Main et consultation quotidienne

Main et consultation
quotidienne
Sd du canal carpien
Compression du nerf
médian dans le canal
ostéofibromusculaire
constitué par la
gouttière antérieure
des os du carpe
fermée en avant par
le ligt annulaire
antérieur du
carpe(LAAC) et le
carpi volare
Contenu du canal carpien
10 structures
intracanalaires:
 Nerf médian
 Tendon LFP(+gaine)
 Tendons FP et FS
des doigts longs
(+gaines)
Etiologie
 Idiopathique
-Théorie vasculaire(ischémie nerveuse nocturnetroubles hormonaux- f 50 ans-stase hydrique-hyperpression intracanalaire)
-Effet volume (rapport contenant/contenu- ténosynovitecanal carpien étroit)
-Neuropathie de traction (diminution capacité de
glissement du nerf)
Etiologie
 Secondaire
- anomalie musculaire
- trauma /microtrauma
- inflammation(PR;goutte; TNS FD)
- métabolique (grossesse)
- tumeur
Signes fonctionnels
 Douleurs /acroparesthésies territoire nerf
médian
 Irradiations proximales(+/-)
 Horaire nocturne ; exacerbation au repos
 « main glacée »; « gant serré »
 Déficit sensibilité (profonde; vibratoire; enfin épicritique…)
 Maladresse
Clinique
Richesse et polymorphisme +++
 Modification objective sensibilité
 Test de Phalen
 S. de Tinel
 Test du garrot
 Infiltration test
Pièges diagnostiques dans le
Sd du CC idiopathique
1/ Compression du nerf en amont du CC
ou tumeur
2/Paresthésies douloureuses de toute la
main :
-soit mauvaise analyse par le patient(5ème doigt et irradiations ascendantes): faire
test infiltration + EMG
-soit autre localisation: compression associée du cubital
atteinte C8-D1(arthrose cervicale)
défilé costo claviculaire
NCB
Pièges diagnostiques dans le
Sd du CC idiopathique
3/ CC et troubles vasomoteurs de la main :
Sd de Raynaud- primitif /secondaire
4/ CC et neuropathies sensitives ou
sensitivomotrices des extrémités :
-neuropathie diabétique+++(crampes, fasciculations,spasmes, brûlures, atteinte
membre inf.)
-soit autre pathologie(maladie systémiques; cause toxique;polynévrites; SLA…)
Quand opérer ?
 Si critère de gravité +
 Sinon en temps utile , après un
traitement médical loyal
(éviter les phénomènes connus de mémorisation de la douleur et modification du
schéma corporel à l’origine de résultats incomplets).
évolution naturelle: aggravation avec vitesse variable; parfois formes graves
d’emblée)
Critères de gravité- L’EMG
Nature de l’atteinte des fibres nerveuses:
 Bloc de conduction (démyélinisation-conduction
): récupération rapide après levée
de la compression
 Atteinte axonale (dégénérescence wallérienne):
récupération lente et incomplète(nbre
axones atteints)
saltatoire
Critères de gravité- L’EMG
1/examen de détection -aiguille IM coaxiale (S. de
dénervation):
 Activité anormale au repos(potentiels de
fibrillation et potentiels lents de dénervation
 Activité pauvre à la contraction maximale (d’autant
plus que l’atteinte axonale est importante
 Recrutement(compensateur)des unités
motrices restantes à la contraction volontaire
dans les formes anciennes
 Unités motrices géantes(compensation par
adoption collatérale):
dans les formes anciennes
Critères de gravité- L’EMG
2/Vitesse de conduction motrice(électrode
de surface):


Parfois normale dans les atteintes débutantes
D’autant plus ralentie que la démyélinisation est
importante(normal=25m/s; grave si <10m/s; tjrs comparatif)
 Étude de la latence motrice distale insuffisant
3/Vitesse de conduction sensitive
- Diminution VCS et affaissement progressif des potentiels
souvent retardé % perturbation de la conduction motrice
- Disparition des potentiels ds formes graves
3 types d’atteinte
du nerf
 Bloc de conduction
 Atteinte axonale aigue
 Atteinte axonale chronique avec importante
dénervation
Comment opérer ?
Retenir 2 méthodes:
Miniopen: évite cicatrice palmaire hypertrophique et douloureuse et permet éventuels gestes
associés
Endoscopie: pas de cicatrice palmaire
CI: ATCD de chirurgie
CC post trauma
tumeur; patho synoviale
CC aigu
Quelque soit la méthode: -douleurs palmaire par adaptation de la nouvelle conformation du
« berceau carpien »
-diminution de la force
Pas de consensus actuel sur la méthode(étude
GEM)
Pas de supériorité prouvée de l’endoscopie(étude
ANAES)
Récidives après chirurgie
 Échec(section incomplète du LAAC)
évoqué devant l’absence d’intervalle libre
 Récidive à distance:
-soit réapparition du conflit (hypertrophie synoviale et conflit sur canal carpien
élargi (travailleur de force)
-soit fibrose périneurale +/- adhérences à la paroi du canal(plafond de la berge
radiale). Test d’extension forcée + ; intérêt de l’IRM +++; EMG dynamique
- parfois luxation du nerf hors du CC( dans les abords larges). Intérêt IRM
Traitement difficile avec indication de matelassage par lambeau
Pause
Questions ?
Tendinopathies de la main et du
poignet (à l’exclusion des pathologies rhumatismales; infectieuses..)
Processus inflammatoire touchant les tendons (ou leur
insertion ) et leur gaine synoviale (les tendons les plus
longs et les plus grêles soumis à des mouvements
rapides et un trajet angulé sont les plus exposés).
Principes du traitement: médical avant tout
(général; local; infiltration; attelle..)
chirurgical parfois
prévention ++(microtrauma sportif
ou professionnel)
Tendinopathies de la main et
du poignet
 Doigt à ressaut
Ténosynovite sténosante en
regard poulie annulaire
proximale(accrochage; ressaut;
blocage; nodule tendineux...)
Doigt à ressaut
Tendinopathies du poignet
SF=Douleur
-
à la pression
- empâtement douloureux(+/-)
- en tension contrariée ou à l’étirement
- douleur de l’enthèse(apophysite)
Les plus fréquentes:
Moins fréquents:
TNS de Quervain
TNS grand palmaire (FCR)
TNS cubital antérieur(FCU) et cubital post(ECU)
TNS fléchisseurs
Sd intersection
TNS radiaux(Carpe bossu)
TNS extenseurs
Ténosynovite de De Quervain
 Inadéquation volume
tendons(CE- LgAbd)
et poulie de réflexion
du 1er compartiment
dorsal
 Microtrauma +++
Ténosynovite de De Quervain
 Test de Finkelstein
 Dg différentiel:
- névrite de Wartenberg
- Sd de l’intersection
- Styloïdite radiale
Traitement TNS De Quervain
 Immobilisation ++
 Attention nerf radial
++(BSR)
Chirurgie TNS De Quervain
 Zone « susceptible »
 Instabilité potentielle
Tendinite du grand
palmaire(FCR)





Trajet sinueux (30°)
D+ flexion contrariée du poignet
Fréqt après 50 ans(femme)
Dysesthésies BC nerf médian(1/4 des cas)
Rechercher+++ arthrose /chondrocalcinose STT; TM
Tendinite du grand
palmaire(FCR)

Ténolyse
 Résection ostéophytes
 Rupture possible
 Infiltration voie dorsale sous contrôle scopique
Tenosynovite des fléchisseurs des
doigts localisées au canal carpien
Sd canal carpien secondaire à rechercher chez sujet jeune ++
1/ Anomalie tendineuse ou musculaire
2/ Post trauma(cal vicieux fracture radius; luxation lunatum…)
Rechercher fracture/pseudarthrose de uncus de l’os crochu (golf, tennis
++)
Pseudarthrose apophyse
unciforme de l’os crochu
tennis, golf,chute sur main
tendinite fléchisseurs R4R5
Diagnostic = scanner
Résection fragment pseudarthrosé
Tendinite du cubital
antérieur(FCU)






D+ flexion contrariée
D+ inclinaison cubitale et radiale
D+ pronosupination
Parfois kyste entre FCU et ECU
Rechercher+++ arthrose piso- pyramidale
Apophysite (pisiforme)- Signe du rabot
Tendinite du cubital
postérieur(ECU)





Post trauma (lift tennisman +++)
Dilatation tendon et Instabilité++
Possible évolution vers luxation interne(palmaire) du ECU
Atteinte de la gaine ostéofibreuse stabilisante (IRM ++)
Chirurgie +++avant survenue de la luxation
Tendinite des extenseurs
- Long extenseur du pouce

Post trauma (fract radius)
 Rupture fréquente
 Ne pas infiltrer +++
Tendinite des extenseurs
- radiaux(extenseurs du poignet)

D+ extension contrariée poignet
 A l’insertion distale sur M2/M3
 Rechercher CARPE BOSSU +++(Rx de ¾)
fin
Merci à Valérie Moutte
Et au laboratoire Pierre Fabre