PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3

PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète
de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans.
C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant
de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s‘était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a
repris parce qu’elle avait grossi de 8 kgs).
Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans.
Son traitement habituel est le suivant :
METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour
Le bilan biologique qu’elle vous apporte montre :
HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant 7,3%)
Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l)
HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
A l’issu de l’examen clinique :
la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente),
le poids est de 71 kgs pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kgs)




Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des
éléments décrits ci-dessus.
Que recherchez–vous en complément ?
Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de
risque ?
Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?
Facteurs de risque de maladie coronaire, à
prendre en compte chez les sujets
diabétiques.
Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus,
 Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce :

Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le
père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans
chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin

AVC précoce (<45 ans)
 Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans.
 Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 130/80 mmHg) ou traitement
antihypertenseur en cours.
 Dyslipidémie :

LDL  1.60 g/l (4,1 mmol/l)

HDL – cholestérol  0,40 g/l (1,0 mmol/l)
 Hypertriglycéridémie > à 2 g/l
 Présence d’une microalbuminurie > 30 mg/24 h.
 Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h

Facteur protecteur
 HDL-Cholestérol  0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au
score de niveau de risque
Question 1 : RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
Malade à très haut risque cardiovasculaire
car :






Age
Diabète de type 2
HTA
Tabagisme
Antécédent familial (IDM chez mère avant 65 ans)
HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l
Prendre en compte en plus :


le taux de triglycérides supérieur à 2g/l
La surcharge pondérale
Question 2 : Que rechercher en
complément
Il faut rechercher :



Obésité androïde par mesure du périmètre
abdominal (H < 102 ; F < 88)
Insuffisance rénale par mesure de la créatinine
et clairance calculée, et
Recherche de protéinurie à la bandelette,




si positive quantification sur les urines de 24h (IR si
protéinurie > 300mg/24h),
si négative recherche de microalbuminurie (facteur
de risque CV si > 30 mg/ 24h)
L’activité physique pratiquée
La consommation d’alcool
Objectifs idéaux du traitement du diabète de
type 2
La prévention et le traitement de la
microangiopathie et de la macroangiopathie
diabétiques reposent sur :
Des mesures hygiéno-diététiques, l’exercice physique, une perte
de poids et l’arrêt du tabac (Reco de grade C)

La recherche de la normalisation glycémique définie par
une HbA1c inférieure à 6,5% (Reco de grade B).

Une prise en charge précoce et stricte des cofacteurs de
risque :


Pression Artérielle : contrôle tensionnel strict < 130/80
(Reco de grade B)
Question 3 : COMMENT DIMINUER
SES FACTEURS DE RISQUE ?

Recommandations diététiques avec
suivi régulier







diminuer les graisses animales +++
diminuer les sucres rapides (boissons sucrées)
manger 5 fruits et légumes par jour
continuer à manger des féculents
ne pas dépasser 1 verre de vin par jour
diminution du sel
activité physique régulière
Le traitement diététique
4 catégories de mesures
1. Limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses d’origine
animale), au profit des acides gras mono (olive, noix, colza) ou
poly-insaturés (tournesol, maïs) ;
2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés
oméga 3 (poissons) ;
3. Augmentation de la consommation de fibres et de
micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes
et produits céréaliers ;
4. Limitation du cholestérol alimentaire, voire l’utilisation d’aliments
enrichis en stérols végétaux.
A ces recommandations, s’ajoute la nécessité de limiter la
consommation d’alcool, de contrôler le poids et de corriger une
sédentarité excessive.
DIABETE DE TYPE II
Conseil diététique dans le diabète de type 2







LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS
LES LIPIDES.
LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE
CHEZ LE DIABETIQUE.
Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de façon
prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et de
toutes façons lointain :
OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE
Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant des
années a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être réaliste.
Le conseil diététique doit être individualisé.
Le conseil diététique doit être familial.
Le médecin doit éviter attitudes régulièrement inefficaces : le laxisme
débonnaire et l’autoritarisme sectaire.
9
Activité physique : Études
d’intervention (1)

Diabète de type 2


Réduction de l’incidence jusqu’à 46%
Réduction du taux d’HbA1c en moyenne de 0,66%

Réduction du poids : graisse abdominale ++

Réduction de la PA (Grade A) :


PAS  3,9 mmHg (4,9 mmHg si HTA)
PAD  2,6 mmHg (3,7 mmHg si HTA)
Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse et des Sports de Lorraine et de Meurthe et Moselle, Conférence
de consensus - Activités physiques à des fins préventives, 22 novembre 2005, Nancy (Faculté de Médecine)
10
Activité physique : Études
d’intervention (2)

Réduction du nombre d’accidents coronariens


Chez les hommes < 60 ans, dans les 2 sexes après
Pour 1000 hommes ayant une activité physique régulière (après
ajustement sur les autres FDR)



1 à 2 décès coronariens évités par an avant 50 ans
5 à 15 décès coronariens évités par an après 60 ans
Réduction de la mortalité cardiovasculaire



Avant et après 60 ans
Chez les sédentaires qui deviennent actifs ++
 évènements cardiovasculaires de 30 à 50%
Activité requise pour une « unité exercice
physique »
Intensité
Temps
Exercice
En mn
Faible
30
Marche lente, prendre le bus,
Moyenne
20
Marche plus rapide ou descendre
Soutenue
10
Course lente, monter les
escaliers, danser le disco, faire
du volley ou du tennis de table.
Très soutenue
5
faire les courses ou le ménage
l’escalier, bicyclette, danse (lente)
Sauter à la corde, jouer au
basket, nager
DIABETE DE TYPE II
Conseils aux sujets obèses pour augmenter l’activité
physique dans la vie quotidienne








Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids,
Déplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche
rapide par jour,
Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans
les magasins,
Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station,
Utiliser les escaliers à la place de l’ascenseur ou des escaliers
mécaniques,
Éviter de rester assis, pendant des périodes prolongées,
Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler,
Si vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.
Question 3 :COMMENT DIMINUER
SES FACTEURS DE RISQUE ? (2)

Arrêt du tabac (à partir de la 3ème année, risque
coronarien = celui du non fumeur)


Ajouter un insulinosécréteur
Si règles hygiéno-diététiques inefficaces au
bout de 3 mois :

Remplacer B-bloquant par un IEC ou un Sartan
+/- diurétique thiazidique pour diminuer la TA

Ajouter un hypolipémiant (ici statine)

Ajouter Aspirine 75 à 100 mg/J
Prise en charge du patient dyslipidémique
Patients à haut risque cardiovasculaire
pour lesquels le LDL-cholestérol doit être
inférieur à 1 g/l.

1/ Les patients ayant des antécédents :
• De maladie coronaire avérée (angor stable et instable,
revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté),
• De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral
ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II)

2/ Les patients ayant un risque >20% de faire un
événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à
partir d’une équation de risque)
Patients à haut risque cardiovasculaire
pour lesquels le LDL-cholestérol doit être
inférieur à 1 g/l.

3/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans
antécédent vasculaire mais ayant un haut risque
cardiovasculaire défini par :
• Une atteinte rénale*,
Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée
par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min.
• Ou un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et
au moins deux des facteurs de risque suivants :
 âge
 antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
 tabagisme
 HTA permanente traitée ou non
 HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
 microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
EN CAS D’HYPERLIPIDEMIE
Quand une thérapeutique
médicamenteuse est indiquée, il
s’agit le plus souvent d’une statine
sauf dans les 3 circonstances suivantes :



Intolérance aux statines
LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides
élevés et un HDL-cholestérol bas ;
hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).
Question 4 : Objectifs à atteindre





Diabète : HbA1c ≤ 6,5%
TA : < 130/80 en raison du diabète
Tabac =0
Dyslipidémie : LDL ≤ 1,00 g/l car diabète évoluant
depuis 11 ans + au moins 2 autres FR (statine
nécessaire en complément de la diététique)
Poids : objectifs réalistes et individualisés perte de 5
à 15% / poids initial sur les prochains 6 mois et
maintien à long terme dans certains cas : dans
certains éviter l’aggravation de l’obésité est le seul
objectif raisonnable !!
Pour accepter de se traiter et pour
persévérer dans l’application de son
traitement un patient doit




Être persuadé qu’il est bien atteint de la maladie
Penser que cette maladie et ses conséquences
peuvent être graves
Penser que suivre son traitement aura des effets
bénéfiques
Penser que les bienfaits du traitement contre
balancent avantageusement les contraintes
psychologiques, sociales et financières engendrées
par ce traitement.
Ces 4 postulats sont interdépendants
20
Dépistage du diabète
(Accord professionnel)

Homme ou femme > 45 ans et







Origine non caucasienne et/ou migrant
IMC > 28 kg/m²
HTA (traitée ou non)
HDL-c < 0,35 g/l, TG > 2 g/l et/ou dyslipidémie
ATCD familial de diabète de type 2 au premier degré
Diabète gestationnel ou poids de naissance > 4 kg
En cas de résultat négatif : à répéter tous les 3
ans ?
Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. ANAES, juin 2004
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Suivi régulier
Equilibre glycémique : HbA1c / 3 mois
Néphropathie diabétique : créatininémie +
microalbuminurie (ou protéinurie)/ 1 an
Rétinopathie diabétique : fond d’oeil / 1 an
Neuropathie diabétique : microfilament / 1 an
Pied diabétique : examen clinique / 3 mois
Macroangiopathie
1.
2.
3.
4.
5.
6.



Examen clinique
ECG / 1 an
+/- épreuve d’effort
Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – Recommandation pour la pratique clinique. AFSSAPS-HAS, novembre2006