prise en charge des syncopes

PRISE EN CHARGE DES
SYNCOPES
4ème Journée Médico-Chirurgicale
Clinique SOKORRI
20 SEPTEMBRE 2008
DEFINITION
►
►
►
►
►
►
►
►
La syncope est un symptôme défini comme :
- une perte de connaissance transitoire
- à début rapide
- de durée généralement brève
- spontanément résolutive
- s’accompagnant d’une perte du tonus postural
- avec un retour rapide à un état de conscience normal.
Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale ou
passagère.
PHYSIOPATHOLOGIE
►
Arrêt cardiaque de 6 à 8 s
►
Chute de PAS < 60 mmHg
 Provoquent une syncope
Classification des syncopes
(ESC Guidelines)
Neuro
cardiogénique
Hypotension
orthostatique
• Vasovagale
• SNA
• Sinus carotidien
• Médicament /
Alcool
• Situation
(miction, toux,
post prandial, ...)
• …
• Chute du
Volume
(hémorragie,
diarrhée)
Arythmie
cardiaque
• Bradycardie
-Sinus / BAV
• Tachycardie
-TSV / TV
• QT long
• Brugada, DVDA
• …
Cardiopathie
Maladie cardiopulmonaire
• CMO
• Infarctus
myocarde
• Ischémie
• Sténose valve
• Dissection
aortique
• Tamponnade
• Embolie
hypertension /
pulmonaire
Selon le mécanisme sous-jacent
Task Force on Syncope – ESC – Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of Syncope – Update 2004
Cérébro
Vasculaire
- Vol sous-clavier
(circulation
artérielle du
bras bloquée et
supplée par le
système
cérébro
vasculaire)
ETIOLOGIES
60%
50%
40%
Alboni
30%
OESIL
BLANC
20%
10%
0%
reflexes
cardiaques
diverses
inconnues
SYNCOPES ET CHUTES
►
Symptôme fréquent:
3 à 5% Cs urgentes, 1 à 3% hospitalisations
►
45% > 80 ans ont 1 évt, au moins 10% fractures
►
Environ 35 % des patients ont des récidives à 3 ans
(dont 82 % des récidives dans les 2 ans)
►
Hospitalisation ¾ coût, durées de séjour: 5 à 17 j
►
30 à 50% sans diagnostic étiologique
►
Manque de complémentarité multidisciplinaire
Impact sur la qualité de vie
100%
80%
73%
71%
60%
60%
37%
40%
20%
0%
1
Linz
er, J
Clin
Epid
Anxiété/
Dépression
Altération des
activités
quotidiennes
Restriction de la
conduite
automobile
Modification du
travail
Syncope cardiovasculaire
► Mauvais
pronostic vital
n = 727
Risque de décès
X 2 pour les
patients
souffrant de
syncope
cardiovasculaire
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
►
Évaluation initiale minutieuse
►1.
Existe-t-il une vraie perte de connaissance ?
►2. Existe-t-il une pathologie cardiaque sous-jacente ?
►3. Existe-t-il des éléments orientant vers une
étiologie
EVALUATION INITIALE
valeur diagnostique
Auteurs
NB
Clinique
ECG
Total
KAPOOR
204
26%
6%
32%
BLANC
150
30%
8%
38%
DAY
198
74%
1%
75%
MARTIN
170
53%
1%
75%
META ANALYSE
1607
45%
7%
52%
Perte de connaissance transitoire
Évaluation initiale
Interrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG
Épisode syncopal
Épisode non
syncopal
Confirmé avec des
examens spécifiques
ou une consultation
avec un spécialiste
Traitement
Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004
Perte de connaissance transitoire
Évaluation initiale: Interrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG
Épisode syncopal
Diagnostic
certain
Diagnostic
suspecté
Cardiaque
probable
Tests
cardiaques*
+
-
Syncope
inexpliquée
Réflexe
probable
Tests
SNA**
-
+
Reprise
Traitement
Épisode non
syncopal
Épisodes
fréquents
ou sévères
Tests
SNA
+
Épisodes
uniques /
rares
Pas d’évaluation
complémentaire
Confirmé avec des
examens spécifiques
ou une consultation
avec un spécialiste
Reprise
Traitement
Traitement
* : Echographie, monitoring ECG longue durée, épreuve d’effort, electrophysiologie, ILR
** : Tilt test, massage du sinus carotidien, ILR (si les 2 premiers tests sont négatifs)
Traitement
Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update
2004 – ESC 2004
► Savoir
rechercher une Syncope ou un état
présyncopal
. Malaise
. Lipothymies
. Chute(s) inexpliquée(s)
. Convulsions
Le Moniteur ECG
Implantable Reveal®
Introduction : options de
monitoring
ECG 10 Secondes
Holter
3 jours
7-30 jours
Monitoring cardiaque continu externe
Moniteur ECG Implantable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
temps (mois)
14
Zone d’implantation recommandée
► Entre
la région
parasternale gauche et
la ligne médioclaviculaire
► Entre
côte
* Reveal® Plus Clinical Study, Medtronic data on file
la 1ère et la 4ème
Activation automatique / manuelle
► Activation
automatique
►3
critères : bradycardie, pause et tachycardie V
►Augmente les chances d’enregistrer l’événement
(patients non-compliants)
►Possibilité d’enregistrer des épisodes
asymptomatiques (anticipation du diagnostic)
► Activation
par le patient
►L’enregistrement
d’un rythme sinusal normal pendant
l’épisode symptomatique permet d’éliminer
définitivement les causes d’origine rythmiques
Rendement diagnostique
Test / Procédure
Rendement
Diagnostic*
ECG
2-11%1
Surveillance Holter
2%2
Moniteur ECG externe
20%2
Tilt Test
11-87%3,4
Exploration
électrophysiologique
sans cardiopathie
11%5
avec cardiopathie
49%3
Reveal® Plus
43-88%6,7,8
* Rendement diagnostique :
- nb de pts avec diagnostic + / nb de pts testés
- somme vrais + et vrais - / nb de pts testés
1 Kapoor W. Am J Med. 1991;90:91106.
2 Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Cardiol
Clin.1997;15(2):313- 326.
3 Kapoor W. Medicine. 1990;69(3):160175.
4 Kapoor W. JAMA. 1992;268:25532560.
5 Linzer M, Yang B, Estes M, et al. Ann
Intern Med. 1997;127:76-86.
6 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al.
JACC. 2003;42:495-501.
7 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al.
Circulation. 1999;99:406-410.
8 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norris C.
Am J Cardiol. 1998;82:117-119
Indications
►
Selon les Guidelines ESC 2004 Reveal® :
►
indication classe 1
« Lorsque le mécanisme de la syncope demeure incertain après
examen complet, un moniteur ECG implantable est indiqué chez les
patients dont les manifestations cliniques ou ECG suggèrent une
syncope arythmique ou des antécédents de syncopes récurrentes
assorties de lésions »
►
indication classe 2
« Au cours d'une phase initiale du bilan plutôt qu’après la
réalisation d'examens classiques chez les patients dont la fonction
cardiaque est préservée et dont les manifestations cliniques ou ECG
suggèrent une syncope d’origine arythmique »
Classe 2 : preuves contradictoires et / ou divergence d'opinion relatifs à l'utilité / l'efficacité du
traitement / du diagnostique
Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004
SYNCOPE UNIT
Unité de prise en charge des
Syncopes
SYNCOPE UNITS
Entité, structure dont l'objectif est d‘établir un diagnostic
pour les patients qui ont présenté une syncope, une PDC
ou une chute inexpliquée
► Un lieu où adresser les patients, connu des praticiens
► spécialisé dans les procédures de routine de diagnostic de
syncope selon les recommandations
► Le personnel médical et paramédical est sensibilisé, formé
et habitué à la prise en charge des syncopes.
► Approche multidisciplinaire
► Offrant une alternative à l'hospitalisation, rapide et
structurée, capable d'investiguer les patients en
ambulatoire ou en 24H
►
OBJECTIFS
- une disponibilité et une rapidité d’accès
► - une organisation du parcours de soins du patient
► - une standardisation de la prise en charge en application
des recommandations de l’ESC
► - une réduction du nombre d'hospitalisations et de la durée
des hospitalisations
► - une diminution des coûts d’hospitalisation
► - une diminution du nombre de syncopes inexpliquées
► - une diminution du nombre de récidive
► - une formation du personnel médical et paramédical
►
Recommandations ESC - HAS
SYNCOPE UNITS
► une
poignée de SU internationales, elles
diffèrent par leur organisation dépendant du
pays, de l'hôpital et des circonstances
locales.
► En
France plusieurs projets (plus ou moins
avancés).
UNITE DE PRISE EN
CHARGE DES SYNCOPES
(DES MALAISES ET DES CHUTES
INEXPLIQUEES)
Clinique SOKORRI
1er Octobre 2008
ORGANISATION
► Les
responsables de cette unité seront :
Dr Thierry Minviole, cardiologue
Dr Arnaud Ximenes, chef de service des
urgences
► L’ « unité syncope » s’organisera autour du
service des urgences et de l’unité d’UHTCD
(Unité d’Hospitalisation de Très Courte
Durée) avec deux lits spécifiques.
► PROTOCOLE – QUESTIONNAIRE
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Examens complémentaires nécessaires à l’investigation des syncopes,
conformément aux recommandations :
ECG
Surveillance de la pression artérielle
Holter ECG
Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle
Echographie Cardiaque
Test d’inclinaison ou Tilt Test
Test d’exploration du SNA ou Massage Sino Carotidien
Epreuve d’effort
Test ATP
TDM crânien et EEG (« syncope like »)
AUTRES
►
Avis spécialisés: cardiologique, neurologique, pédiatrique, Gériatre, assistante
sociale …
►
Un accès privilégié à des examens rythmologiques plus spécialisés (exploration
électrophysiologique et stimulation ventriculaire programmée): convention .
CONCLUSION
► Organisation
rapide, structurée permettant de
pratiquer les investigations de routine en 24 à 48
heures
► Personnel médical et paramédical habitué
► Formation continue: revue de dossiers, articles,
EPP …
► Service évolutif
► ACCUEIL DES PATIENTS=SERVICE DES
URGENCES
► 1er Octobre 2008