Les infections sévères à Pneumocoque: Pourquoi? Quelle
publicité
Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement? Muriel Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades Streptococcus pneumoniae • Est un des pathogènes les plus virulents – Mortalité 0,3/100 000/an 0-15ans (0,89/100000/an nourrisson), IDF – Ovetchkine P, Cohen R, Gaudelus J.Arch Pediatr. 2001 – Est devenu la principale bactérie responsable • Des infections communautaires de l’enfant • Des bactériémies • Des pneumonies bactériémiques du nourrisson et de l’enfant, des pleuropneumopathies • Des méningites du nourrisson Etude prospective française 2001-2003 S. pneumoniae de sensibilité diminuée dans 50% des cas Mortalité due à S. pneumoniae plus importante Bingen, E. Clin Infect Dis. 2005 Augmentation du nombre de pleurésies purulentes Byington, Clin Infect Dis, 2002 Etude épidémiologique dans l’Utah de 1993 à 1999 540 pneumopathies communautaires 153 Pleurésies Purulentes : 28,3% 13 % en 1994 à 41 % en 1997 1cas/100000 5 cas/100000 Schultz, Pediatrics 2004 Hospitalisation à Houston pour Pleurésie Purulente 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19931994 19951996 19971998 19992000 20012002 Pleurésies purulentes S. pneumoniae 72% dont Sérotype 1: 50% Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002 1997-2003 75 Pleurésies purulentes 15 (20 %) pneumopathie excavée S. Pneumoniae 13/15 Sérotypes variés Pas de résistance Ramphul, Pediatric Pulmonol, 2006 Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004 Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004 Figure 1 : Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 30 25 Nombre 20 Nombre de cas +microbiologie 15 Pneumocoque 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Augmentation de fréquence des pleurésies purulentes à S. pneumoniae souvent sévères +++ Causes de cette augmentation Plusieurs hypothèses – Infection virale ? – Virulence bactérienne ? – Causes médicamenteuses ? Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004 répartition chronologique pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 7 6 5 4 nombre 3 2004 2003 2 2002 1 decembre 2002 2003 2004 novembre octobre septembre aout juillet juin mai avril mars fevrier janvier 0 Facteur viral • Transmission accrue des souches bactériennes lors des épidémies virales (gouttelettes de Pflügge) • Augmentation de l’adhésion des souches bactériennnes pathogènes lors d’une infection virale favorisant le portage nasopharyngé • Coopération non spécifique virus-bactérie pouvant augmenter le potentiel invasif de S. pneumoniae Facteur bactérien • Pathogénicité des souches de S. pneumoniae Cependant sérotypes variables suivant les séries • Résistances des souches? Pleuro-pneumopathies pneumocoque Necker en 2003 Nombre de cas 4 3 2 1 0 19A 3 14 Sˇrotypes 1 5 Tan, et al. Pediatrics 2002 Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002 Facteur médicamenteux • Anti-inflammatoires non stéroïdiens Action inhibitrice sur l’adhérence des PN, de la phagocytose, de la bactéricidie in vitro – Fasciites nécrosantes au cours de varicelles – Etude de Byington ( Clin Infect Dis. 2002 ) • Prise d’AINS dans les jours précédant une pleurésie purulente : OR 4, IC 95% (2.5-6.5) p<0,001 mais étude rétrospective 5 11 -1 5 21 -2 5 31 -3 5 41 -4 5 51 -5 5 61 -6 5 71 -7 5 81 -8 90 5 et + - 3 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 Nombre de prescription semestrielle d'antibiotiques par habitant Evolution de l’usage des antibiotiques en France en fonction de l’âge, depuis 2001 Age (en années) Hiver 2001-2002 Hiver 2002-2003 Hiver 2003-2004 Etude P2M : Analyse des facteurs associés au risque de pleurésies purulentes chez l’enfant Etude multicentrique (15 centres) prospective de type cas/témoins - 110 cas et 220 témoins PHRC Promoteur : AP-HP / DRRC Ile de France / URC Necker Cochin Investigateur Coordinateur Dr Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades Coordination, Méthodologie, Gestion et Analyse Pr Bellon, CHU Lyon CeRBEP, IP / U657, INSERM Dr David, CHU Nantes Méthodologie Pr Delacourt, CHIC Créteil Dr Guillemot Dr Derelle, CHRU Nancy Dr Brémont, CHU Toulouse Dr Deschildre, CHRU Lille Coordination bactériologique et virologique Chef de projet, Épidémiologie Bactériologie Dr Ferroni Virologie Dr Leruez-Ville Hôpital Necker-Enfants Malades Statistique Dr Fayon, CHRU Bordeaux Claire Bernède Dr Houdouin, CHU Robert Debré, Paris CNR des Pneumocoques Dr Varon HEGP Christine Toneatti Moniteurs d’étude épidémiologiques Caroline Douay, Jean-Romain Richard Pr Dubus, CHU Marseille Dr Epaud, CHU Trousseau, Paris Pr Labbé, CHU Clermont-Ferrand Dr Langlet, CHRU Strasbourg Pr Marguet, CHRU Rouen Dr Sardet, CHG Lens Comité de pilotage : Dr Le Bourgeois, Dr Ferroni, Dr Leruez-Ville, Dr Varon, Dr Guillemot, C. Toneatti Comité scientifique : Pr Abenhaim, Pr Bégaud, Pr Nassif, Pr Scheinmann, Pr Thalabard, un représentant du département des maladies infectieuses de l’INVS, un représentant du département de pharmacovigilance de l’AFSSAPS Objectifs de l’Etude P2M Objectif principal Evaluer chez l'enfant de 3 mois à 15 ans après une infection virale, l’association entre la survenue de pleurésie purulente et l’exposition aux AINS avant le début de la symptomatologie pleuro-pulmonaire. Objectifs secondaires Analyse microbiologique approfondie pour l’ensemble des enfants hospitalisés pour pleurésie purulente Recherche de co-infection virale Caractérisation des bactéries isolées dans le liquide Analyse comparative entre les cas et les témoins : de la présence au niveau des sécrétions nasales de virus de la diversité clonale et sensibilité aux antibiotiques des souches de S. pneumoniae chez les cas et chez les témoins en situation de colonisation nasopharyngée. Questions thérapeutiques • Indication – – – – Ponctions répétées Drainage Thoracoscopie (VAT) Fibrinolytiques • Traitement antibiotique – Quelle association ? Méta analyse chez l’enfant • Pas de vraie méta-analyse (biais institutionnel, variables mesurées) • 44 études rétrospectives (1369 enfants) VAT précoce ou Thoracotomie : – Durée d’hospitalisation plus courte (p=0.003) – Délai d’apyrexie un peu plus rapide que drain ou fibrinolyse (3.5 si VAT vs 10 si drain) (mais p=0.055) – Pas de différence de durée de drainage entre les 4 traitements 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 * * – 25 % des enfants n’ayant eu qu’un drainage ont eu secondairement une chirurgie Robert B, J Ped Surg 2004 Très peu d’études randomisées chez l’enfant Therapy of Parapneumonic Effusions in Children: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Conventional Thoracostomy Drainage Kurt, B. Pediatrics ,2006 Durée du drainage moins long, pas d’utilisation de fibrinolytiques dans le groupe VATS Faible effectif : VATS n=10 versus drainage n=8…. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Sonnappa S, Am J Respir Crit Care Med. 2006 VATS n=30 versus drainage + fibirinolytique n=30 Absence de différence, coût moindre pour le groupe fibrinolytique Prise en charge de l’épanchement chez l’enfant : Ponctions itératives • Une seule étude prospective randomisée – 67 pleurésies purulentes – Analyse du liquide: pH<7.2, Glycopleurie<40 g/l,PNN>1000/mm3 – 32 enfants : drainage / 35 enfants : ponctions répétées (1 à 4) – Pas de différence pour • Durée de la fièvre 6.2 vs 6.5 • Durée hospitalisation 22 vs 24 j • Volume drainage 35 vs 30 ml/kg Ponctions itératives aussi efficaces que le drainage s’il n’existe pas de déviation médiastinale importante Shoseyov, Chest, 2002 Prise en charge des pleuropneupopathies aiguës (NEM 2006) Pleuropneumopatie aiguë purulente TOUJOURS Rx Pulmonaire, Echo pleurale, Ponction pleurale O2dépendance Signes de lutte Polypnée Déviation médiastinale Rx Tolérance Bonne Moyenne Epanchement important et PAS de pneumopathie importante AB seuls Surveillance AB Drainage chir Epanchement important ET pneumopathie importante AB Discuter Drain Ponctions itératives (?) Antibiothérapie IV pendant 15 jours - C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + Rifampicine ou vancomycine - autre association si allergie selon antibiogramme -Relais par une antibiothérapie orale Evolution chez l’enfant • Bonne évolution à long terme : fonctions respiratoires normales – Même si épaississement pleural important initial • Satish Arch Dis Child 2003 • Cependant formes plus graves – Evaluation prospective Prévention Pleuro-pneumopathies pneumocoque Necker en 2003 Nombre de cas Vaccin PREVENAR heptavalent 4 3 2 1 0 19A 3 14 1 5 Sˇrotypes BEH 2006 : la vaccination par le vaccin heptavalent conjugué pneumococcique est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pour tous les enfants (3 injections). Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois Pour les enfants à risque âgés de 24 à 59 mois , la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23 au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Kyaw, MH et al.for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network - NEJM,2006 1996-2004 : Incidence annuelle des infections invasives à pneumocoques Pénicilline-sensibles et résistants chez les enfants < 2ans Pénicilline-résistants chez les malades > 2ans Number of episodes of bacteremia caused by Streptococcus pneumoniae and by other respiratory pathogens per 10,000 emergency department visits, by year. ♦, S. pneumoniae; square;, other respiratory pathogens. *Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia. Steenhoff AP, Clinical Infectious Diseases 2006;42:907-914 Impact de la vaccination sur les pleurésies purulentes à S. pneumoniae ? Schultz Pediatrics 2004 Diminution de fréquence post vaccinale Fletcher and South West of England Invasive Community Acquired Infection Study Group, Pediatr Infect Dis, 2006 18/27 pleurésies purulentes à S. pneumoniae dues au sérotype 1 Byington, Pediatr Infect Dis, 2006 Significativement plus de cas de pleurésie purulente/an dans la période de 54 mois post-PCV-7 / 56 mois pré -PCV-7. Le Sérotype 1 reste le plus fréquent et les sérotypes 3 et 19A émergent. Tableaux cliniques moins graves Conclusion Les infections invasives à S. pneumoniae sont fréquentes chez l’enfantavec une augmentation de fréquence des formes compliquées. Importance d’évaluer les facteurs de risque Devenir après la généralisation de la vaccination antipneumococcique et l’apparition du futur vaccin nonavalent? Antibiothérapie IV pendant 15 jours - C3G + Rifampicine ou Vancomycine - autre association si allergie selon antibiogramme -Mauvaise diffusion dans la plèvre Relais par une antibiothérapie orale Céfotaxime Posologie Clindamycine IV 25 8 mg/kg/dose mg/kg/dose toutes les toutes les 6h 8h Rifampicine 15 mg/kg/dose toutes les 12 h Vancomycine 10 mg/kg/dose toutes les 6h Fosfomycine 100 mg/kg/dose toutes les 12 h CMI 50 (mg/l) 1 0.006 0.06 0.25 64 T>CMI 80% 100% 100% 100% 20% QI au pic 28 28 106 QI en résiduel <1 4 6 100 12 2 <1 Paramètres Pc/Pd sériques des différents antibiotiques proposés pour S. pneumoniae
