Infection par le VIH

SIDA:
Épidémiologie
Politique, économie de la santé
Dr Christophe RIOUX
Service de maladies infectieuses
Hôpital BICHAT
Historique
•
•
VIH: virus de l’immunodéficience humaine
Dérive de virus simiens = VIS
– Transmission à l’homme lors de la chasse, du dépeçage des animaux, de
l’alimentation, de l’utilisation en animal de compagnie
– Transmission à l’homme probablement à plusieurs reprises au cours des siècles:
• mais virus mal adapté à l’homme
• conditions épidémiologiques nécessaires de diffusion non présentes.
•
Concernant la pandémie VIH actuelle:
– l’analyse de la vitesse de l’apparition des mutations du virus humain ferait
remonter la transmission à l’homme aux années 1930.
•
Origines de l’épidémie actuelle:
– procédures médicales comme les injections, les transfusions sanguines,
urbanisation, paupérisation, prostitution, déplacements de populations,
tourisme, libéralisation sexuelle
•
•
Fin des années 70: cas de maladies inhabituelles dans la population
homosexuelle aux USA (pneumocystose, sarcome de kaposi…). Apparition
de cas similaires aux début des années 80 en France.
Découverte du virus en 1983 (Montagnier en France, Gallo aux USA).
– Premiers tests commercialisés en 1985.
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
500
400
Infections bactériennes
Herpès
Tuberculose
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
100
50
Toxoplasmose
Cryptococcose
Cytomégalovirus
Mycobactérie atypique
Aspergillose
Temps
2
Girard PM et al. In Doin SIDA 1996
Facteurs favorisants la diffusion
de l’infection VIH
•
Non connaissance des risques
–
–
–
Au début de la pandémie: sexe, sang contaminé
Dans les populations hétérosexuelles (« cancer gay »), sentiment de ne pas prendre de
risque
Toxicomanes = au-delà de la protection
–
Population homosexuelles, partenaires multiples
–
Jeunes, illettrés, sociétés avec poids moral important (pas d’éducation sexuelle,
sexe=péché=caché)
Pas de politique de prévention du VIH, des MST
Pas de surveillance des infections, des décès liés au VIH
•
Effet pervers des traitements, volonté de s’affranchir des protections
•
Manque d’information sur la maladie, sur la protection
•
•
–
–
Pauvreté
–
–
–
–
Pas d’accès aux moyens de protection, pas de traitement des MST
Prostitution
Pas de traitement pour diminuer les charges virales (et donc la contamination), pas de
traitement pour les femmes enceintes
Systèmes de santé non performants: transfusion non sécurisée, matériel réutilisé
–
Déplacement de population (donc du virus), viols
Situation de conflit
Modes de transmission
• Sexuelle
– FDR principal à l’échelon mondial
– Transmission par l’intermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou
rectale lors de la mise en contact avec des sécrétions sexuelles ou
du sang
– Rapports anogénitaux: les plus à risque
• Anal passif: risque de contamination de 0,5 à 3 %
• Anal actif: 0,01 à 0,18%
– Rapport buccogénitaux: risque difficile à quantifier
•
•
•
•
0,04% dans une étude concernant une population homosexuelle
Cas de contamination avec et sans éjaculation
6 à 8% des contaminations chez les homosexuels
Risque le plus fort: fellation réceptive avec éjaculation dans la bouche
– Rapport vaginal: risque de 0,1% (0,15% pour la femme, 0,09% pour
l’homme)
• Facteurs influençant: Infectiosité du partenaire infecté, primoinfection, CD4 bas, infections ou lésions génitales, règles, saignement
(premier rapport, rapport violent)
• Voie sanguine
– Usagers de drogue par voie veineuse
• Utilisation de la même seringue, du même récipient de pompage, voire
du reste du matériel de préparation (cuillère, eau de rinçage ou de
dilution, filtre ou coton)
• Facteurs aggravants: partage immédiat, multiinjection quotidienne du
partenaire de partage, nombre de partenaire de partage, ordre dans le
partage, exclusion sociale, relation proche avec partenaire (moins de
protection)
– Hémophiles et transfusés
• Utilisation de facteurs de coagulation contaminés (début des années
80)
• Disparition du risque grâce au traitement de ces produits depuis fin
1985
• Risque transfusionnel: surtout avant 85 (date du dépistage obligatoire
des anticorps anti VIH)
• Risque persistant car inactivation virale impossible, donneur
possiblement en phase de séroconversion (moyenne d’apparition des
anticorps=22j)
• Sélection des donneurs et décision du dépistage génomique: risque
résiduel de 1 don non dépisté sur 2,5 millions
• Voie sanguine
– Professionnels de santé victimes d’AES
•
•
•
•
Transmission documentée que si présence de sang de façon visible
Exposition percutanée: risque de 0,32%
Exposition muqueuse: risque de 0,03%
Facteurs aggravants; blessure profonde, geste IV ou IA, stade
avancé de la maladie du sujet source
• Prévention: port de gant ++++, matériel de sécurité
• Traitement préventif
• Voie verticale
–
–
–
–
–
In utero, dans les semaines précédent l’accouchement: 33%
Au moment de l’accouchement : 66%
Allaitement: risque de contamination de 5 à 7%
Taux de transmission en l’absence de thérapeutique: 20%
FDR: Charge virale élevée, CD4 bas, maladie avancée, rupture
prolongée des membranes
– Prévention:
• effet protecteur de la césarienne (non démontré si multithérapie
efficace)
• multithérapie chez la mère (charge virale indétectable en fin de
grossesse)
• traitement chez l’enfant (mono à multithérapie)
Groupes à risque
• Groupes de personnes où la prévalence du VIH est
importante
–
–
–
–
Population homosexuelle/bisexuelle
Population toxicomane
Multipartenaire, prostitution
Population provenant de pays à forte prévalence
• Important de définir les groupes à risque
prédominant pour une politique de prévention
accentuée:
– diminution de protection chez les homosexuels,
augmentation de la contamination hétérosexuelle,
augmentation de la part des population immigrées.
Caractéristiques
épidémiologiques du SIDA au
niveau mondial
Résumé mondial de l’épidémie de VIH
• Nouveaux cas d’infection
Total
2004
3,9 M
2006
4,3 M (3,6-6,6)
12 000 par jour
• Décès dus au SIDA
Total
2004
2,7 M
2006
2,9 M (2,5-3,5)
• Nombre de personnes vivant avec le VIH
Total
Adultes
Enfant<15ans
2004
36,4
2006
39,5 M (34,1-47,1)
37,2 M (32,1-44,5)
2,3 M (1,7-3,5)
Caractéristiques régionales
Pays
Année
Sujets VIH+
Nouvelles infections
Prévalence
Décès dus au SIDA
Afrique sub
saharienne
2004
23,6 M
2,6 M
6,0%
1,9 M
2006
24,7 M 63%
2,8 M 65%
5,9%
2,1 M
Asie du Sud et du
Sud-Est
2004
7,2 M
770 000
0,6%
510 000
2006
7,8 M
860 000
0,6%
590 000
2004
1,5 M
130 000
0,5%
53 000
2006
1,7 M
140 000
0,5%
65 000
Europe orientale et
Asie centrale
2004
1,4 M
160 000
0,7%
48 000
2006
1,7 M +21%
270 000 +69%
0,9%
84 000 +79%
Europe occidentale
et centrale
2004
700 000
22 000
0,3%
12 000
2006
740 000
22 000
0,3%
12 000
2004
1,2 M
43 000
0,7%
18 000
2006
1,4 M
43 000
0,8%
18 000
Amérique latine
Amérique du nord
72%
Caractéristiques populationnelles
•
Poursuite de la pandémie:
•
Population jeune:
•
Afrique sub-saharienne:
•
Augmentation importante des VIH+
– Augmentation du nombre de personnes vivant avec le VIH entre 2004 et 2006
dans toutes les régions du monde.
– Augmentation de la proportion des femmes infectées dans la plupart des
régions du monde: 17.6 M vivant avec le VIH en 2006 (45%)
– 40% des nouvelles infections dans la tranche 15-24 ans de la population
mondiale.
– 63% des sujets VIH+ dont la moitié en Afrique australe
– 72% de tous les décès dus au SIDA
– 14 femmes pour 10 hommes
– en Asie de l’Est (+8%)
– en Europe orientale et Asie centrale (+21%)
• +70% de patients nouvellement infectés en 2006 par rapport à 2004
•
Comportements à risque
– Europe orientale et Asie centrale: CDI 67%
– Amérique latine: HSH 26%, CDI 19%, Prostitution 17%
– Asie du Sud et du sud est: Prostitution 49%
Afrique sub-saharienne
• Région du monde la plus touchée: 70% des cas totaux pour
10% de la population mondiale
• 58% des porteurs sont des femmes
• Principal mode de contamination
– Contamination hétérosexuelle
– 10% par transfusion de sang ou usage de matériel mal stérilisé
• Taux global: 6%, mais grande disparité
– Zimbabwe: 20% de la population touchées (13-28%)
– Namibie : 19,6%
• Région du Nord Est : 43% des femmes enceintes touchées
Caractéristiques principales de
la situation épidémiologiaue en
France depuis le début de
l’épidémie et son évolution
récente.
Nombre de cas de sida par année de diagnostic
France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification
Associations antirétrovirales
6 000
Nelles associations
antirétrovirales
avec inhibiteur
de protéase
Nombre de nouveaux cas
5 000
4 000
AZT en
monothérapie
3 000
2 000
Accessibilité
du dépistage
Découverte
du VIH
1 000
sous-déclaration
en 2003?
0
1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
*
*
* données redressées
Année de diagnostic du sida
Cas de sida par année de diagnostic
pour les principaux modes de contamination
France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification
2 500
Homosexuels
Nb de nouveaux cas
2 000
1 500
UDI
Hétérosexuels
1 000
500
Indéterminés
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Année de diagnostic du sida
Cas de sida domiciliés en France
par année de diagnostic, par nationalité et par sexe
France, données au 31 décembre 2003 redressées pour les délais de notification
Nb de
nouveaux cas
4 000
Hommes
France
900
Afrique
Sub-saharienne
Afrique du Nord
800
3 500
3 000
Autre et inconnue
2 500
Nb de
nouveaux cas
1 000
Femmes
France
Afrique
Sub-saharienne
Afrique du Nord
700
Autre et inconnue
600
500
2 000
400
1 500
300
1 000
200
500
0
1992
100
1994
1996
1998
2000
Année de diagnostic du sida
2002
0
1992
1994
1996
1998
2000
Année de diagnostic du sida
Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle
2002
Décès de personnes atteintes de sida pour les
principaux modes de contamination
France, données au 31 décembre 2003, redressées pour les délais de notification
2 000
Homosexuels
1 750
Nb de décès
1 500
1 250
UDI
1 000
750
Hétérosexuels
500
Indéterminés
250
0
199219931994199519961997199819992000200120022003
Année de décès
10 ans de surveillance depuis l’utilisation des
traitements hautement actifs
•
1996 – 2005: le nombre de personnes vivant avec le VIH est passé de
106 000 à 130 000
•
Depuis 2003: taux de nouvelles découvertes de séropositivité stable, entre
6 000 et 7 000.
– La moitié des patients ayant une indication de traitement n’est vue qu’à un stade
avancé (Sida ou lymphocytes CD4 < 200/mm3).
– Le pourcentage de patients pris en charge tardivement (Sida ou lymphocytes CD4
< 200/mm3) était stable entre 1997 et 2004 (34 p. 100). Un risque plus élevé de
mortalité persiste chez ces patients pendant 4 ans.
•
Baisse spectaculaire des cas de SIDA et des décès suite à l’introduction
des associations d’antirétroviraux
– Près de 65 p. 100 des personnes traitées sont en succès virologique (charge
virale < 500 copies/ml).
– Chez les patients en succès thérapeutique avec des lymphocytes CD4 supérieurs
à 500/mm3, la survie ne diffère pas de celle de la population générale.
– À l’inverse, 4 p. 100 d’entre elles sont en situation d’échec thérapeutique sévère
(lymphocytes CD4 < 200/mm3 et charge virale >30 000 copies/ml).
• 4 évolutions majeures:
– Augmentation des pratiques sexuelles à risques chez les
homosexuels: nombre accru d’infections à VIH
– progression des IST: cas de plus en plus fréquent de syphilis
– Diminution des infections chez les usagers de drogues
– Augmentation du nombre de personnes d’Afrique subsaharienne
infectées par le VIH
• La morbidité et la mortalité se diversifient:
– vieillissement de la population atteinte
– fréquence élevée de facteurs de risque de pathologies
cardiovasculaires et de cancers
– effet propre de l’infection par le VIH et de ses traitements.
• Féminisation lente de l’infection à VIH
– 21% des cas de SIDA en 1996, 33% en 2005
– Depuis 2003: 40% des découvertes VIH chez des femmes
Surveillance du VIH et du SIDA en
France: moyens utilisés
• Déclaration obligatoire
– Surveillance du SIDA depuis le début des années 90
– Surveillance des infections VIH depuis 2003
• Centre national de référence du VIH
INSTITUT DE
VEILLE SANITAIRE
– Surveillance virologique
– Type de VIH (1 ou 2), sous-type (pour le VIH1)
• Cohortes de patients
– Cohortes hospitalières: caractéristiques et suivi longitudinal des
patients
– Cohorte APROCO/Copilote: suivi de patients depuis leur
première prescription d’antiprotéase
• Enquête Mortalité 2005
– Répartition des causes de décès chez les patients VIH en 2005
Politique de santé
Enjeu économique en France
• Nombre de patients porteurs du virus en
augmentation progressive
• Coût de la prise en charge des patients important
– Coût hospitalier (2004 = 461 ME)
– Coût des traitements (2004 = 473 ME)
• Coût de l’aide à la procréation (2004 = 1,2 ME)
• Coût de la prévention (2004 = 23,3 ME):
– Campagnes de prévention (télévision, affiches,
brochures…)
– Distribution de préservatifs (10 millions entre 2002 et
2004)
• Dépistage et CDAG (2004 = 24 ME)
Enjeu économique en Pays à forte
prévalence (Afrique ++)
•
•
•
•
Population touchée = population jeune
Baisse des forces vives
Difficultés à travailler, à cultiver
Aggravation de la misère, de la malnutrition,
augmentation de la contamination
• Transmission verticale importante
• Affecte le renouvellement de la population
• Orphelins du SIDA
Organismes nationaux impliqués
•
Direction générale de la santé (DGS)
•
INVS = institut national de veille sanitaire
•
INPES = institut national de prévention et d’éducation pour la santé
•
Éducation nationale
•
CNAM : caisse nationale d’assurance maladie
–
Action de décideur des politiques de santé publique
–
–
Surveillance épidémiologique
Veille = alerte
–
–
–
–
Communication, prévention
SIDA info service (+CNAM)
Brochures cassettes, CD, campagnes télévisées
Distribution de préservatifs
–
Cours d’éducation sexuelle
–
CDAG = centres de dépistages anonymes et gratuit
•
Organisés par département et financés par les CNAM
•
Afssaps: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
•
ANRS : agence nationale pour la recherche sur le SIDA et les hépatites virales
•
Recommandations nationales de prise en charge des patients infectés par le VIH
•
COREVIH
–
Compétence sur tous les produits de santé destinés à l’homme
–
Coordination de la recherche sur le SIDA
–
–
Actualisées tous les 2 ans
Financées par la direction générale de la santé (DGS) et l’ANRS
COREVIH
• Comités de coordination de la lutte contre l’infection par le
virus de l’immunodéficience humaine
• Organisation territoriale
– Région = territoire de référence
– IDF (5), PACA (2) : découpage plus fin
• Réunion de tous les acteurs de la lutte contre le SIDA
• 3 missions principales
– Coordination: favoriser la circulation de l’information, mettre en
cohérence les actions des différents acteurs
– Recueil et analyse de données
• Analyse de la situation locale, réponses les plus adaptées
– Amélioration de la qualité des pratiques et harmonisation
Antirétroviraux 1987-2004
Combivir
Hivid
Epivir
Emtriva
Rescriptor
Ziagen
FUZEON
Viramune
Retrovir
Videx
Zerit
Sustiva
Trizivir
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2004
Viracept
NRTI
NNRTI
PI
Fusion
Inhibitors
Invirase
Kaletra
Fortovase
Reyataz
Viread
Telzir
Norvir
Crixivan
Agenerase