Adénopathies spéciales

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Vaccination
de la Rougeole
Adénopathies
Quelques interrogations concernant
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spéciales
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Quelques diagnostics d’une adénopathie unique auxquels on ne pense pas toujours !
La présence d’un ganglion lymphatique palpable est une constatation fréquente au cabinet médical qui est due à un processus infectieux (infection locale ou générale), ou non infectieux (principalement les lymphomes ou métastases).
Les principales étiologies infectieuses d’une adénopathie périphérique localisée sont résumées dans le tableau ci-dessous
(adapté de ref.1).
Causes infectieuses
Bactéries
Fréquentes
Rares
– Staphylocoques ou streptocoques
– Brucellose
– Angine à Streptocoque A
– Diphtérie
– Tréponèmes : Syphilis (T. pallidum),
maladie de Lyme (Borrélia spp.)
– Rickettsiose
– Maladie des griffes du chat (B. henselae) – Tularémie (F. tularensis)
Protozoaires/autres
– M. tuberculosis
– Mycobactéries atypiques
– Toxoplasmose (T. gondii)
– Cryptococcose
– Leishmaniose
Voici les caractéristiques principales de 3 germes moins fréquents, mais auxquels il faut aussi penser.
1. Bartonellose : griffe du chat
Les Bartonella sont des bactéries intracellulaires facultatives qui infectent les cellules endothéliales et les globules rouges.
Parmi les 24 espèces de Bartonella, la moitié sont considérées comme pathogènes pour l’homme. Les 2 plus courantes sont
B. henselae et B. quintana.
Le réservoir naturel de B. henselae est le chat et cette zoonose est mondialement distribuée. Il est transmis à
l’homme principalement par griffure/morsure de chat (transmission par leurs puces aussi possible).
Présentation clinique : la maladie causée par B. henselae touche généralement des personnes en bonne santé, principalement des enfants (plus exposés aux griffures). Une papule ou pustule apparaît au site d’inoculation en moyenne 3-10 j.
après la blessure et persiste pendant 1-3 semaines. Une ou plusieurs adénopathies apparaissent dans le territoire de drainage
de la griffure. La maladie est généralement bénigne ou modérée (myalgies, anorexie, asthénie) et la plupart des patients
présentent un état fébrile. Les enfants sont plus facilement griffés au niveau du cou et du visage et peuvent présenter des
adénopathies cervicales.
Diagnostic : l’immunofluorescence indirecte est la méthode de référence, mais est réservée aux laboratoires spécialisés. La
sérologie est le test diagnostique le plus utilisé ; il présente une bonne sensibilité (env. 90%), mais une spécificité variable
selon le fabricant. La culture des Bartonnella dans des tissus ganglionnaires est peu sensible (env. 10%), mais la PCR, à partir
de ces biopsies tissulaires, a une meilleure sensibilité (50-100%).
Une autre Bartonnelose est la B. quintana (réservoir humain, contexte socio-économique très pauvre, SDF). Elle est beaucoup
plus rare et a été cité comme causant la fièvre des tranchées.
2. Tularémie : Francisella tularensis
La tularémie est une zoonose due à la bactérie Francisella tularensis, un petit cocco-bacille Gram négatif, aérobie, à tropisme
intracellulaire. Le réservoir de F. tularensis est principalement des petits mammifères comme les rongeurs et les lièvres (espèces
sensibles à la maladie), mais aussi d’autres mammifères (sanglier, chat, chien,…), ainsi que des vecteurs insectes et arthropodes (tiques !). La répartition géographique de F. tularensis se limite principalement à l’hémisphère Nord
où il existe 4 souswww.promed-lab.ch
espèces. Les sous-espèces tularensis et holarctica sont les plus importantes du point de vue médical. La première est principaleancienne
papeterie 131Nord, ytél.
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ment présente en Amérique du Nord alors que l’on trouve la promed
secondeSA
sur l’ensemble
de l’hémisphère
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Europe.
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L’incidence est très faible (10 cas depuis le début de l’année 2013 en Suisse), mais augmente progressivement depuis l’instauration de la déclaration obligatoire de la maladie et touche environ 40 personnes par année en Suisse.
Nous avons eu un cas de tularémie en 2011 chez une jeune patiente griffée par un animal qui présentait une adénopathie
au coude. Les sérologies et biopsie étaient revenues positive pour F. tularensis.
Présentation clinique : une faible quantité de bactéries (10-50 bactéries) suffisent à provoquer une maladie
sévère chez l’homme. La contamination directe peut s’effectuer par voie cutanée (à travers la peau saine), par voie respiratoire, digestive ou conjonctivale. La maladie débute brutalement après 3 à 15 jours d’incubation (forte fièvre, grande fatigue,
céphalées). Par la suite, les formes cliniques dépendent essentiellement de la porte d’entrée.
La forme séro-ganglionnaire représente environ 80% des cas. Elle débute par une lésion papulaire, puis une ulcération
généralement indolente qui se forme au point de pénétration cutanée en même temps que débutent les symptômes généraux. Une adénopathie régionale apparaît 2-3 jours plus tard et évolue vers l’abcédassions.
Diagnostic : la sérologie est l’élément clé du diagnostic biologique. En effet, la culture est difficile et a une sensibilité moyenne
(env. 60%) et n’est réalisée que dans des laboratoires spécialisés (sécurité élevée). Les PCR sont réalisées directement à partir
de sérosités prélevées au niveau de l’ulcération cutanée et conservées dans un milieu de transport (sensibilité env. 75%).
3. Mycobactéries atypiques
Les mycobactéries sont des germes aérobes, non motiles, possédant une paroi cellulaire épaisse et hydrophobe (bacilles
acido-alcoolo-résistants, BAAR). Ces microorganismes sont répartis en trois groupes : le complexe Mycobacterium tuberculosis (MT, essentiellement M. tuberculosis et M. bovis), Mycobacterium leprae et les Mycobactéries Non Tuberculeuses (MNT)
ou atypiques, dont il existe plus de 120 espèces.
Parmi les MNT, citons par exemple M. marinum, qui peut provoquer des infections opportunistes chez l’homme (connue
sous le nom de « granulome des aquariums ») ou encore M. abscessus et M. chelonae, qui provoquent des infections des
tissus mous et broncho-pulmonaires.
Présentation clinique : en plus des pathologies pulmonaires, les MNT sont responsables d’infections de la peau et des
tissus mous ou de lymphadénites. Les signes cliniques sont peu marqués, mais une adénopathie unilatérale peut toucher
les ganglions sous-mandibulaires, sous-maxillaires, cervicaux ou pré-auriculaires. Si les causes des adénopathies les plus
fréquentes ont pu être écartées avec des sérologies négatives et si l’évolution sous traitement antibiotique est défavorable,
une infection à MT ou NTM peut être évoquée.
Diagnostic : le diagnostic repose sur la mise en culture d’une biopsie ganglionnaire. La recherche par PCR a été principalement développée pour les MT, mais pas pour les MNT. Il faut passer par une étape de séquençage pour déterminer le genre
et l’espèce.
Références :
1)
2)
3)
4)
Docteur, j’ai un ganglion, Rev Med Suisse 2009; 5 : 710-715
Maladie des griffes du chat et autres bartonelloses, Rev Med Suisse 2008; 4 : 901-907
Infections pulmonaires dues aux mycobactéries non tuberculeuses, Rev Med Suisse 2011; 7 : 1982-1987
Tularémie, guerre bactériologique et bioterrorisme, RFL, vol 2009, 415, p. 57-69
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