*******************u2**************g***h***i***j***k***l*** **_***`***a

Luxations Traumatiques des
membres
Conduite à tenir en urgence face à un
traumatisme des membres
Pr LAFFOSSE Jean-Michel
[email protected]
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie – CHU Rangueil –Toulouse
Cours Module 13 – Appareil Locomoteur
Mardi 27 Novembre 2012
Luxations traumatiques
Définitions – limites du sujet
• Luxation = perte complète et permanente des
rapports articulaire entre eux
 radiographie pour l’affirmer !
• Traumatiques : dans les suites d’un
traumatisme
 exclusion des luxations « spontanées »
sur un terrain d’hyperlaxité (syndrome
d’hyper-mobilité bénigne) ou récidivantes
Items référence ENC
• N° 201
– Evaluation de la gravité et recherche des
complications précoces.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur
prise en charge
Luxations de la ceinture scapulaire
3 types de lésions :
• Les luxations sterno-claviculaires
•Les luxations acromio-claviculaires
•Les luxations glèno-humérales
Luxation sterno-claviculaire
• Rares, choc moignon épaule ou choc direct
• Deux variétés:
– Antérieure: la plus fréquente: 90%
– Postérieure:
• la plus grave  compression (médiastin)
– VADS
– Troncs artériels
– Troncs veineux
Luxation sterno-claviculaire
• Postérieure:
– Recherche de complications
• Dysphagie, dyspnée, dysphonie (VADS)
• Prise du pouls (artères)
• Œdème et cyanose (veineuse)
– Si doute: TDM
Luxation sterno-claviculaire
• Postérieure:
– Recherche de complications
• Dysphagie, dyspnée, dysphonie (VADS)
• Prise du pouls (artères)
• Œdème et cyanose (veineuse)
– Si doute: TDM
Luxations acromio-claviculaires
Mécanisme: choc sur le moignon de
l’épaule (sport +++). Sujet jeune
Clinique :
- Impotence fonctionnelle du MS
- Douleur en regard de l’articulation AC
- Déformation
- ± touche de piano et tiroir
Coup de hache
Luxation acromio-claviculaire
• Imagerie: Radio standard : clavicule de face ou
articulation acromio claviculaire de face
• +/- clichés dynamiques.
Luxation acromio-claviculaire, CAT
•
•
•
•
Antalgique,
Immobilisation par Dujarrier,
Glace,
TTT spécifique, dépend de
– l’activité (sujet sportif ou travailleur de
force) et
– du stade (déplacement et lésions
ligamentaires associées)
– Depuis le TTT Orthopédique (coude au
corps 3 semaines ) au TTT Chirurgical
(fixation AC + réparation ligament)
• Séquelles uniquement esthétiques à long
terme
Luxations glèno-humérales
Lésions fréquentes surtout chez le sportif jeune.
Mécanisme: abduction rotation externe contrée
(luxation antérieure) ou crise comitiale (luxation
postérieure)
Clinique: douleur, impotence fonctionnelle, vide
sous acromial, attitude vicieuse en abductionrotation ext
Technique des différentes incidences
radiologiques
Complications précoces
• lésions nerveuses associées:
– nerf axillaire ou circonflexe
– Paralysie plexique
• Lésions artérielles ou veineuses
(traumatisme de l’artère sous clavière)
Complications précoces
F trochiter
• Encoche de MALGAIGNE
F glène
• Fracture associée  radio
systématique:
– Fracture du trochiter
– Fracture de la glène (lésion de passage)
– Fracture tête humérale…
F-luxation tête humérale
CAT
1. Confirmation du Dic (radios)
2. Recherche de complication:
– Clinique (N axillaire)
– Radio (F associées)
3. Réduction de la luxation
4. Radio de contrôle (systématique)
5. Puis:
– Immobilisation
– Rééducation ± chirurgie en fonction….
CAT
1. Confirmation du Dic (radios)
2. Recherche de complication:
– Clinique (N axillaire)
– Radio (F associées)
3. Réduction de la luxation
4. Radio de contrôle (systématique)
5. Puis:
– Immobilisation
– Rééducation ± chirurgie en fonction….
CAT
1. Confirmation du Dic (radios)
2. Recherche de complication:
– Clinique (N axillaire)
– Radio (F associées)
3. Réduction de la luxation
4. Radio de contrôle (systématique)
5. Puis:
– Immobilisation
– Rééducation ± chirurgie en fonction….
CAT
1. Confirmation du Dic (radios)
2. Recherche de complication:
– Clinique (N axillaire)
– Radio (F associées)
3. Réduction de la luxation
4. Radio de contrôle (systématique)
5. Puis:
– Immobilisation
– Rééducation ± chirurgie en fonction….
CAT
1. Confirmation du Dic (radios)
2. Recherche de complication:
– Clinique (N axillaire)
– Radio (F associées)
3. Réduction de la luxation
4. Radio de contrôle (systématique)
5. Puis:
– Immobilisation
– Rééducation ± chirurgie en fonction….
Pièges….
• Luxation postérieure: 5% des
luxations GH
• Contexte évocateur: crise
comitiale, électrocution
• Clinique évocatrice: douleur +
impotence + attitude en rotation
interne fixée
• Radios difficiles à diagnostiquer
– Cliché de profil
– TDM
Lux post épaule
Luxation du coude
•
•
•
•
•
Les plus fréquentes après l’épaule
Fractures parcellaires associées
Complications vasculo-nerveuses rares
Limitation résiduelle de l’extension
Compromis entre raideur et instabilité
Mécanisme
• Chute sur la main en hyper-extension ->
déplacement en arrière des 2 os de l’avant-bras par
rapport à l’humérus
Clinique
• Déformation clinique (perte
des repères normaux)
• Recherche d’une lésion
cutanée
• Palpation des pouls +++
• Examen neurologique (cubital,
radial, médian)
Radiographie de face et
de profil +++ du coude
Fractures associées
• Radio pré et post-réduction +++
• Arrachement des insertions
ligamentaires: épitrochlée,
épicondyle, bec coronoïdien
• Fracture articulaire:
– tête radiale (++),
– olécrâne,
– apophyse coronoïde…
Traitement
• Réduction en urgence
– Sous anesthésie
– Manœuvre externe
– Contrôle du pouls après réduction
– Bilan neurologique après lever de l’anesthésie
– Contrôle radiographique
Traitement
• Test de la stabilité
• Stabilité bonne
-> immobilisation antalgique pdt 8j
• Stabilité mauvaise en extension
-> orthèse dynamique limitant l’extension
• Coude instable
-> réparation ligamentaire ± fixateur
externe
Traumatismes du carpe
•Les traumatismes du carpe peuvent
provoquer différentes lésions
•Les plus fréquentes :
• fractures du scaphoïde et
• les lésions du ligament scapho-lunaire
•Plus rarement: luxation du carpe
Les luxations du carpe
• Traumatisme violent,
hyperextension du
poignet ± torsion
- luxation rétrolunaire du
carpe
- luxation antérieure du
semi-lunaire
- luxation trans-scaphorétro-lunaire
Les luxations du carpe
• Clinique :
- Main « enclouée » en flexion
- Douleur +++ traçante sur le nerf médian
- Déformation en dos de fourchette (distal)
- Mobilisation des doigts impossible
- Douleur exquise à la palpation antérieure
Exceptionnellement ouverte
Les luxations du carpe
• Rx Face : piège
– Aspect en toupie du semi-lunaire
– Chevauchement du SL sur le gd os
– Recherche une fracture du
scaphoïde
• Rx Profil +++ : fait le diagnostic
– Degré d’énucléation du SL
Les luxations du carpe
• Rx Face : piège
– Aspect en toupie du semi-lunaire
– Chevauchement du SL sur le gd os
– Recherche une fracture du
scaphoïde
• Rx Profil +++ : fait le diagnostic
– Degré d’énucléation du SL
Les luxations du carpe
1/3 de ces lésions passent inaperçues
urgence
en
Traitement : URGENCES +++
• Orthopédique : Luxation pure. Réduction par
traction. Souvent insuffisant
• Chirurgical : fracture associée, échec du ttt
ortho (Réduction sanglante, brochage,
réinsertions lig., OS fractures)
Luxation des doigts longs
• IPP : luxation dorsale ++
• Mécanisme :
hyperextension
• Déformation
• Rx face :piège, Rx P :
diagnostic évident
• Rechercher arrachement
osseux (plaque palmaire)
• Ttt : Réduction sous AL,
huit de Beasley limitant
l’extension, 15j
Luxation des doigts longs
Luxations des doigts (IPP)
Luxation MCP des doigts
• MCP, dorsale ++, II>V
• Déformation
• Réduction sous AL puis
syndactylie 15j
• Ttt chirurgical si
irréductible (incarcération
tendineuse)
Luxation traumatique de hanche
Luxation traumatique de Hanche
• Cinétique +++  trauma à haute énergie
• Risque :
– Lésion A circonflexe postérieure = nécrose tête fémorale (6
mois – 2 ans)
– Articulaire  arthrose
• Lésions associées fréquentes:
– F cotyle, F tête fémorale, Trauma genou
– Lésions du nerf sciatique (5 %)  noter parésie SPE
(médico-légal +++)
• Type:
– Postérieure = 75 – 90 %
– Antérieure = 10 – 25%
Mécanismes
• Tableau de bord 
– luxation postérieure
– Lésion genou (entorse
(LCP), F rotule …)
• Accident avec
abduction forcée +
rotation externe (2
roues +++) 
– Luxation antérieure
– Lésions associées
Diagnostic
• Clinique :
– Lux postérieure: adduction +
Rotation interne
– Lux antérieure : abduction +
rotation externe
• Imagerie :
– Radio: bassin face (+ ¾ alaire
+ ¾ obturateur)
– TDM : pas nécessaire avant la
réduction
Traitement
• Réduction en urgence +++ (6 h) :
– Décubitus dorsal
– Sous anesthésie générale avec curarisation
– Au mieux au bloc opératoire
• Radio de contrôle post-réductionnelle immédiate
+/- TDM après réduction
• Puis traitement orthopédique (durée variable)
– Mise en traction trans-condylienne : 3 semaines
– Suivie de mise en décharge : 3 semaines
• Chirurgie si Luxation irréductible ou si CE
Intérêts du TDM post-réductionnelle
• Utile +++ (lésion
associée ou fragment
intra-articulaire)
Fragment osseux incarcéré dans l’articulation
Luxation du genou
Mécanismes des lésions ligamentaires
• Accidents à haute énergie ou les
accidents de la voie publique: le
mécanisme est le plus souvent
direct : traumatismes appuyés
et violents  lésions sévères
• Accident sportifs : mécanisme le
plus souvent indirect  lésions
moins sévères, séquences
lésionnelles
Mécanisme direct
• Traumatisme appuyé dans le
plan sagittal ou frontal
lésions de type contusion
directe
• Lésions d'arrachement partie
opposée du genou
• Dans le plan sagittal:
traumatisme antéropostérieur
• Rarement, traumatisme
postéroantérieur
Mécanisme indirect
• Deux types de mécanismes préférentiels lors
des accidents de sport +++
– VALFE
– VARFI
Entorses médiales
Valgus + flexion + rotation externe = VALFE
1.
2.
3.
4.
5.
LLI (bénigne)
LLI + MI (corne postérieure)
« triade antéro-interne » = LLI + MI + LCA
Pentade interne: MI + LLI + LCA + LCP + coques
Luxation externe du genou
Entorses externes
Varus + flexion + rotation interne = VARFI
1.
2.
3.
4.
LCA
Triade antéro-externe: LCA + LLE + PAPE
Pentade externe: LCA + LLE + PAPE + LCP + coques
Luxation interne
Rupture externe
au milieu
Désinsertion inférieure
osseuse
Possibilité de lésion
du SPE
Quel que soit le mécanisme, le stade ultime
de l’entorse est la luxations du genou…
Luxation interne
Luxation externe
Luxation fémoro-tibiale
• Urgence vasculaire: lésions
artère poplité
• Douleur – déformation
• Imagerie
– Radio genou F+P
– Artériographie +++
• Traitement
–
–
–
–
1- réduction
2- stabilisation : fixateur externe
3- artériographie sur table
4- +/- pontage artériel
Lésions vasculaires
(luxation +++)
Lésions du S. P. E.
Au bloc en urgence :
•
•
•
•
AG
Réduction
Testing ligamentaire
Stabilisation fixateur
Bilan vasculaire au bloc
• Pouls
Pouls + ne peut écarter
une lésion artérielle
• +/-Artériographie sur
table
• +/- Pontage artériel
• Surv doppler ensuite
Luxation de la rotule
traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE
Luxation en dehors
Rupture aileron interne
Examen du genou après la luxation
Exemples de luxation à la radio
Gros genou
Hémarthrose
La rotule est rarement luxée
Douleur sur le bord interne
à l’arrivée
Interrogatoire +++
Traitement
• En urgence:
– Étendre le genou en repoussant la rotule en dedans
– Radio de contrôle après réduction (fracture associée)
– Attelle de genou en extension 4 à 6 semaines
• Marche en plein appui possible
• Cs° à 3 semaines en l’absence de fracture associée
• Rééducation +++:
– Renforcement du quadriceps en particulier du vaste médial
– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers
– Récidives possibles +++ mais le tableau de « luxations
récidivantes » ou « d’instabilité chronique de la rotule » se
développe en général en raison de facteurs morphologiques
favorisants qu’il faut analyser  Chirurgie si récidives +++
• Plastie aileron rotulien
• Transposition de la TTA
Luxation de la cheville
Luxation de la cheville
• Luxation pure rare
• Dans le cadre des fractures de la cheville
– En inversion (entorse)
– En éversion +++  fracture bimalléolaire
FRACTURE en EVERSION
Fracture horizontale de
la malléole interne
Fracture de la fibula
FRACTURES en EVERSION
Au maximum: luxation
Risque cutané regard
malléole médiale
CAT
•
•
•
•
•
Anamnèse
ATCD et heure du dernier repas
Bilan radio : cliché face et profil cheville et jambe
Examen de la peau
Prévention des complications cutanées:
– Réduction d’une luxation de la cheville
• Manœuvre de l’arrache-botte sous morphine + médiop®
– Surélévation (lutte contre l’œdème)
– Glace et AINS si pas de CI
– Immobilisation adaptée +++
Réduction d’une luxation
• Urgence +++
• Souffrance cutanée  nécrose secondaire
• Peut compromette le résultat final et provoquer
des complications graves