l`urgence medico-psychologique
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L’URGENCE MEDICOPSYCHOLOGIQUE Introduction 1. Les catastrophes Transparent 4 2. Les types de réactions Transparent 26 3. La psychosociologie Transparent 33 4. Les troubles post traumatiques Transparent 46 Les interventions 1. La psychiatrie de catastrophe Transparent 59 2. L’intervention précoce Transparent 69 3. La CUMP Transparent 78 La communication 1. Le debriefing Transparent 110 2. L’intervention immédiate Transparent 126 L’URGENCE MEDICOPSYCHOLOGIQUE Introduction PLAN 1. 2. 3. 4. Les catastrophes Les types de réactions La psychosociologie Les troubles post-traumatiques LES CATASTOPHES définitions - données 1.1 définition 1.2 classification 1.3 conséquences psychologiques CATASTROPHES : DEFINITION Événement destructeur : • dont la survenue est généralement brutale et imprévue • l’origine est inhabituelle CATASTROPHE : DEFINITION Événement destructeur : • Les conséquences, d’ordre matériel, humain ou mixte entraînent à la fois une disproportion, entre les besoins et les moyens de secours et de soins, et un dommage grave pour les collectivités humaines CATASTROPHES - CRITERES • • • • Événement Victimes Destructions matérielles Perturbations sociales CATASTROPHES - CLASSIFICATION • Selon l’ampleur • Selon le mode d’installation • Selon les facteurs déclenchants CATASTROPHES - CLASSIFICATIONS Selon l’ampleur Quelques dizaines ou centaines de victimes 300 000 morts (cyclone tropical du Bangladesh, Nov. 1970) accidents (ou incidents) catastrophiques à effets limités CATASTROPHES - CLASSIFICATION Selon le mode d’installation • Inopiné, soudain • Limité dans le temps ou progressif • Prévu, attendu, évolution prolongée CLASSIFICATION MULTIPARAMETRIQUE DES DESASTRES (Quarantelli) Survenue Importance des dommages Nombre de victimes Degré d’urbanisation et d’industrilalisati on Étendue de la zone d’impact Urgences des mesures Imprévu et Soudain Importants > 1000 Urbanisé et industrialisé Plusieurs communes 1ère Prévu et Soudain Moyens Entre 100 et 1000 Urbanisé ou industrialisé Une seule commune 2ème Prévu et Progressif faibles < 100 Ni urbanisé Ni industrialisé Un quartier ou moins 3ème CATASTROPHES - CLASSIFICATION Selon les facteurs déclenchants A. B. C. D. E. F. Catastrophes naturelles Catastrophes technologiques Catastrophes de guerre Catastrophes de société Catastrophes socio-économiques Catastrophes mixtes A. CATASTROPHES NATURELLES Événements liés à une libération inhabituelle et excessive d’énergie par les éléments. CATASTROPHES NATURELLES GEOLOGIQUES : • Séismes • Éruptions volcaniques • Glissement de terrain CATASTROPHES NATURELLES CLIMATIQUES : • • • • • • Tempête, ouragan, typhon, raz de marée Pluies diluviennes, inondations Avalanche, fonte de glaciers Vague de froid Vague de chaleur Sécheresse avec famine et incendie CATASTROPHES NATURELLES BACTERIOLOGIQUES : Épidémies ANIMALES : • Invasion de sauterelles • Invasion de termites • Invasion de rats B. CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES Accidents liés au machinisme, à l’industrialisation et à l’urbanisation, provoquant des incendies, des explosions, des dégagements de produits toxiques (voire radioactifs ou bactériens), des inondations … CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES • • • • • • • • • • • • • • Incendie d’habitation ou de forêt Écroulement d’habitation ou d’édifice Inondation par rupture de barrage ou de canalisation Coups de grisou, éboulement dans une mine Explosion de dépôt de carburant ou de conduite de gaz Accident technique dans une usine Accident technique sur une plate-forme en mer Accident dans une usine chimique Accident dans une usine nucléaire Accident de circulation ferroviaire Accident de circulation routière Accident de circulation maritime Accident de circulation aérienne Accident de transport de matière dangereuses C. CATASTROPHES DE GUERRE • Pilonnage d’artillerie, bombardement aérien (bombes classiques), torpillage de navires • Invasion d’un pays • Bombardement par arme nucléaire • Attaque par arme chimique • Attaque par arme bactériologique • Action de terrorisme de guerre D. CATASTROPHES DE SOCIETE • Émeutes destructrices • Paniques ou « batailles rangées » dans un stade ou un lieu public • Terrorisme civil • Prise d’otage E. CATASTROPHES SOCIOECONOMIQUES Famines ou épidémies Sortent du cadre inopiné ou aigu. F. CATASTROPHES MIXTES Résultent de l’interaction et/ou de la potentialisation de différentes situations comme un séisme ou un attentat survenant dans un site industriel par exemple. CATASTROPHES - CONSEQUENCES Somatiques : polyagressions Agressions psychologiques : • Victimes • Impliqués • Témoins • Familles • Personnel de secours et de soins CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES Chez les victimes et impliqués : • 12 à 25 % réagissent correctement • 75 % pétrifiés, inhibés, hébétés • 10 à 15 % comportements anormaux ou états confusionnels aigus CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES Chez les secouristes et soignants : • 40 % des secouristes non professionnels : graves perturbations émotionnelles sur le terrain (prise de risque et comportements professionnels anormaux, refus de coopération, etc ) • 10 % de l’ensemble des acteurs : PTSD, notamment chez ceux confrontés à des morts. 2. TYPES DE REACTIONS • • • • • Réactions de stress adaptatif réactions de stress dépassé Réactions de type « névrotique » Réactions de types « psychotique » Trouble de stress aigu • Réaction de stress adaptatif Comportements adaptés à la situation d’évacuation, de sauvetage, d’entraînements, d’organisation des premiers secours • Réactions de stress dépassé Réactions de stress exagérées, se manifestant par une décharge émotionnelle intense accompagnée de signes neurovégétatifs. • Réactions de type « névrotique » - Manifestations anxieuses - Manifestations phobiques - Manifestations hystériques • Réactions de type « psychotique » - États confusionnels - États délirants aigus - Troubles de l’humeur d’allure manique ou dépressive • TROUBLES DE STRESS AIGU Dans les suites immédiates d’un événement traumatique, certains individus vont manifester des symptômes dont certains constituent ce que les auteurs nord-américains du DSM-IV ont appelé « stress aigu » (acute stress disorder). Il s’agit d’un ensemble de manifestations rappelant celles du stress post-traumatique, mais de durée inférieure à un mois. TROUBLE DE STRESS AIGU • Réponse de peur intense, impuissance ou horreur • Symptômes de reviviscence accompagnés de sentiments de détresse • Symptômes d’évitement • Symptômes dissociatifs et de repli sur soi • Symptômes d’anxiété ou augmentation de l’état d’éveil 3. PSYCHOSOCIOLOGIE Fin XIXe : Lebon « l’âme collective de la foule » Le comportement collectif est différent de la somme des comportements individuels Réaction collective : unité mentale de groupe Initiative individuelle complémentaire des attentes du groupe COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Comportement manifesté par l’ensemble ou une partie des individus d’une population ou d’un groupe, en réaction à un événement catastrophique (ou à sa menace) Déterminés par des facteurs émotionnels qu relèvent plus de la mentalité collective que du psychisme individuel COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Intéressent : – Victimes – Sauveteurs – Pouvoirs publics – Mass média – Population avoisinante COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Soit relationnels, émotionnels contrôlés et adaptés, aboutissant à des conduites de sauvegarde et d’entraide. Soit pathologiques et inadaptés, dangereux, augmentant le nombre des victimes et la désorganisation sociale. COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE 5 phases : 0. État préalable 1. État d’alerte 2. État de choc 3. État de réaction 4. État de résolution 5. État de post-catastrophe COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE durée psychologie Ordre social Comportements État Variable Information Renforcé si préalable selon la - Inquiétude exercices conjoncture - Insouciance (semaine ou mois) Préparation -Rumeurs -Décourage ment -Insouciance (L. Crocq) COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE État d’alerte Durée Psychologie Ordre social Comportements Brève (1 heure ou plus) Vigilance -Crainte -Tension anxieuse Préparation à l’action -agitation anxieuse -Refus de l’alerte -paniques Très renforcée cohésion (L. Crocq) COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Durée État de choc Très brève, quelques minutes psychologie Ordre social Compor-tements Choc émotionnel, surprise, stress -Désorientation -Illusion de centralité -Impression de vulnérabilité Persistant Groupes dissociés, inactifs, détruits Attention focalisée, préparation à l’action -Sidération -Recherche de secours extérieurs -Période de sensibilité initiale (L. Crocq) État de réaction Durée psychologie Moyenne (1 ou plusieurs heures) Prise de conscience, désir de fuite - Régression - Grégarisme -Suggestibilité - Imitation Ordre social - Détruit - Inactif Comportements Respect des ordres et des consignes Comportemen ts spontanés adaptés (entraide, leadership) -Inhibition, stupeur -Fuite centrifuge -Agitation -Paniques -Exodes (L. Crocq) COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE État de résolution Durée psychologie Moyenne (quelques heures) Retour à la lucidité Autocritique Culpabilité Ordre social Comportements Reconstituti Entraide on des participation groupes Réorganisati on sociale - séquelles émotives immédiates (L. Crocq) COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE État de postcatastrophe Durée Psychologie Ordre social Compor-tements Longue (plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs années) Désir de vivre Retour à l’ordre social normal Deuil reconstruction - séquelles émotives à long terme - souvenir - régression Manque d’autorité -Violence, vandalisme -Boucs émissaires -Crainte de retour -Dépendance -revendication (L. Crocq) PANIQUE COLLECTIVE Peur extrême, une épouvante, ressentie simultanément par tous les individus d’un groupe, d’une communauté ou d’une foule, face à une menace réelle ou imaginaire, inspirée par une mentalité collective régressive, archaïque et grégaire. Se traduit par un comportement collectif inadapté de fuite éperdue, avec destruction sauvage et impitoyable de tout ce qui fait obstacle à cette fuite. PANIQUE COLLECTIVE 4 phases : – Préparation surfusion du groupe, inquiétudes, rumeurs – Déclenchement survenue d’un signal – Réaction déferiement de la violence – Résolution retour au calme état collectif d’inhibition et de prostation 4. LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES T Contemporains péritraumatiques contigus aigus contigus chroniques différés aigus Victimisation à distance, Pathologie transgérationnelle différés chronique 3«S» Stupéfait au plan cognitif Stuporeux au plan émotionnel Sidéré au plan volitionnel et moteur (L. Crocq, 1998) TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES CONTEMPORAINS AU TRAUMATISME 3 « S » : stupéfait, stuporeux, sidéré troubles dissociatifs : dépersonnalisation TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES PERI-TRAUMATIQUES (1) État de stress aigu (ASD) Anxiété : soucis, pensées obsédantes, sursauts, difficultés de concentration Troubles du sommeil Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion, trouble douloureux Humeur dépressive TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES PERITRAUMATIQUES (2) Psychose réactionnelle brève États confusionnels, delirium, delirium silencieux État hypomaniaque Disruptive behavior : querelleur, suspicion, irritabilité, agressivité Facteurs psychiques retentissant sur les blessures physiques, mauvaise collaboration aux soins (incapacité à supporter la contrainte …) Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées (staff problems) TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (1) État de stress post-traumatique immédiat (PTSD), aigu ou chronique Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion. Troubles douloureux Troubles de l’humeur : épisode dépressif majeur. Dysthymie, trouble dépressif bref récurrent Alcoolisme, toxicomanie Trouble anxieux généralisé TOC Phobie simple Troubles panique (syndrome d’hyperventilation, cardiac neurosis) TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUE TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (2) Troubles de l’adaptation Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe (F62.0 CIM 10) Schizophrénie post-traumatique (??) Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées Violences familiales Augmentation de la morbidité somatique Augmentation de la mortalité TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DIFFERES État de stress post-traumatique différé aigu ou chronique (PTSD) Épisode dépressif majeur (?) Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie (?) Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion, trouble douloureux (?) TOC (?) TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES REMARQUES (1) La liste n’est pas exhaustive … Sans définition « serrée » du stress traumatique, la question devient insoluble, par extension tout trouble mental devient post-traumatique (risque raisonnement circulaire) Avec une définition « serrée », les seuls éléments spécifiques : expérience de reviviscence, le numbing, l’état d’alerte. TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES Les réponses post-traumatiques ne sont pas exclusivement négatives ou pathologiques, elles peuvent être aussi la traduction de réaménagements plus ou moins marqués de la personnalité du sujet pouvant être perçus de manière positive par lui-même ou les proches. L’URGENCE MEDICOPSYCHOLOGIQUE Les interventions Plan 1. La psychiatrie de catastrophe 2. L’intervention précoce 3. La cellule d’urgence médicopsychologique 1. PSYCHIATRIE DE CATASTROPHE (DISASTER PSYCHIATRIE) Psychiatrie de catastrophe : actions Soins immédiats Aide, soulagement Information Organisation des secours Prévention des troubles psychologiques immédiats ou différés Enseignement recherche Effets pathogènes des traumatismes et désastres : prévention Prévention primaire Préparation avant l’événement « inoculation » Prévention secondaire Identification précoce des troubles Traitement précoce afin de limiter les troubles Réhabilitation afin de prévenir une dégradation socio-professionnelle Prévention tertiaire Psychiatrie de catastrophe : personnes concernées Victimes et impliquées Proches, attendants Sauveteurs Sauveteurs psy Décideurs public Psychiatrie de catastrophe : temps d’intervention Au moment des secours Dans les suites immédiates À distance Psychiatrie de catastrophe : actions Au moment des secours (1) • • • • Soulagement, aide des victimes et impliqués Information des victimes et impliqués Recensement des victimes et impliqués Soins des troubles psychiatriques immédiats, tri, orientation • Recensement des possibilités d’accueil psy (lits ou professionnels) Psychiatrie de catastrophe : actions Au moment des secours (2) • • • • • • Soulagement, aide des proches et attendants Information des proches et attendants Soutien psychologique des équipes d’intervention Conseils à l’équipe d’organisation des secours Prévention des phénomènes collectifs indésirables Participation au règlement des phénomènes collectifs indésirables • Information du public Psychiatrie de catastrophes : actions Dans les suites immédiates • • • • • • • • • Soulagement, aide des victimes et des impliqués Informations des victimes et des impliqués Séances de débriefing Consultations médico-psychologiques S’assurer du suivi des victimes et des impliqués Information des proches Debriefing des équipes d’intervention Debriefing de la cellule médico-psychologique Information du public Psychiatrie de catastrophe : actions À distance • Bilan de l’intervention • Équipe d’intervention psy • Équipe d’intervention psy, autres intervenants • Élaboration de plans de recherche • Information des victimes et du public • Accueil et orientation des victimes porteurs de séquelles psy Psychiatrie de catastrophe En permanence Recherche Enseignement Élaboration de stratégie d’intervention Entraînement des équipes Information du public Entraînement du public « lobbying » : • État, assurances : reconnaissance et réparation • État : reconnaissance de l’UMP et de son traitement 2. L’intervention précoce Les doctrines de l’intervention précoce Salmon, 1919 Marshall ST.A, seconde guerre mondiale : premiers debriefings Années 70 et surtout 80 : nombreuses études Pennebaker et Susman, 1988 : Un échec dans la révélation de l’expérience traumatique peut avoir des conséquences graves sur la santé. Les doctrines de l’intervention précoce Lottus EF. 1979 : Eyewitness testimony Les souvenirs peuvent être modifiés, pour des années, en confrontant le sujet à de nouvelles informations dans les suites immédiates de l’événement. Ces souvenirs constitueront la mémoire « réelle » de l’événement. Psychological first aid • • • • • • • • Mesures de bases : consoler, réconforter Protéger la personnes d’autres menaces, danger ou faits de détresse Fournir des soins physiques immédiats Fournir un abris Fournir conseils et soutiens pour des tâches concrètes spécifiques Renforcer le monde concret Faciliter les retrouvailles avec les personnes aimées Faciliter les récits de l’histoire traumatique et la ventilation des émotions • Mettre la personne en relation avec les organismes d’aide et de soutien • Faciliter l’instauration de sensation de maîtrise • Repérer les besoins pour des conseils et interventions futures D’après Raphaël (1986) Interventions précoces : Objectifs Traitement des premiers stades des troubles diminution de la détresse immédiate Stratégie de prévention secondaire pas de certitude d’effets protecteurs à long terme Stratégie de prévention tertiaire éviter les « seconds traumatismes » Interventions différées : Objectifs Stratégie de prévention tertiaire éviter les « seconds traumatismes » Cibles psychologiques 1. 2. 3. 4. Dyscontrôle émotionnel : terreur, panique, tristesse, culpabilité, impression d’avoir mal saisi les événements, détachement, stupeur Altération cognitive : conséquence de l’état d’alerte (rétrécissement du champ de la conscience, incapacité à se concentrer ou à diriger son attention …) Ébranlement des schémas contrôle, sécurité, invulnérabilité, monde juste … Perte de la capacité à apprécier les attitudes chaleureuses d’autrui Shalev A.Y 1994 Cibles psychologiques 5. 6. Effet de « membrane traumatique » état de dissonance perceptuelle et cognitive résultant de l’incapacité du sujet à se désengager de l’expérience de catastrophe et à rétablir une continuité de signification et d’expérience avec la vie « normale » Conditionnement traumatique phénomènes de répétition : réponses conditionnelles aux stimuli, images mentales persistantes et intrusives Shalev A.Y 1994 Cibles psychologiques 7. Douleur excessive : incapacité à engager des processus de deuil réparateur 8. Effets traumatiques du groupe : phénomènes de bouc-émissaire, projections, attitudes nihilistes, attitudes antisociales 9. Informations erronées : à propos de l’événement, ses conséquences et des réactions normales en de telles situations Shalev A.Y. 1994 3. La cellule d’urgence médicopsychologique Création (1) Au lendemain de l’attentat du RER SaintMichel (25 juillet 1995), sur instruction du Président de la République. Création de la « cellule d’urgence médico-psychologique » pour les victimes d’attentas, de catastrophes et d’accidents collectifs Création (2) Cellule rapidement constituée / mission en 5 points : • Définir une doctrine (soutien psychologique et suivi des blessés psychiques) • Mise en place d’un dispositif étagé (sur le terrain, dans les formations d’évacuation, dans les consultations spécialisées) • Assurer la formation du personnel • Prévoir une extension du dispositif au territoire national et à l’étranger • Établir des contacts avec les autorités, les universités, le réseau associatif Mise en place et interventions Deux équipes d’astreinte (psychiatre, psychologue, infirmier) : une équipe de première ligne, une équipe de renfort. Intervention dès le 17 août 1995 Puis lors des attentats des 3 septembre, 6 octobre, 17 octobre 1995 et 3 décembre 1996 ainsi que sur d’autres accidents collectifs, prises d’otages, attendants en aéroport, rapatriés (Congo,1997) Circulaire du 28 mai 1997 : Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe Dispositif gradué Prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents collectifs impliquant un grand nombre de blessés ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent. Un réseau de volontaires Circulaire du 28 mai 1997 Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophes Blessures psychiques – Individuelles ou collectives – Immédiates ou différées – Aiguës ou chroniques Nécessité de soins d’urgence au même titre que les blessés physiques Extension aux sauveteurs Le réseau national • Un comité national de l’urgence médicopsychologique (arrêté du 29 mai 1997) – CNUMP • 7 cellules permanentes interrégionales d’urgence médico-psychologique • Dans les autres départements (93 départements métropolitains et 4 DOM) : un psychiatre référent départemental de l’urgence médico-psychologique Le réseau national Dans chaque département : Une liste de volontaires • Psychiatres • Psychologues • Infirmiers ayant une expérience professionnelle en psychiatrie Prioritairement choisis dans le cadre du service public hospitalier Le CNUMP 11 membres 3 représentants des ministères, 2 psychiatres chefs de cellule interrégionale, 2 psychiatres référents départementaux, 2 médecins chefs de SAMU, un psychologue, un infirmier. Missions • Définir les objectifs de l’UMP • Préciser les méthodes d’intervention • Mettre en place une équipe pédagogique de formation et de recherche • Veiller à la cohérence de l’ensemble du dispositif • Évaluer les actions conduites Les CUMP : structure Cellules permanentes Moyens humains : un psychiatre, psychologue, une secrétaire à mi-temps Locaux : un bureau au SAMU un Les CUMP : missions • Organisation de formations spécifiques à l’interrégion et destinées aux différents intervenants • Soutien scientifique et technique des psychiatres référents • Centralisation des listes de volontaires • Soutien opérationnel de psychiatres référents départementaux • Envoi en renfort d’équipes régionales ou interrégionales Les psychiatres coordonnateurs des CUMP et les psychiatres référents départementaux Mission triple : – Constituer et actualiser une liste départementale (psychiatres, psychologues, infirmiers) – Définir un schéma type d’intervention d’urgence médico-psychologique, dans le cadre du SAMU – Organiser les formations spécifiques des intervenants PARADOXE L’urgence médico-psychologique est reconnue et doit être prise en considération lors des catastrophes ou accidents collectifs. Mais qu’en est-il lors des accidents, incidents non collectifs ? [qui en nombre représentent un problème étendu, bien que moins médiatisé] Actions du SAMU-PSY Suites immédiates Soins d’urgence Déchocage immédiat (defusing) Tri, dépistage Débriefing victimes, impliqués Suivi du suivi des hospitalisés Debriefing SAMU, sauveteurs Débriefing SAMU-Psy Dans les jours qui suivent Consultation de psychotraumatologie Immédiat (d’après L. Crocq, 1998) Déclenchement SAMU Plan rouge ou non service de psychiatrie Hôpital XXX Liste des volontaires Un psychiatre (le psychiatre référent ou un autre) Constituer une équipe (1) Psychiatre Evaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU = locaux Sce Psy XXX • S’équiper • S’informer • Briefing technique / réévaluation Constituer une équipe (2) Psychiatre Evaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU S’informe, réévalue SAMU = locaux Sce psy XXX S’équiper S’informer Briefing technique / réévaluation Constituer une équipe (3) Psychiatre Evaluation immédiate Mobilisation d’une équipe plus proche (Est Var ou Nord Var) petit matériel (médicaments, badges) SAMU S’informe, réévalue Acheminement du matériel SUR SITE - s’équiper - s’informer - briefing technique / Réévaluation Constituer une équipe (4) Psychiatre Evaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU = locaux Sce Psy XXX - s’équiper - S’informer - Briefing technique / réévaluation Appel CUMP Marseille pour mise en alerte pour renforts Acheminement Equipe suffsante Briefée Equipée Mise en alerte des services d’accueil (plan blanc) Mise en alerte d’une équipe de renfort SITE Appel CUMP Marseille pour mise en alerte pour renforts La doctrine : la chaîne médicale Poste d’Urgence Médico-Psychologique PUMP • • • • À proximité du PMA Présence d’un téléphone (filaire) Un « secrétaire » Des soignants PUMP Le « secrétaire » : liste des victimes remplit les fiches de triage SAMU note leur devenir reçoit les informations comptabilise les possibilités d’accueil PUMP Le ou les soignants : soutien, soins information diagnostic et tri orientation Toute personne passant par le PUMP Est répertoriée sur une liste Reçoit (si besoin) une fiche de triage Est évaluée (l’évaluation psychologique reportée sur la fiche de triage et sur la liste) Bénéficie d’une prise en charge adaptée : écoute, ventilation émotionnelle, médicaments … Reçoit la note d’information destinée aux victimes Dans l’immédiat : les postes à pourvoir • Organisateur 1 • PUMP secrétaire 1 soignants 1 pour 20 (?) • Soutien attendants 1 à X • Soutien proches des victimes, attendants (salle d’accueil des famille, morgue) 1 à X • Soutien téléphonique 1 • Soins psy aux urgences l’inf psy habituel +/- renfort 1 à X psychiatre de garde 1 (intégré d’office dans le blanc) • Soutien sauveteurs 1 (orientés par chef d’équipe +/- après defusing) Post-immédiat • S’assurer de la prise en charge psy des victimes • S’assurer du devenir à partir de la liste du PUMP • S’assurer de la prise en charge psy des blessé (passés au PMA, non recensés au PUMP) • Debriefing victimes • Debriefing sauveteurs • Debriefing CUMP 83 • Rédaction d’un compte-rendu de l’intervention Debriefing - Histoire Buts : • Obtenir une histoire orale du combat • « dissipation of the fog of combat » Effets : • « psychological purge » • Augmentation de l’estime de soi • Soulagement • « a morale building experience » • Ventilation émotionnelle Debriefing • Operational debriefing : armée israëlienne, FBI, services de lutte contre les incendies, unités de recherche, business (team mettings, problem-solving meetings …) • Didactic debriefing (Dunning, 1998) • Psychological debriefing – – – – – Psychological debriefing (Raphaël, 1977-1986) Crisis intervention (Cohen et Ahern, 1980) CISD : critical incident stress debriefing (Mitchell, 1983) Debriefing selon Berglann et Queen (1988) National Organization of Victims Assistance debriefing (Young, 1988) – « Multiple Stressor Debriefong » (Amstrong, O’Callanghan ert Marmar, 1991 – San Francisco Bay Area earthquake) Debriefing - cibles J. Mitchell 1981, 1982, 1983 Charge émotionnelle Détection des individus symptomatiques C. Griffin 1987 Cohésion du groupe L. Bergman et T. Queen 1986 Apprentissage d’habilités de coping B. Raphaël, 1986 Désengagement après sauvetage Intégration de l’expérience de catastrophe Debriefing - cibles • Réactions des individus exposés • Élaboration post-événementale et attribution • Symptômes résiduels Debriefing - objectifs Pour le groupe : • Améliorer la communication • Augmenter la cohésion • Préparation à de nouvelles expositions • Symbolisation, attribution de signification à l’événement traumatique (Shalev AY, 1994) Debriefing - objectifs Pour les individus : • Diminuer l’envahissement émotionnel • Limiter la désorganisation cognitive • Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle • Faciliter la révélation des émotions et le retour du plaisir • Se désengager de son intervention • Apprentissage d’habilité de coping • Initier un processus de deuil • Admettre comme normaux les sentiments et émotions • Correction des connaissances erronées (Shalev AY, 1994) Debriefing - techniques • • • • • Ventilation émotionnelle Répétition cognitive Soutien Mobilisation des ressources Conseil actif et éducation Debriefing - techniques • • • • • • • • • • Post-immédiat Sur site Mêmes structures organisationnelles Individus exposés au même trauma Bases factuelles +/- grand degré de revue cognitive de l’événement Échanges verbaux et émotionnels Partage de différents niveaux d’information Réévaluation des considérations initiales Acquisition d’informations nouvelles Debriefing – mode d’action • Ventilation émotionnelle • Abréaction • Retraitement de l’information sous forme verbale (iconique verbale : Greenberg et Van Der Kelk, 1987) • Identification au groupe • Diminution d’un intolérable sentiment d’isolement • Destigmatisation • Restructuration cognitive • Apprentissage des copings • Information – éducation • Soutien social CISD Critical Incident Stress Debriefing (J. Mitchell, 1981, 1982, 1983) Déroulement • Introduction : confidentialité, procédure, bénéfices attendus • Phase 1 : exposition des faits • Phase 2 : les pensées initiales (phase cognitive) • Phase 3 : les réactions (phase émotionnelle) • Phase 4 : revue des symptômes • Phase 5 : éducation • Conclusion - récapitulation CISD Phase 1 : exposition des faits Chaque membre du groupe doit : • Décrire son rôle durant l’événement • Exposer les faits survenus, selon son propre point de vue (Mitchell, 1983) CISD : Phase 2 les pensées initiales Chaque membre du groupe doit : – Exposer les premières pensées survenues pendant l’événement, l’amenant à préciser sa vision personnelle des faits. (Mitchell, 1983) CISD : phase 3 les réactions Exploration des moments les plus difficiles de l’expérience : • Les participants sont encouragés à se rendre compte de leurs réactions émotionnelles et à exprimer leurs sentiments. (Mitchell, 1983) CISD : Phase 4 revue des symptômes Chaque participant passe en revue ses propres symptômes, aux plans : • Cognitif • Physique • Émotionnel • Comportemental au moment des faits et lors du présent debriefing (Mitchell, 1983) CISD : Phase 5 éducation • Insiste sur le caractère normal des signes de détresse • Donne des informations • Sur les manières d’y faire face • Donne des informations sur les conséquences pour la santé (Mitchell, 1983) defusing • Plus court : 20-45 min • Destiné aux sauveteurs • Moins structuré perspectives de chaque participants conseils de coping encouragement à se ménager • 1 ou plusieurs séances • Pendant le déroulement de l’intervention, si elle se prolonge debriefing Avantages immédiats • • • • • • Soulagement Restauration de l’estime de soi Information – éducation Cohésion d’un groupe Dépistage des individus symptômatiques Réassurance du corps social (les victimes sont prises en charge) Avantages à distance • Effets préventifs sur les pathologies post-traumatiques ? L’INTERVENTION IMMEDIATE Soins d’urgence Communiquer avec le sujet traumatisé Plan général • Définition de l’empathie • Les 5 compétences de base de la communication efficace selon R. Buckman • Les 6 étapes de la communication avec le sujet traumatisé • Les « 12 erreurs » à éviter d’après Gordon Définition de l’empathie • Landolo : Tentative de reproduire en soi les sentiments de l’autre afin de le comprendre • Campbell : Plonger dans le système de référence psychologique de l’autre • Casnier : C’est la capacité à se mettre à la place d’autrui et à percevoir ses affects, ses représentations ou de partager ses actions et réactions. • Rogers : C’est la capacité du clinicien de percevoir le système de référence interne d’une autre personne avec exactitude, avec les composantes émotives et les significations associées, comme si on était l’autre personne mais sans perdre de vue la condition « comme si ». • Les limites de l’empathie, selon Landolo, renvoie au fait de réagir à la situation de la personne avec la même intensité que ce dernier, c’est à dire souffrir à chaque fois que l’autre souffre. • Egan : L’empathie est une forme de communication qui englobe l’écoute, la compréhension de la personne et le fait de lui communiquer cette compréhension. Objectif : opérationnaliser cette notion d’empathie La communication efficace selon R. Buckman Les 5 compétences de bases • Préparation à l’écoute • Interrogation • Écoute active • Signes de compréhension • réponses Préparation à l’écoute • Avoir tout le temps nécessaire • Avoir un endroit approprié où l’on peut s’asseoir • Pensez aux actes élémentaires de politesse (dire bonjour, serrer la main et vouvoyer) • Se présenter par son nom et sa fonction • Donner le temps à la personne de s’installer • Maîtriser ses propres paramètres de communication non verbale Les dix paramètres non verbaux de la communication • • • • • • • • • • La hauteur et l’intensité du regard Le visage Les gestes La posture La distance Le ton de la voix Le volume L’articulation La vitesse d’élocution La quantité de mots L’art de poser des questions • Les questions fermées : elles ne donnent pas véritablement la parole au patient, surtout en ce qui concerne l’interprétation personnelle de la situation ou de ses sentiments sur le sujet. On risque alors d’empêcher la communication. • Les questions orientées : elles correspondent à des phrases prononcées sur un ton interrogatif, et révèlent votre opinion et pas celle de la personne ce qui risque de susciter l’animosité du malade (vous ne pensez pas qu’il serait plus judicieux de …) • Les questions ouvertes : on n’impose pas au malade un type de réponse précise et on ne définit pas d’avance les limites de notre champ d’intérêt. On s’ouvre alors à la relation. L’écoute active Pendant que la personne répond aux questions ouvertes, nous devons montrer que nous l’écoutons activement. Laisser exprimer le patient et ne jamais couper la parole (sauf si la personne se perd dans ses propres divagations). Encourager la personne à continuer : hochement de tête, interjections. Soigner particulièrement le contact visuel. Admettre des moments de silence Guetter la question dissimulée. Les signes de compréhension Montrer que l’on écoute et que l’on comprend • La répétition : reprendre les derniers mots clés • La reformulation : reprendre les propos du patient en les formulant à sa propre manière • La réflexion : comprendre la position de l’autre (« si je comprends bien… ») L’art de donner des réponses Il ne s’agit pas d’avoir de réponses à tout. Face à une question de la personne, on peut : • Poser des questions supplémentaires • Ne pas répondre : le silence • Donner l’information que l’on possède • Réponse rassurante et adaptée • Réponse empathique : identifier l’émotion sous le coup de laquelle la personne se trouve, identifier les causes de cette émotion et communiquer notre compréhension. Communiquer avec le sujet traumatisé • Les préliminaires • Que sait déjà la personne ? • Que veut savoir la personne ? Les 6 étapes • La communication d’information • Répondre aux sentiments • Proposition et suivi Les préliminaires • Nous avons déjà parlé de la notion de temps de l’écoutant, du choix de l’endroit, du contrôle de vos paramètres non verbaux, des règles élémentaires de politesse, de la nécessité de se présenter et de laisser le temps à la personne traumatisée de « s’acclimater » • Allez vers la sujet traumatisé (il existe à nouveau) • Identifiez la personne traumatisée par son nom si c’est possible (ou son numéro) • Certains parleront spontanément ou commencer par des questions telles que « comment vous sentez-vous ? », « comment allez-vous ? » ou même « est-ce que vous vous sentez assez bien pour parler maintenant ? » (accepter les défenses rôle de la couverture et de la boisson chaude) Que veut savoir la personne • Se faire une idée de ce que veut savoir la personne « est ce qu’il y a des choses que vous voudriez savoir ? », « est ce que quelque chose vous préoccupe particulièrement ? » • Parfois, pourquoi eux ! • Parfois rien du tout • Parfois l’heure, le jour, l’endroit où ils sont ! (pas forcément désorienté : vol Moscou/Londres) • Parfois la personne veut savoir ce qu’il s’est réellement passé • Parfois la personne est préoccupée par les symptômes de stress • Parfois la personne veut avoir des nouvelles de sa famille ou de ses proches La communication d’information • Ne pas hésiter à dire ce que vous savez • Parfois ne pas répondre • Donner l’information « vérifiée » des circonstances de l’événement • Expliquer et définir les symptômes de stress • Pour l’inquiétude par rapport aux proches assurer que l’on va essayer de répondre à sa demande (être le porte parole de la personne) • (cas particulier sur l’annonce de la mort du proche) Répondre aux sentiments • Mettre en avant les signes de compréhension • reconnaître le vécu émotionnel de la personne • Normaliser et légitimer l’émotion en lien avec ce que vient de vivre et/ou ce que vit la personne • Rassurer et soutenir judicieusement la personne Proposition et suivi • Proposer un café, une boisson chaude • Proposer de parler si la personne le désire à nouveau ou de rester simplement là avec elle • Proposer l’aide médicamenteuse • Proposer des exercices de coping de gestion du stress • Mettre en avant le rôle des proches au retour à la maison • Parler du debriefing, expliquer et inviter la personne à s’y rendre dans les jours qui suivent l’événement (lieu défini) • Parler de la possibilité d’un suivi psychologique postévénement dans des structures spécialisées et donner les coordonnées précises (fiche) Les 12 erreurs à éviter • • • • • • • • • • • • • Ordonner, diriger Menacer Moraliser Prêcher Stéréotyper Juger, critiquer Désapprouver et faire la leçon Approuver et complimenter Analyser et interpréter Réassurer sans savoir Ignorer, interrompre Enquêter, interroger Donner des solutions précipitamment Ordonner, diriger, commander • Personne : Ah … je me sens pas bien … j’ai des vertiges … • Réponse à éviter : Venez madame, asseyez vous, vous aller boire un verre d’eau … et vous calmer. (réponse infantilisante) • Réponse possible : soutenir la personne et la conduire là où elle pourrait s’asseoir en disant par exemple : appuyez vous sur moi, je vais vous aider. Avertir, menacer, mettre en garde • Personne : Je me demande si je vais surmonter … • Réponse à éviter : si vous ne réagissez pas, c’est sûr (engendre l’hostilité) • Réponse possible : surmonter ? Qu’est ce que vous voulez dire par là ? Moraliser, sermonner, prêcher • Personne : je ne veux pas prendre ce cachet … je vais être cassé après. • Réponse à éviter : vous devriez accepter par amour pour votre mari, au moins … (dévalorisation) • Réponse possible : si je comprend bien, vous ne voulez pas de traitement car vous pensez qu’après vous serez cassé. Stéréotyper, étiqueter • Personne : je me sens trop faible encore pour rentrer chez moi. • Réponse à éviter : Allez ! Vous êtes un homme un vrai ou pas ? (engendre la contre-attaque) • Réponse possible : je comprends bien Monsieur, vous pouvez rester là aussi longtemps que vous le désirez. Juger, blâmer, critiquer • Personne : Je me sens coupable de n’avoir pas pu aider les autres • Réponse à éviter : il est un peu tard pour changer quoique ce soit ! (dévalorisation, culpabilité, repli ou hostilité) • Réponse possible : sur quoi vous vous basez pour dire ça ? Désapprouver, contredire et faire la leçon • Personne : j’ai bien vu … c’était une bombe à l’arrière de l’avion … • Réponse à éviter : mais non Madame vous faite erreur, c’est le moteur droit de l’avion qui a pris feu ! (ressentiment et persistance des faits erronés) • Réponse possible : Ah bon ! Qu’avez vous vu encore ? Rassurer sans savoir ou trop précipitamment • Personne : je ne sais pas où est ma famille … • Réponse à éviter : gardez confiance, on va les trouver … ça va aller vous verrez … (minimiser, nier, rejeter) • Réponse possible : vous savez pour l’instant, on ne sait pas grand chose sur qui et qui … Dès que l’on aura plus de renseignements je vous tiendrai au courant. Ignorer, distraire, dévier, interrompre • Personne : est-ce que vous avez vu mon fils … il était avec moi … un petit garçon de dix ans • Réponse à éviter : Stop ! Avant tout dites moi votre nom Madame. (démontre notre manque d’intérêt, incompréhension) • Réponse possible : je sais que c’est difficile Madame … Pouvez vous me dire quel est le nom de votre fils et me le décrire … Et ensuite on pourra envisager comment faire. Questionner, enquêter, interroger • Personne : Vous savez je ne me rappelle pas bien comment ça s’est passé … • Réponse à éviter : Vous étiez dans le train ou sur le quai de la gare ? Vous étiez seule ? Avez-vous entendu la bombe ? (abstraction des sentiments, manque de compassion) • Réponse possible : De quoi vous rappelez vous au juste ? Conseiller, donner des solutions au mauvais moment • Personne : c’est inconcevable ! C’est un scandale ! C’est qui le responsable ici ? • Réponse à éviter : Monsieur, respirez normalement et lentement … ça va vous calmer. (réponse fondée sur le pouvoir : établir avant la relation) • Réponses possibles ?
