Insuffisance Mitrale (251)
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Ce qu’il faut savoir • • • • • • Les étiologies Le souffle d’IM Le but de chaque examen complémentaire L’onde V Mitrale La classification de Carpentier Les options chirurgicales Ao Feuillet Mitral antérieur VG OG Feuillet Mitral Postérieur Surface de l’orifice mitral: 6 cm2 Rupture Cordage / Rupture Pilier Ne pas confondre Ballonisation De la Valve Mitrale Prolapsus de la valve Mitrale Capotage d’une valve mitrale (Rupture de Pilier Ou de cordage) Aspect Normal Ballonisation VG Ballonisation Ballonisation OG (Absence d’IM) Aspect Normal Prolapsus VG Ballonisation Ballonisation OG Présence d’IM Aspect Normal Capotage d’une valve VG Ballonisation Ballonisation OG Présence d’IM (excentrée) Capotage d’une valve Sur rupture de cordage Ballonisation Capotage d’une valve Sur rupture de pilier Ballonisation Différence IM aigue IM chronique Répercussions de La fuite Mitrale OG OD VD HTAP IVD VG Différence IM aigue/ IM chronique VG Différence IM aigue/ IM chronique VG Signes Fonctionnels De quoi se plaint le patient •..pendant longtemps: de rien •Lorsque l’IM est importante –Dyspnée progressive –Jusqu’à l’OAP –Palpitations –Oedeme Interrogatoire +++ 2 objectifs Rechercher une étiologie Evaluer la tolérance de la valvulopathie ETIOLOGIE La paroi Les piliers Les cordages La valve elle même Une dilatation de l’anneau Interrogatoire +++ Recherche d’ATCD – – – – RAA Maladie Infectieuse Certains Médicaments Coronaropathie Etiologies de l’ IM Chroniques • Fonctionnelle • Ischémique • Dystrophique – PVM – Marfan Aigues • Ischémique dont rupture de pilier de l’IdM • Rupture de cordage d’une IM dystrophique • Endocardite Infectieuse • Dysfonction aigue de prothèse • Rhumatismale • Iatrogène: – Anorexygenes – Pergolide (Celance ®) – Methysergide (Desernil®) • Radiothérapie • Les formes rhumatismales sont devenues rares dans les pays développés et la forme dystrophique, par dégénérescence fibro-élastique, du sujet de plus de 60 ans est de loin la plus fréquente. • L'insuffisance mitrale est la valvulopathie la plus fréquemment rencontée dans les pays occidentaux après le RAO calcifié du troisième âge. Le Souffle d’Insuffisance Mitrale • • • • • Rappel: Caractéristiques d’un souffle: Le temps: Systolique ou Diastolique Le foyer anatomique Le timbre (doux/rapeux) Les irradiations (Base du cou/Aisselle/dos) L’intensité (coté sur 6) Le Souffle d’Insuffisance Mitrale • Holo-systolique • Débute Avec B1 se termine un peu avant B2 • Timbre doux • Irradie dans l’aisselle Le souffle d’IM classique VG B1 B2 I I VG Souffle d’IM avec HTAP B1 I B2 I Souffle d’IM Par rupture de cordage B1 B2 I I Timbre différent: Rude Rapeux Irradiation : vers la base du cœur et le dos Souffle d’IM Ischémique B1 B2 I I Peut n’être qu’intermittent S’entend difficilement Souffle d’IM du Prolapsus de la valve mitrale B2 B1 I I I Clic Mésotélésystolique L’ECG de l’IM Hypertrophie Auriculaire Gauche Arythmie FA/Flutter Surcharge Ventriculaire gauche Hypertrophie cavités droites. Radio Thorax de l’IM Ce que l’Echocardiographie doit préciser dans l’IM Mécanisme Répercussions • Comment est la valve ? • Taille OG • Fonction VG • Pressions Pulmonaires • Fonction Ventriculaire droite – Calcifications et épaississements de la valve – IM Rhumatismale – Appareil mitral sous valvulaire • Comment est la fuite ? – Centrale/excentrée/ par rupture cordage Echocardiographie de l’IM Trans-Thoracique Permet – d’approcher le mécanisme – de quantifier la fuite – d’en mesurer les répercussions TransOesophagienne – Précise le mécanisme – Sa Répercussion (Taille OG/auricule) – Quantifie la fuite – Indispensable pour Bilan pré-opératoire Détermine la possibilité d’une plastie 3 types de mécanismes de l’IM Classification de CARPENTIER: Utilité pour la chirurgie ++ • Type I : Mouvements valvulaires normaux Dilatation de l’anneau ou Perforation de valve • Type II: Prolapsus valvulaire Maladie de Barlow Rupture de cordage (EI) de pilier (Infarctus) • Type III: Restriction Limitation du mouvement valvulaire (RAA/Ischémie) Cathétérisme de l’IM • Quantifie l’IM • Mesure les répercussions – Prise des pressions droites et gauches • Permet la coronarographie pour patients > 50 ans Radio Thorax de l’IM Ce que l’Echocardiographie doit préciser dans l’IM Mécanisme Répercussions • Comment est la valve ? • Taille OG • Fonction VG • Pressions Pulmonaires • Fonction Ventriculaire droite – Calcifications et épaississements de la valve – IM Rhumatismale – Appareil mitral sous valvulaire • Comment est la fuite ? – Centrale/excentrée/ par rupture cordage Echocardiographie de l’IM Trans-Thoracique Permet – d’approcher le mécanisme – de quantifier la fuite – d’en mesurer les répercussions TransOesophagienne – Précise le mécanisme – Sa Répercussion (Taille OG/auricule) – Quantifie la fuite – Indispensable pour Bilan pré-opératoire Détermine la possibilité d’une plastie 3 types de mécanismes de l’IM Classification de CARPENTIER: Utilité pour la chirurgie ++ • Type I : Mouvements valvulaires normaux Dilatation de l’anneau ou Perforation de valve • Type II: Prolapsus valvulaire Maladie de Barlow Rupture de cordage (EI) de pilier (Infarctus) • Type III: Restriction Limitation du mouvement valvulaire (RAA/Ischémie) Cathétérisme de l’IM • Quantifie l’IM • Mesure les répercussions – Prise des pressions droites et gauches • Permet la coronarographie pour patients > 50 ans La quantification de l’IM par l’angiographie (Cathétérisme gauche) Ao VG OG Classification de Sellers Le signe hémodynamique de l’Insuffisance mitrale (Cathétérisme droit) VG Onde V A chaque systole Débit Aortique ECG Pression Capillaire Bilan d’évaluation d’une IM •Symptomatologie du patient ++ •Signes Echographiques ++ ETT et ETO •Pressions droites ++ •Quantification de l’IM par KT gauche ++ Bilan pré-opératoire d’une IM •Coronarographie •Recherche d’un foyer Infectieux –Dents –Sinus –.. •Tares Respiratoires/rénales/diabète.. Trt Médical de l’IM chronique Prévention de l’endocardite Infectieuse ++++++++ Amoxicilline (si pas d’allergie) 3 g en 1 prise 1h avant soins dentaires/gynécologiques/digestif à risque Trt Médical de l’IM • • • • • • Diurétiques +++ Vasodilatateurs si Insuf Cardiaque ± TnT Régime désodé Anticoagulants si arythmie auriculaire Trt de la cause si curable (ischémie myocardique/IM fonctionnelle) Trt chirurgical On répare la valve sans la remplacer: PLASTIE On remplace la valve Bioprothèse Valve mécanique Plastie Mitrale Réparation de la valve native. Pas de métal. Pas de nécessité d’anticoagulant au long cours Remplacement valvulaire Bioprothèse Prothèse mécanique Pas d’AVK au long cours S’use ± en 10 ans Pas d’usure Nécessité d’un Trt AVK Quel est l’examen qui permet de préciser au mieux le mécanisme de l’IM ? Particularité du souffle d’IM de la rupture de cordage ? Quel est le signe très évocateur d’IM sur le cathétérisme droit ? Citer les avantages et Inconvénients de chaque option chirurgicale Pourquoi une IM grade IV peut elle être relativement bien tolérée .
