Réflexions sur le REX
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Réflexions sur le REX en médecine René Amalberti, Yves Auroy Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED hors médecine Descripteurs généraux de la recherche bibliographique • Classes recherchées et volume analysé (total 91 à ce jour) – – – – – Résultats généraux sur les évaluations du risque médical (Adverse event) (10 documents et rapports) Erreur humaine en médecine, typologie, définitions, théories (17 documents et rapports) Patient disclosure, signalement au patient et aux familles (4) Systèmes de signalement: typologie, usage, déploiement, benchmark avec systèmes de signalement dans l’industrie (31 documents) Limites de déploiement : facteurs de frein au déploiement, biais d’exploitation, coût/efficacité du déploiement, contraintes à respecter (29 documents) • Macro résultats – – – – Une littérature récente et relativement abondante sur tous les thèmes Importance des rapports de conjonctures déjà publiés aux USA Plusieurs systèmes de signalement parallèles dans les hôpitaux Un ton qui change dans les difficultés soulignées à l’implémentation • On parle moins des contraintes d’anonymat • On parle plus de la sous déclaration, des problèmes de définition, et des contraintes d’exploitation (notamment de format de support) et de payback (fiabilité, coût) • On ne parle peu encore d’utilisation… Types de systèmes de signalement (1/3) • CLASSE 1: Les systèmes de signalement “obligatoire” – Accident à caractère public • Systèmatique dans l’industrie avec commission d’enquête • Limités en médecine aux grands accidents impliquant un débordement immédiat dans la presse • Absence en médecine de toute notion de bureau d’enquête accident – Systèmes de vigilance OU Systèmes sentinelles • • • • • Présents aux USA comme en europe Résultat d’une analyse du risque préalable Attend des évènements ou des classes d’évènements pré-organisés Centrés sur les conséquences pour le patient Limites : – Sous déclaration massive ( entre 30 et 70% ) – Signalement au patient et aux familles • de plus en plus encadré par la loi • réduit l’occurence des plaintes Types de systèmes de signalement (2/3) • CLASSE 2: Les systèmes de sondages provoqués – Revues systématiques de dossier – Techniques 7 jours • Très utilisés dans les enquêtes nationales • De plus en plus présents dans les articles avec des usages internes au services médicaux Types de systèmes de signalement (3/3) • CLASSE 3: Les systèmes de signalement volontaires – Nombreux dans le monde – Intérêt de signaler des presques accidents – Plusieurs formes de recueil existent, souvent assez directives avec une pré classification, et une partie narrative – Deux questions récurrentes • L’anonymat • Les barrières à la sous déclaration liées au rapporteur (Lawton), à la pathologie, et au format de la feuille de déclaration – Une question moins bien traitée, et uniquement par des papiers qui ont du recul • L’analyse des données et l’utilisation pour la sécurité du patient • Le coût efficacité du déploiement – Peer review et staffs M&Ms sont une classe particulière de ces systèmes de signalement volontaires Hétérogénéité Le Rex ? Dis moi quel REX tu veux ou tu as je te dirai quelle sécurité, organisation, philosophie, politique tu as... Acteurs L’évènement-objet du REX •complications patients •effets indésirables •évènements indésirables Ecart à la norme, au fonctionnement «normal» • dysfonctionnement (sans règle de référence) De keyser 2002 • anomalies du point de vue des acteurs • • situation inhabituelle apportant une nouvelle expérience Parfois un mélange ambiguïté ! Définitions du REX système de signalement (technique, proximité de terrain) outil de pilotage ou d’organisation d’un système « une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle d’un système à risque et permettre son pilotage » système pour apprendre ensemble... Grande diversité des REX acteurs erreurs humaines freins remise en cause peur de la sanction anonymat ne pas déclarer déclarer evt. lié au matériel déclarer evt. lié à l’autre responsables de direction défauts systèmiques remise en cause peur de la sanction peur de l’évaluation freiner la profondeur redéfinir l’évènement-objet confidentialité selon la profondeur de la recherche des « causes » REX et tensions internes Were the actions as intended? No Yes No Were the consequences as intended? Unauthorized substance? No Knowingly violate safe operating procedures? Yes Yes Medical condition? Were procedures available, workable, intelligible and correct? Yes No Pass substitution test? No Yes No Deficiencies in training & selection or inexperience? No No Yes Yes Yes Sabotage, malevolent damage, suicide, etc. Substance abuse without mitigation Substance abuse with mitigation Possible reckless violation History of unsafe acts? Systeminduced violation Possible negligent error Systeminduced error Yes Blameless error but corrective training, counseling needed No Blameless error Diminishing culpability Decision Tree for Determining Culpability of Unsafe Acts Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents REX et tensions externes coexistence avec un système de sanction avec les systèmes d’évaluation (direction) avec l’espace public avec le patient confidentialité vs accessibilité évènements non accidentels presque accidents Barrières au signalement • Sous déclaration – Problème considéré comme important dans la littérature – La sous déclaration favorise les procès – Trois causes émergentes • Le statut du rapporteur : les médecins seniors rapportent le moins, les infirmières le plus Barriers to incident reporting in a healthcare system Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18 Scénarios •respect du protocole •violation du protocole •improvisation •issue fatale •conséquence minime (near miss) •sans conséquence IDE Sage femme Médecin Barriers to incident reporting in a healthcare system Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18 5 4 IDE Sage femme Médecin le signalement augmente avec la gravité des conséquences 3 2 1 0 respect improvisation violation Rex central Plusieurs types de boucle ? système Rex local groupe Bourdeaux et Gilbert, 1999 Rex central Limites : collection •manque de transversalité •absence d’espace permettant statistique d’avoir l’information agrégation •cloisonnement procédure •décentralisation du management Rex local système outils formels indépendance confidentialité ≠ formulaire Prise de sens acteur(s) personnel >> collectif Bourdeaux et Gilbert, 1999 outils informels collection difficile groupe collectif contexte facteurs humains Rex et bouclage selon le temps (h.) (j.) (sem.) expérimentation enquête décision (mois.) agrégation temps traitement des données filtre n°1 filtre n°2 implicite données nature variables nombre stockage Hypothèse : évènements comparables ! Approche statistique ? a priori ou a posteriori ? Coordination ! locaux système Information hiérarchique ? etc... hémovigilance matériovigilance Coexistence de différents retours d’expérience Une histoire ! Eté 2005 Evènement indésirable : Un patient reste hypotendu«longtemps». le pousse seringue d’adrénalinene ne fonctionne pas ou avec retardement (débit 1ml/h) (ce n’est pas un problème de tuyau). Déclaration de matério-vigilance par l’individu concerné Ingénieur biomédical Test des appareils : temps de mise en pression trop long (plus de 45 min, donnée constructeur 30 min). déclaration au niveau national et constructeur mise en place d’un mouchard dans le service de réanimation Retour de l’information au niveau du service (écrite et orale, individuel) Pas de prise en compte «collective» du service octobre 2005 Intervention du constructeur (modification du seuil d’alarme des pressions pour raccourcir indirectement le temps de latence) Pas de prise en compte «collective» du service Intervention finale vérification de la non dangerosité de la modification du constructeur action au niveau du collectif du service ? Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ? Limites dans l’utilisation • Priorité dans l’accès à l’information – encadrement informé à priori ou à postériori • Quel type d’action : réparer, renforcer, informer, débattre, répondre à un objectif légal... ou rien • Analyses statistiques non pertinentes – biais de recueil et donc de distribution – importance de certains évènements • Fiabilité du rapport discutable – Instabilité du récit et des faits rapportés en fonction du rapporteur • Les grandes bases de données réduisent la lisibilité du contenu de l’information : critères d’agrégation, critères d’interrogation, etc Conclusion Nous sommes encore au moment de la persuasion pour adopter... • Quels REXs ? • Hétérogénéité des REX au sein d’un établissement • Cohérence des systèmes de REX • Faut-il davantage de systèmes de REX, et pourquoi ? local ? ou central ? • Place du patient (acteur) ? « une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle d’un système à risque et permettre son pilotage » De Laporte 2002
