Cours_internes_URGENCES_orl
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Les infections respiratoires hautes de l’enfant aux urgences Dr S. Dib Plan Les urgences otologiques: otite moyenne aigue Les urgences rhino-sinusiennes: l’éthmoïdite aigue La laryngite aigue sous glottique Les adénophlegmons cervicaux, retro et latéro-pharyngés URGENCES OTOLOGIQUES L’otite moyenne aiguë complications exocrâniennes complications endocrâniennes OTITE MOYENNE AIGUE Les différents aspects endoscopiques de l ’OMA L’apophyse externe du manche du marteau apporte une aide particulièrement intéressante dans les situations douteuses : sa non visualisation affirme le bombement ; en revanche, sa visualisation n’exclut pas un bombement OTITE MOYENNE AIGUE L’otite phlycténulaire surviennent par petites épidémies. Pendant longtemps, l’étiologie virale a été retenue, en incriminant le virus de la grippe, puis Mycoplasma pneumoniae En fait ces myringites bulleuses sont souvent associées à un épanchement rétrotympanique dans lequel les bactéries habituellement responsables des OMA (H. influenzae et S. pneumoniae) traiter les otites phlycténulaires comme les OMA purulentes, en insistant particulièrement sur la nécessité du traitement antalgique OTITE MOYENNE AIGUE Indications de l’Antibiothérapie (affsaps, 2011) 50% des otites sont virales OMA PURULENTE enfant < 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée enfant > 2 ans peu symptomatique: l’abstention en première intention si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie doit être prescrite Le choix de l’abstention doit s’accompagner d’une réévaluation de l’enfant à 48-72 heures sous traitement symptomatique OMA CONGESTIVE Des tympans congestifs, avec respect des reliefs normaux sans bombement, observés lors des premiers jours d’une rhinopharyngite ne sont pas une indication à l’antibiothérapie. L’enfant doit être revu si les symptômes persistent au delà du 3ème jour OTITE MOYENNE AIGUE Enfant < 3 mois (streptocoque B, E Coli, Staphylocoque doré) paracentèse + prélèvement bactério NFS, CRP, ECBU, +/-PL Hospitalisation si état G inquiétant pour TRT IV : Claforan+Vancomycine (10 mg/kg 4 fois par jour) 5j avec relai per os, fct° Antibiogramme traitement ambulatoire par amox-ac.clav ,si bon état G et pas d ’ATCD particuliers néonataux, revoir à 48 h avec résultats bactério DG différentiel+++ OTITE EXTERNE : otorrhée non pulsatile avec intégrité du tympan (pseudomonas aeruginosa, staphylocoque doré) oflocet auriculaire seul ou avec amox-ac-clav si fébrile, rv à 48h OTITE MOYENNE AIGUE Enfant > 3 mois ( Haemophilus, pneumocoque, branhamella catarrhalis) Et moins de 2 ans: antibiothérapie d’emblée recommandée Pas d’orientation: AMOXICILLINE: 80 à 90 mg/kg/j en 2 à 3 prises en première intention pendant 8 à 10 jours. Si conjonctivite: HI: Amoxicilline-Acide clavulanique Si allergie pénicilline: cefpodoxime (ORELOX) ou céfuroxime-axétil (ZINNAT) Plus de 2 ans: Si symptomatologie peu bruyante: abstention et réévaluation à 48-72 heures. Si pas d’amélioration ou aggravation: antibiothérapie (5 jours) OTITE MOYENNE AIGUE OMA traitée depuis 48-72h toujours fébrile ou récidive dans les 4j à la fin du traitement Echec survenant pendant le TTT: Amoxicilline-Acide clavulanique ou oroken Récidive dans les 4 jours à l’arrêt du TTT: Amoxicilline-Acide clavulanique + Amoxicilline (70 mg/kg/j) 8 à 10 jours ou Ceftriaxone (rocephine) IM pendant 3 jours (50 mg/kg/j). si deuxième échec paracentèse + prélèvement bactério et traitement probabiliste parAmoxicilline-Acide clavulanique + Amoxicilline (70 mg/kg/j) pour 8 à 10 jours ou Ceftriaxone (rocephine) IM pendant 3 jours (50 mg/kg/j). OTITE MOYENNE AIGUE Complications exocrâniennes: la mastoïdite Décollement du pavillon avec comblement du sillon rétro-auriculaire par une collection muco-purulente sous-périostée, fluctuante. Le tympan n ’est jamais normal dans une mastoïdite. Torticolis-empâtement du sterno-cléido-mastoïdien (mastoïdite de Bezold) CAT : - TDM inj des rochers et Hospi - Claforan + Clindamycine+/- flagyl IV - paracentèse pour prélèvement bactério et ponction du pus rétroauriculaire OTITE MOYENNE AIGUE Complications exocrâniennes Paralysie faciale: peut survenir au cours d ’une otite banale, d ’installation précoce, elle est rarement totale et de bon pronostic Labyrinthite : grande crise de vertige rotatoire au décours d ’une OMA . Pénétration de l ’agent infectieux dans les fenêtres rondes ou ovales. CAT: Hospitalisation, paracentèse, antibiothérapie IV et corticothérapie TDM +/- IRM et recherche d ’une fistule périlymphatique OTITE MOYENNE AIGUE Complications endocrâniennes Méningite : rare depuis la vaccination anti-haemophilus, contamination par voie hématogène, ou par contigüité en cas de brèche cérébrospinale (cholestéatome invasif) dans les 8 jours suivant l ’otite à pneumocoque dans 90% des cas Vérifier systématiquement l’audition à distance+++ (surdité de perception fréquente) Abcès cérébral Thrombophlébite du sinus latéral Fusobactérium Nécrophorum: Risque de thrombophlébite plus important +++ Anaérobies (flagyl) Traitement prolongé (3 mois IV) VACCINS ET OTITE MOYENNE AIGUE Le vaccin anti-haemophilus ne diminue pas la fréquence des otites à haemophilus; en revanche, les méningites à haemophilus sont devenues très rares depuis la vaccination systématique Le vaccin anti-pneumococcique de type Prevenar Réduit peu la fréquence des otites à pneumocoques (moins 6%). En revanche, il semble diminuer plus sensiblement les otites à répétition (moins 10%), les otites chez les enfants gardés en crèche (moins 17%) et les indications d’aérateurs transtympaniques (moins 20%) diminution du pourcentage de pneumocoques résistant (moins 50%) le Prevenar réduit de façon importante les risques de méningites et de bactériémies à pneumocoques Le vaccin anti-grippal diminue efficacement l’incidence des otites moyennes aiguës (diminution de l’incidence d’environ 30%) URGENCES RHINO-SINUSIENNES L’ethmoïdite aiguë ETHMOIDITE AIGUE Formation des cavités sinusiennes dans la petite enfance Les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître dès les premiers mois après la naissance Les sinus maxillaires apparaissent à partir de l’âge de 3-4 ans Les sinus frontaux vers 5-10 ans Le sinus sphénoïdal vers 10-15 ans ETHMOIDITE AIGUE Enfant < 5 ans Symptômes : fièvre, douleur, œdème palpébral débutant au canthus interne de l ’œil, écoulement nasal rare Germes les plus fréquents = les mêmes que pour l’otite = essentiellement Haemophilus influenzae, pneumocoques TDM: atteinte retro-septale CAT: Hospi: Claforan + Clindamycine +/- Flagyl si abcès suspecté au TDM, écho pour drainage chirurgical Ethmoïdite ETHMOIDITE AIGUE Diagnostic différentiel: Dacryocystite = infection du sac lacrymal consécutive à une obstruction des voies lacrymales: issue de pus dans les fosses nasales lors de pression sur sac lacrymal Furoncle ou blessure surinfectés Piqûres d’insecte: absence de fièvre Dacryocystite COMPLICATIONS Orbitaires Evolution naturelle de l’atteinte orbitaire: cellulite préseptale (en avant du septum orbitaire) cellulite rétroseptale avec exophtalmie abcès sous-périosté (entre la paroi osseuse orbitaire et le périoste qui la tapisse) cellulite ou abcès intra-coniques (à l’intérieur du cône orbitaire, espace contenant le nerf optique et limité par les muscles oculomoteurs, le releveur de la paupière supérieur et la gaine aponévrotique qui relie ces muscles) Signes cliniques devant faire craindre une complication orbitaire : impossibilité d’ouverture de l’œil par l’examinateur, tuméfaction palpébrale fluctuante, exophtalmie, paralysie oculomotrice, mydriase, anesthésie cornéenne, baisse d’acuité visuelle Complications méningo-encéphaliques EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan biologique: NFS, CRP, ionogramme sanguin signes évocateurs d’une complication orbitaire : - examen ophtalmologique - imagerie orbitaire (échographie ou scanner crânio-facial avec injection). signes faisant craindre une complication méningo-encéphalique : - scanner crânio-encéphalique avec injection - ponction lombaire en présence d’un syndrome méningé et après avoir éliminé un abcès cérébral (risque d’engagement cérébral). Abcès sous-périosté orbite G TRAITEMENT Hospitalisation en ORL Antibiothérapie active sur H. influenzae, pneumocoque et staphylocoque ex: Claforan 100 mg/kg/j en 3 fois + Clindamycine +/- Flagyl (si anaérobies) 5 jours pleins d’antibiotiques IV relais per os par amoxicilline – acide clavulanique 3 fois par jour 8 jours Antipyrétiques et antalgiques Lavages pluriquotidiens des fosses nasales au sérum physiologique Corticoïdes IV ou per os en l’absence d’abcès orbitaire ou après évacuation de celui-ci Indication du drainage orbitaire en urgence: signes cliniques faisant redouter une complication orbitaire associés à un aspect collecté à l’imagerie (TDM + ECHO) URGENCES PHARYNGO- LARYNGEES La laryngite aiguë sous-glottique LARYNGITE AIGUE SOUS-GLOTTIQUE Symptomatologie 7 mois à 7-8 ans contexte de rhino-pharyngite, fébricule début caractéristique le soir après le coucher bradypnée inspiratoire avec stridor toux rauque, aboyante, dysphonie si œdème affleure le plan glottique Dg différentiel corps étranger sous-glottique avant 6 mois : toute laryngite aiguë impose une fibroscopie laryngo-trachéale à la recherche d ’un angiome sous glottique sténose sous-glottique de l’enfant aux ATCD d’intubation laryngomalacie décompensée par un RGO chez le nouveau -né LARYNGITE AIGUE SOUS-GLOTTIQUE LA PRISE en CHARGE corticothérapie : aérosol : avec masque facial IV: dexamethasone (soludécadron) ou bétaméthasone (célestène) 0,5 à 1 mg/kg Per Os: célestène 10 à 20 gouttes/kg puis 10gttes/kg/j pendant 5j adrénaline: 5mg en nébulisation avec débit 02 6 l /min à renouveler 1h30 après. Hospitalisation: si pas d ’amélioration au bout de 3h si enfant < 6 mois ADENOPHLEGMONS Adénophlegmons cervicaux Adénophlegmons latéro et rétropharyngés ADENOPHLEGMONS CERVICAUX - Chercher porte d’entrée = foyer infectieux ORL (habituellement une rhinopharyngite), dentaire ou cutané - Palper le ganglion avec l’index et le majeur pour rechercher le caractère fluctuant Bilan : NFS, CRP, ionogramme sang, groupe sanguin, hémostase Echographie ou scanner cervical à la recherche d’une collection purulente. Rechercher une origine dentaire dans les localisations sous-mandibulaires et sous-mentales. Risques: - cellulite cervicale extensive - médiastinite - pseudoanévrysme de la carotide si localisation postérieure ADENOPHLEGMONS CERVICAUX TRAITEMENT Hospitalisation Claforan 100 mg/kg/j en 3 fois + clindamycine +/-Flagyl; 5 jours d’antibiotiques IV relais per os pendant 8 jours par amoxicilline - ac. clavulanique 1 dose /kg 3x/j ou oxacilline 50 mg/kg/j en 3 prises si infection staphyloccique prouvée ou suspectée (porte d’entrée cutanée) Antipyrétiques et antalgiques Lavages des fosses nasales au sérum physiologique si rhinopharyngite Corticoïdes per os en l’absence de fluctuation de la masse ou après évacuation d’un abcès; pas d’AINS Drainage d’abcès: au bloc , en commençant par ponction pour vérifier la présence de pus; prélèvement bactério du pus, drainage de la cavité abcédée puis mèche ou lame à laisser 2-3 jours pour éviter fermeture précoce ADENOPHLEGMONS LATERO ET RETROPHARYNGES Contexte d’infection ORL (rhinopharyngite, …), fièvre élevée, dysphagie, modification de la voix, parfois dyspnée Bombement postéro-latéral (phlegmon latéro-pharyngé) ou médian (phlegmon rétropharyngé) de la paroi postérieure de l’oropharynx tomodensitométrie avec injection pour confirmer l'abcédation Torticolis et/ou hyperextension du cou +, en cas de phlegmon latéro-pharyngé: empâtement latéro-cervical Torticolis fébrile Cellulite péri-amygdalienne Abcès péri-amygdalien gauche ADENOPHLEGMONS LATERO ET RETROPHARYNGES Hospitalisation, voie veineuse, - bilan sang pré-op (NFS, CRP, Iono sang, groupe sanguin, hémostase) - Claforan IV 100 mg/kg/j en 3 prises ou Rocéphine/Genta Incision - aspiration en urgence au bloc sous AG, - toujours à faire précéder d’une ponction pour confirmer la présence de pus et pour vérifier qu’on reste à distance de la carotide interne
