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Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) Colloque EMOIS, Nancy 27/03/2015 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Contexte : les dépenses de médicament • En France, les dépenses de médicaments par habitant sont élevées – 3ème poste de dépenses de l’Assurance maladie – 18 % de la CSBM en 2013 (33,4 milliards d’euros) – néanmoins, baisse du taux de croissance ces derniers temps (0,5 % en 2011, -0,8 % en 2012, 0,1 % en 2013) • La France est « en tête » de la consommation de médicaments. => La régulation des dépenses de médicament est un des enjeux principaux des politiques de maîtrise des dépenses de santé. Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 2 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Contexte : les politiques mises en œuvres • Les mesures générales : – Politiques de déremboursement (partiel ou total) – Baisses de prix ciblées – Mesures d’incitation croissante à l’utilisation des génériques • Les politiques centrées sur les pratiques des médecins, à travers l’incitation à prescrire des génériques – Contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), en 2009 – Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), en 2012 Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 3 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Le rôle central du médecin dans les dépenses de médicaments • Plus des ¾ de la prescription en France est le fait des MG (Masson, 2011) • « Liberté de prescription » des médecins (vs budgets de prescription en Allemagne et en Angleterre) – 80 % à 90 % des consultations donnent lieu à une ordonnance (Lancry, 2007 ; Amar et Pereira, 2005) – vs 83,1 % en Espagne, 72,3 % en Allemagne, 43,2 % aux Pays-Bas (IPSOS, 2005) • L’acte de prescription : – symbolique du médicament (Collin et al., 1999) – poids de la demande exprimée par le patient (Schwartz et al., 1989 ; Collin et al., 1999) – Signal de qualité de la consultation (Schaumans, 2015) et contentement de la patientèle (Bradley, 1992 ; Chinburapa et al., 1993) Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 4 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Problématique (1/2) • Quel est l’impact de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments ? – Zone dense : • Plus de concurrence => plus grande « sensibilité » à une éventuelle demande de prescription du patient ? – Lien (+) entre le niveau de la prescription d’un médecin et la prescription des autres praticiens de la commune (effet croissant de la concurrence entre MG) (Lancry et Paris, 1997 ; données françaises, du SNIR (Assurance Maladie), 1990) – Effet (+) de la densité de médecins par habitant sur le volume de médicaments prescrits (Schaumans, 2015 ; données belges, IMS Health, 2003) – Corrélation (+) entre la concurrence entre MG et la prescription (psychotropes), chez les patients âgés (Kann et al., 2010 ; données norvégiennes, 2004-2007) • Prescription = substitut au temps de consultation, favorisant une hausse du nombre d’actes et du revenu du professionnel (Lancry et Paris, 1997) Pratiques de prescription plus importantes ? Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 5 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Problématique (2/2) • Quel est l’impact de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments ? – Zone peu dense : • Effet inverse ? => Pratiques de prescription moins importantes ? • Temps de consultation plus court => pratiques de prescription plus importantes ? (Ventelou et al., 2010) => Incertitude sur l’effet attendu Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 6 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Enjeux de l’étude • Approfondir les connaissances sur le sujet à l’aide de données de panel fines et récentes : Échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB - SNIIRAM), 2010-2012 • Mesurer la densité à partir d’un indicateur innovant : l’Accessibilité Potentielle Localisée – APL – définie au niveau communal. Développé en 2012, sur données 2010, par la Drees et l’Irdes (en collaboration avec la Cnamts et l’Insee). • Méthode d’estimation en différence première permettant de contrôler du case-mix des médecins. Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 7 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Champ de l’étude et méthodologie • Patients : – ayant consulté un MG au cours de l’année, qu’il y ait eu ou non prescription – sédentaires = présents en 2010 et 2012 et ayant consulté un unique médecin au cours de cette période => contrôler du case-mix du médecin (analyse de l’effet d’une variation de la densité entre 2010 et 2012 sur l’évolution de la prescription des MG, pour un même échantillon de patients) 2010 2012 Échantillon total Échantillon des patients sédentaires Échantillon total Échantillon des patients sédentaires Nombre de patients 378 588 105 857 387 143 105 857 Nombre de généralistes 59 819 36 966 58 375 36 966 9,5 / 9,0 2,9 / 2,0 9,9 / 9,0 2,9 / 2,0 médecins Nombre moyen / médian de patients par médecin Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 8 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Les variables du modèle • Variable explicative (Yi,j) : dépenses de médicaments ordonnées par le médecin j au patient i • Variables expliquées : – Variable de densité (DENSj) • Variable de densité départementale (modèle 1) • ou indicateur d’APL (modèle 2) » défini au niveau communal, avec prise en compte de l’offre des communes environnantes et pondération par l’activité des médecins (ETP) ainsi que la structure de la population par âge » déterminé à partir de la commune d’exercice du MG : non renseignée dans l’EGB => Approximée à partir de la commune modale de résidence de la patientèle - Variables de contrôle (Xi) • Patients : état de santé (ALD, AT-MP, invalidité, CMU) • Médecins : statut de médecin traitant • Variables contextuelles (taux de chômage, revenu médian) Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 9 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Résultats • Pas d’effet significatif de la densité des MG Coefficient estimé Modèle avec densité départementale (1) Densité départementale 0,05 (ns) Modèle avec indicateur d’APL + contrôle de l’APL des gynécologues et pédiatres (2) APL 0,15 (ns) APL des gynécologues -0,76 (ns) APL des pédiatres 1,20 (ns) • Variables de contrôle – ALD, MP, invalidité : effet (+) sur l’évolution des dépenses entre 2010 et 2012 – CMU (ref = bénéficiaire de la CMU les 2 années) : – – effet (+) de l’acquisition de la CMU entre 2010 et 2012 effet (-) de l’absence ou la perte de la CMU entre 2010 et 2012 – Médecin traitant : effet (+) pour les « nouveaux MT » et les médecins non traitants Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 10 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Discussion et conclusion (1/2) • Il n’existe a priori pas de lien entre la densité médicale et les comportements de prescription des médecins en France entre 2010 et 2012. • Les « + » : cette étude permet d’actualiser et d’enrichir les travaux existants sur le sujet, encore peu nombreux. – Variable de densité fine – Contrôle de l’hétérogénéité des patientèles (case-mix du MG) Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 11 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Discussion et conclusion (2/2) • Perspectives d’avenir : – Analyse sur plus longue période (2005-2013) – Analyse sur des données plus complètes (SNIIRAM - DCIR) afin de disposer de la patientèle complète du médecin Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 12 Ministère des Affaires sociales , de la Santé et des Droits des femmes Merci de votre attention. Effet de la densité des médecins généralistes sur la prescription de médicaments Céline Pilorge, Julie Rochut (DREES) 13
