu’est le réveil, et
où peuvent survenir un nombre certains d’incidents liés
à l’anesthésie et/ou la chirurgie.
Conclusion

L’exercice infirmier en Réanimation est exigeant en ce
qui concerne le niveau de compétence et de rigueur ;
mais il permet surtout d’associer capacités techniques
et aptitudes relationnelles dans un moment de
l’existence où le patient est en état de dépendance
totale vis-à-vis des professionnels qui l’entourent. Il
nous appartient de faire en sorte que l’épreuve
traversée soit empreinte du plus d’humanité possible,
de qualité et de sécurité.