Médecins généralistes

PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION
PAR LE VIH EN MÉDECINE DE VILLE:
OÙ EN EST-ON ?
EXPÉRIENCE FRANC-COMTOISE
Dr Adeline Foltzer (Corevih Franche-Comté) [email protected]
Dr Jean-François Roch (ARESPA)
Déclaration lien d’Intérêt
Pour cette présentation,
cet intervenant a déclaré
n’avoir aucun lien d’intérêt
Prise en charge en médecine de ville
Consensus formalisé
de la prise en
charge de
l’infection VIH en
médecine générale
et médecine de
ville
2009
Le consensus formalisé répond à la nécessité
de faire évoluer les modalités de prise en
charge de l’infection VIH jusqu’ici très
hospitalière vers une prise en charge impliquant
les médecins de ville; il a pour but de redéfinir
les missions et les modalités d’implication des
médecins extra-hospitaliers dans la prise en
charge des PVVIH
→ Missions de soins primaires
→ Missions avancées
Prise en charge en médecine de ville
Plan VIH/IST
2010-2014
Axe 3
T28 T30
Le plan VIH/IST recommande de « développer la prise
en charge en médecine de ville : il s’agira
d’expérimenter et de développer diverses modalités de
collaboration ville-hôpital à l’échelon régional, avec un
pilotage par les Corevih et les réseaux sur la base du
volontariat et selon un cahier précis (allant de
l’identification des acteurs à celle des bénéficiaires et des
outils d’échange, de communication et d’évaluation de la
qualité) ».
Prise en charge en médecine de ville
•
Rapport
d’experts
Yeni
2010
•
« Plus de 80 % des patients sont stabilisés sur le plan
immunovirologique et une grande partie du temps de la
consultation VIH est consacrée à la prévention et à la prise en
charge des comorbidités (cardiovasculaires, osseuses,
neurologiques, rénales…) chez cette population vieillissante ; cette
prévention relève souvent du champ de compétence de la
médecine générale »
La prise en charge partagée suppose le respect de certaines
conditions :
- formation initiale et continue des médecins de ville
- outil de coordination des soins ; les expériences d’accès partagé
aux dossiers informatisés sont souhaitables .
PRISE EN CHARGE EN MEDECINE DE VILLE
Rapport
d’experts
Morlat
2013
•
•
Le groupe d’experts recommande de « développer un effort
de formation initiale et continue en direction des médecins de
ville pour les aider à remplir les missions de soins de santé
primaires et les missions avancées définies par le consensus
formalisé de 2009. »
Il est recommandé de « favoriser la prise en charge alternée
par le médecin généraliste notamment dans la prise en
charge des comorbidités, des facteurs de risque ; dans ce
cadre, la mise en place d’une tarification de consultation
longue est à créer. »
Coordination de la prise en charge
multidisciplinaire
Gynécologue
Proctologue
Cardiologue
Assistante sociale
Patient
Rhumatologue
Psychologue
Néphrologue
Pharmacien
Diabétologue
Associations
Médecin traitant
=
Coordinateur
parcours de soins
Médecin
hospitalier
Psychiatre
Hépatologue
Neurologue
Genèse du projet



23 mars 2010: Présentation de l’expérience
mulhousienne du ReVIH aux médecins généralistes de
Besançon intéressés par le projet dans le cadre des
rencontres ville-hôpital VIH
► impulsion du projet
Elaboration du projet par le Corevih en collaboration
avec l’ARESPA
Acceptation d’un budget FIQCS en décembre 2010 par
l’ARS de Franche-Comté
Objectifs du projet (1)

Objectif principal :
Promouvoir, développer, mettre en œuvre et évaluer un
« suivi médical conjoint » des patients infectés par le
VIH par un médecin hospitalier et leur médecin traitant
en Franche-Comté, piloté par le Corevih.
Objectifs du projet (2)

Objectifs secondaires :
Concernant la prise en charge du patient :
-Augmenter les dispositifs d’accès aux soins
-Faciliter la coordination des soins et des acteurs
-Permettre un dépistage précoce de l’infection VIH
-Informer et orienter les personnes exposées à un
risque de transmission VIH
Concernant le médecin de ville :
-Mettre à jour les connaissances sur l’infection VIH
-« Améliorer la relation médecin/patient »
Moyens








Dossier médical partagé E-Nadis
Formation des médecins généralistes à l’infection par le VIH (initiale et régulière)
Indemnisation des médecins généralistes :

1 journée de formation initiale à hauteur de 15 C.

3 consultations de suivi et de prévention par an par patient indemnisées à hauteur de 3 C la
consultation (en complément de la consultation classique).

Forfait de 1C par saisie des éléments médicaux sur le logiciel E-Nadis

2 réunions d’évaluation par an indemnisées à hauteur de 8 C par médecin.
Signature d’une charte tripartite patient-médecin de ville-médecin hospitalier
Parcours du patient : « cahier suivi conjoint »
Utilisation par le médecin de ville d’un guide pratique de recommandations actualisées et
d’aide au suivi VIH sur le site internet du Corevih
Questionnaire d’évaluation MH/MG/Patients
EPP « Chemin clinique »
Token
Utilisateur
•
•
Connexion à distance au serveur qui gère
Connexion
sécurisée au CHRU via Internet.
le logiciel Nadis.
•
•
Cette connexion requiert d’autres
identifiants.
Le Token est lié à son utilisateur et délivre
un
unique
chaque
Unemot
foisdelepasse
logiciel
lancé,pour
il faut
une
connexion.
troisième série d’identifiants.
•
https://priv.chu-besancon.fr/
E-Nadis : Avantages et Inconvénients
Avantages :

Accès rapide aux données des patients.

Disponible depuis « n’importe où ».

Système très sécurisé.
Inconvénients :

Nécessité d’avoir son Token avec soi.

Démarche de connexion fastidieuse en consultation (environ 10 minutes).


Utilisateurs dépendants du service informatique du CHRU (reconnaissance de l’imprimante, mises à jour
hasardeuses,…)
Système très (trop) sécurisé.
Les avantages procurés par la mise en ligne des dossiers sont souvent éclipsés par les difficultés d’accès
inhérentes au système informatique du CHRU.
Eligibilité au programme




Patient asymptomatique ne nécessitant pas de traitement
antirétroviral et sans signe clinique lié au VIH ou
Patient stabilisé sous traitement ARV (traitement efficace depuis
+ de 6 mois et CD4 > 200/mm3)
Patient ayant signé la charte du suivi conjoint et le
consentement Nadis
Médecin de ville adhérant au programme de suivi conjoint et
ayant participé à la formation initiale
Rôles (1)
Rôles du médecin généraliste de ville :
-Participe aux formations proposées
-Voit le patient en consultation au moins 2 fois/an
-Prescrit la biologie nécessaire au suivi
-Renouvelle les prescriptions des ARV sans modification
-Assure la prévention et la PEC des complications et des comorbidités
-Alerte le médecin référent en cas d’EI ou en cas d’interactions
médicamenteuses
-Propose le dépistage du VIH et des IST
-Sait informer et orienter en cas d’accident d’exposition à un risque viral
Rôles (2)
Rôles du médecin hospitalier:
-Voit le patient en consultation 1 fois par an
-Participe à la formation des médecins généralistes et à
l’évaluation du projet
-Se rend disponible pour le médecin traitant et le patient en
cas de besoin
Déroulement
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

Le médecin hospitalier propose le suivi conjoint et signe la charte
avec le patient (alerte Nadis).
Le médecin de ville signe la charte.
Le médecin de ville voit le patient en consultation trimestrielle,
prescrit la biologie (utilisation d’ordonnances pré-imprimées ; une
copie des résultats est adressée au médecin hospitalier).
Le médecin de ville rédige le compte-rendu des consultations dans le
dossier E-Nadis et prescrit les ARV à l’aide du logiciel.
Le patient est vu par le médecin hospitalier une fois par an.
Chacun des signataires de la charte est libre de quitter le
programme à tout moment.
Où en est-on au 24/10/2013 ?
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Décembre 2010: 1ère formation sur l’infection VIH de 10 MG volontaires pour
expérimenter ce programme
Février à mai 2011: installation du logiciel E-Nadis dans les cabinets
31 mars 2011: 1ère inclusion au CHRU
7 juin 2011: 1ère consultation en ville
20 octobre 2011: Soirée d’évaluation intermédiaire avec formation des MG aux TROD
(2 TROD/MG)
2 novembre 2011: Présentation du programme à la journée des Corevih SFLS
6 décembre 2011: 2ème journée de formation sur l’infection VIH pour 9 MG
20 novembre 2012: Soirée d’évaluation et formation sur le risque cardio-vasculaire
chez les PVVIH (cardiologue référent local)
Décembre 2012: Présentation du programme à la réunion « Débats et Controverses » à
Nice
21 mai 2013: Soirée d’évaluation et formation sur les comorbidités associées au VIH
Arrêt des inclusions des patients en juillet 2013 (arrêt du financement)
Où en est-on au 24/10/2013 ?
Screening (NADIS)
n = 48
6 patients jugés « trop fragiles »
par leur MH
SC proposé
n = 42
9 patients ont refusé le SC
Protocole
SC signé
n = 33
4 n’ont pas débuté le SC
1 PDV, 2 échecs viro, 1 enceinte
SC débuté
n = 29
4 arrêts de SC
Dont 1 PDV , 1 patient décédé
SC poursuivi
n = 25
Les points positifs
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Réduire la stigmatisation, «dédramatiser» la maladie.
«Décomplexer» les MG par rapport au suivi des PVVIH et au
dépistage du VIH dans la population générale.
Améliorer la relation MG/Patients VIH.
Améliorer la prise en charge et la prévention des comorbidités.
Permettre des consultations plus souples pour les patients (jours,
horaires etc…).
Créer des liens avec les MG et partenaires à l’origine d’autres
projets (Mise en place des ACT).
Les freins (à l’inclusion)

Réticence de certains spécialistes hospitaliers




Sentiment «d’abandonner son patient» , «de forcer la main»
«Réticence narcissique»
Proposition plus aisée pour les patients nouvellement diagnostiqués et/ou
"autonomes" vis-à-vis de la maladie
Refus des patients (21 %)

Peur de rupture de confidentialité (surtout dans les labos de ville)
Peur du manque de compétence du MG
Peur d’une moindre disponibilité du MG
Peur du changement (deuil d’un mode de prise en charge)

Freins circonstanciels (MH absent, MG cessation d’activité)



Les freins (au décours du suivi)


Problèmes informatiques ++++
Problèmes récurrents de connexion au dossier E-Nadis par
désactivation des comptes utilisateurs (!!), changement inopiné
des codes d’accès (!!), pas d’installation possible sur macintosh,
dernière version des antivirus non prise en compte, imprimantes
non reconnues par le service informatique et parfois cause
inconnue….
Saisie des observations médicales dans le dossier
E-Nadis par les MG pas toujours à jour.
Evaluation



Médecins hospitaliers : optimiser la transmission des résultats
biologiques et la saisie Nadis, satisfaits dans l’ensemble.
Médecins généralistes : satisfaits de la formation, communication et
échanges faciles; 1 médecin ne se sent pas à l’aise dans le suivi.
Problèmes informatiques+++. Souhaitent une formation plus poussée
sur les traitements ARV et être informés en même temps que les
patients des actualités VIH. Plus à l’aise dans la proposition de
dépistage du VIH.
Patients :
- Satisfaits pour la souplesse des horaires, proximité du suivi.
- Estiment que certains aspects sont + pris en compte par le MG et qu’il y a
plus de coordination entre les deux, parlent plus librement avec le MG.
- 1 patient non satisfait (MH + à l’écoute, résultats biologiques difficiles à
interpréter, manque de confidentialité dans les laboratoires).
Conclusion
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Poursuite du programme ….
« Toute expérimentation a une fin !»
Peut-il être pérenne sans valorisation de la
consultation ?
Renouvellement du dossier FIR 2013 ?
Remerciements
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Pr Bruno Hoen (Besançon/Pointe à Pitre)
Réseau REVIH de Mulhouse
Réseau de Santé Arespa
TEC, data-manager…