Coopération, imbrication secteurs public et privé

Coopération et
imbrication public/privé
à l’hôpital
Robert HOLCMAN
Directeur d’hôpital, auditeur à la direction de l’inspection et
de l’audit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Docteur en sciences de gestion, HDR, professeur
d’université qualifié CNU associé à l’Institut d’études
politiques de Bordeaux.
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
1
Public et privé dans le
système hospitalier français



Etablissements publics (65 % des lits
installés)
Etablissements privés commerciaux (20 %)
Etablissements privés à but non lucratif :
ESPIC, centres de lutte contre le cancer
(15%)
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
2
Convergence du financement

Prix de journée jusqu’en 1983
(fixation par le préfet du prix de chaque journée d’hospitalisation pour
l’établissement considéré)


Dotation globale dans le public
Objectif quantifié national dans le privé
(financement au séjour fondé sur une tarification à la fois à l’acte et
à la journée)


Tarification à l’activité différenciée
Tarification à l’activité universelle en 2018
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
3
Etablissements privés assurant
des missions de service public


ESPIC
Etablissements commerciaux
(convention sécurité sociale et association avec établissements
publics)




Institution nationale des invalides
Hôpitaux militaires
Centres, maisons et pôles de santé
Groupements de coopération sanitaire
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
4
Les dispositifs de coopération
public/privé

1970 : groupement interhospitalier de secteur
(établissements publics ou privés assurant le service public hospitalier dans
un même secteur sanitaire)

2004 : groupements de coopération sanitaire
étendus aux établissements privés (GCSM
depuis 2009)
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
5
L’activité libérale des
praticiens à temps plein



1958 : attirer l’excellence médicale dans le secteur
public
Contrat conclu entre le praticien concerné et
l'établissement public de santé
Conditions :
- préservation de l’intérêt du service public hospitalier
- inférieur à 20 % de la durée du service
- actes et consultations inférieur à ceux du public
- aucun moyens réservés


Perception, redevance et information du patient
Prime de service public exclusif
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
6
L’activité libérale dans les
hôpitaux locaux




Médecins libéraux qualifiés en médecine générale
Principe du choix du médecin par le patient
Une pratique plutôt qu’une exception : recrutement
de personnels médicaux permanents des hôpitaux
ou recrutés par contrat si le nombre des médecins
qualifiés en médecine générale autorisés est
insuffisant
Médecins généralistes libéraux et praticiens de
lhôpital local peuvent, à titre exceptionnel, faire
appel à des médecins spécialistes libéraux dont les
honoraires sont à la charge du budget hospitalier.
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
7
L’hospitalisation à domicile






Jonction entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire
Structure mixte qui utilise les compétences internes de ses
propres équipes et coordonne les interventions de professionnels
extérieurs
Médecin coordonnateur et cadres infirmiers recrutés et salariés
par le service d’HAD, ou mis à disposition par un établissement
de santé
Recours à certains paramédicaux rémunérés ponctuellement à la
prestation
Recours à un médecin libéral choisi librement par le malade
Conventions entre établissements d’hospitalisation complète et
structures d’HAD: réadmission, sans délai et dans le même
service, des patients transférés
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
8
La participation à la
permanence des soins

HPST : mission de service public de
permanence des soins est assurée, en
collaboration avec les établissements de
santé, par :
- les médecins généralistes et les médecins spécialistes
dans le cadre de leur activité libérale
- les médecins qui n'adhèrent pas à la convention
nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le
règlement arbitral prévu en cas d’échec d’une
convention
- les médecins exerçant dans les centres de santé
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
9
Les essais cliniques




Recherches biomédicales portant sur un
médicament ou un dispositif (phase 3, après
phase 1 inocuité et phase 2 posologie)
Convention de prise en charge par le
promoteur des « surcoûts »
Un îlot d’efficience
Des rapports asymétriques
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
10
Les marchés publics



L’hôpital public un acheteur très important
Travaux, fournitures, services
Point de contact entre logique du public et
logique du privé
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
11
Internalisation, externalisation,
activités support





Internalisation historique
Plus de 180 métiers dans la FPH
Le couplage EPRD/T2A
Dépenses productives # non productives
L’incitation à la productivité difficilement
assimilée (consommation de crédits de
personnels)
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
12
Quelle autonomie ? La
gouvernance externe
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
13
Quelle autonomie ? La
gouvernance interne




Une organisation interne en principe
librement définie
En réalité : services, départements,
fédérations, pôles
La mise sous administration provisoire par le
directeur de l’ARS
La direction en position de recherche
d’affectation
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
14
Références

Robert Holcman, Droit hospitalier. Manuel de
gouvernance hospitalière, Paris, BergerLevrault, 2010.

www.robertholcman.net
14 mars 2011
Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech
15