Manifestations atypiques des maladies chez les personnes âgées Dre Lara Khoury Objectifs Discuter des facteurs qui mènent aux manifestations atypiques des maladies chez les patients âgés Passer en revue les changements physiologiques liés au vieillissement qui contribuent à ces manifestations atypiques Reconnaître les manifestations atypiques d’affections précises chez les personnes âgées Manifestation atypique : définition La manifestation atypique est définie comme des symptômes non spécifiques qui ne correspondent pas aux signes et symptômes habituels d’une maladie et qui peuvent annoncer une maladie aiguë imminente chez les personnes âgées Manifestation atypique : définition Les signes et symptômes non spécifiques peuvent comprendre : delirium changement comportemental ou fonctionnel inexpliqué chutes incontinence apathie dépression manque d’appétit ou anorexie dyspnée fatigue ou somnolence excessive Cas no 1 – Un cas de déclin fonctionnel global Un homme de 82 ans est amené à l’urgence Éprouve des difficultés à la maison depuis 2 à 3 semaines Reste au lit Ne mange pas, boit peu Incontinence urinaire fréquente Cas no 1 – Un cas de déclin fonctionnel global Replié sur lui-même, ne parle pas aux visiteurs Se plaint de se sentir faible – a fait 2 chutes A perdu 4,5 kg (10 lb), présente un léger saignement rectal Cas no 1 – Antécédents médicaux Changements cognitifs légers Fibrillation auriculaire de longue date – pour laquelle il prend de la warfarine sodique (Coumadin) Aucun antécédent psychiatrique Cas no 1 Le patient est hospitalisé et on détermine qu’il souffre de dépression – tous les autres examens sont négatifs Il réagit bien aux antidépresseurs Il reçoit son congé de l’hôpital Cas no 1 – Un mois plus tard Le patient est de retour un mois plus tard et présente exactement les mêmes symptômes Examen physique – tachycardie et crépitations au-dessus du champ pulmonaire droit On décèle une embolie pulmonaire Cas no 1 Ce cas illustre qu’un patient peut présenter les mêmes signes et symptômes, bien que ceux-ci aient des étiologies complètement différentes. POURQUOI? Est-ce les manifestations sont atypiques chez toutes les personnes âgées? La documentation médicale ne permet pas de déterminer la prévalence exacte de la manifestation atypique des maladies chez les personnes âgées Certains chercheurs affirment que la manifestation des maladies est atypique chez plus de 50 % des personnes âgées Est-ce les manifestations sont atypiques chez toutes les personnes âgées? Les manifestations atypiques tendent à survenir surtout chez les groupes suivants : les aînés les plus âgés les patients qui présentent de multiples problèmes médicaux chroniques les patients qui prennent plusieurs médicaments les patients qui présentent des déficits cognitifs Quels facteurs sont responsables des manifestations atypiques chez les personnes âgées? Changements physiologiques liés à l’âge (diminution de la réserve physiologique et fonctionnelle) Les systèmes organiques perdent leur capacité à contrebalancer les atteintes à l’homéostasie normale induites par les lésions Déficits cognitifs Les patients n’ont pas toujours la capacité cognitive nécessaire pour traiter les symptômes et l’information et peuvent donc relater des renseignements inexacts Quels facteurs sont responsables des manifestations atypiques chez les personnes âgées? Nature insidieuse de l’apparition des maladies Interactions complexes entre les multiples problèmes chroniques et la maladie aiguë Sous-déclaration des symptômes Incapacité de comprendre l’importance des symptômes du patient Accepter les symptômes comme faisant « normalement » partie du vieillissement Implications de la manifestation atypique des maladies Retard dans le diagnostic de la maladie et l’instauration du traitement Conséquences hospitalières indésirables, p.ex. prolongation du séjour et admission dans un établissement de soins de longue durée Plus grand recours aux contraintes et augmentation de l’incidence des plaies de pression Augmentation des taux de morbidité et de mortalité CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES LIÉS À L’ÂGE Changements physiologiques liés à l’âge Les changements physiologiques n’expliquent pas à eux seuls les manifestations atypiques chez certaines personnes âgées Toutefois, ceux-ci ouvrent la voie à une susceptibilité accrue aux maladies et à la façon dont elles se manifestent Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Cas no 2 – Un cas de delirium Un homme de 79 ans en très bonne santé (court 8 km par jour) est hospitalisé en raison d’un état de « confusion » Sa conjointe mentionne qu’il avait des hallucinations visuelles (objets étranges volant dans la cuisine) Cas no 2 – Un cas de delirium Au moment de l’admission, il ne se souvient pas du nom de sa conjointe, ni de la raison pour laquelle il se trouve à l’hôpital Plus tard, le patient devient très agité et se met à errer dans les couloirs dans le but de retourner chez lui Cas no 2 – Un cas de delirium À l’examen, il a une toux à peine audible et une certaine oppression thoracique, mais autrement, l’examen est sans particularité (absence de fièvre, d’hypoxie, d’expectorations, de sueurs nocturnes et de frissons) La formule sanguine complète, le dosage des électrolytes, de l’urée et de la créatine et le bilan hépatique sont tous normaux. L’analyse d’urine est négative. L’ECG est sans particularité. Une radiographie pulmonaire révèle un infiltrat dans le lobe inférieur du poumon droit et on amorce immédiatement une antibiothérapie Cas no 2 – Un cas de delirium De 2 à 3 jours après le début du traitement, le delirium du patient est presque complètement résorbé Le patient reçoit son congé de l’hôpital et on prévoit une visite de suivi dans une clinique gériatrique Cas no 2 – Un cas de delirium La manifestation est atypique chez ce patient Il présente un delirium et très peu de signes et de symptômes auxquels ont s’attendrait chez une personne atteinte de pneumonie Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Changements de la thermorégulation Baisse de la température basale chez les personnes âgées, la production de la chaleur diminue par kilogramme de poids corporel Diminution de la libération de pyrogènes endogènes Diminution de la sensibilité hypothalamique aux pyrogènes Changements de la thermorégulation Incapacité de déclencher une réponse qui augmente la température corporelle durant la réaction fébrile, comme : vasoconstriction des vaisseaux cutanés augmentation de la production de chaleur frissonnement Changements de la thermorégulation Répercussions La température corporelle des personnes âgées est inférieure d’un degré à celle des patients plus jeunes Définir la fièvre En définissant la fièvre comme une température > 37,3 oC chez les personnes âgées permet d’améliorer le décèlement des infections Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Changements immunitaires liés au vieillissement : neutrophiles Intacte Migration Perturbée Pénétration dans les tissus, phagocytose et préservation des neutrophiles de la mort cellulaire Entraînent tous des altérations dans la mort cellulaire CID (2000) vol. 31, p. 578-585 Changements immunitaires liés au vieillissement : monocytes et macrophages Intact Phagocytose Plusieurs fonctions des macrophages sont perturbées Diminution de la mort cellulaire (perturbation de la lyse tumorale) Diminution de la production de cytokines qui régulent l’activation d’autres cellules dans la réponse immunitaire innée CID (2000) vol. 31, p. 578-585 Changements immunitaires liés au vieillissement : lymphocytes B et T Perturbation des lymphocytes B Perte de la réponse anticorps à médiation cellulaire au fils du temps • Diminution de l’activation et de la prolifération • Diminution de la production d’anticorps/lymphocytes • Diminution de l’efficacité des anticorps produits (vaccins) Perturbation des lymphocytes T Prolifération de lymphocytes T Diminution de l’expression des molécules costimulatrices CID (2000) vol. 31, p. 578-585 Changements immunitaires liés au vieillissement Répercussions de ces changements Perturbation de la réponse aux antigènes (diminution de la reconnaissance et de la liaison) Dépression immunologique pouvant favoriser la propagation de l’inflammation Augmentation de l’incidence et de la gravité des infections Taux plus élevé d’échecs de vaccination Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore diagnostiquée Homme de 85 ans, hautement fonctionnel, subit une angine de poitrine Amorce un traitement par nitrates topiques (Nitropatch) De plus en plus faible au cours de la semaine suivante, parfois en état de présyncope Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore diagnostiquée Faible TA à 100/44 mmHg – arrêt du traitement par Nitropatch Amorce ensuite un traitement par furosémide (Lasix) pour un œdème des pieds et par indométacine (Indocid) pour la goutte Il se présente à l’urgence 2 jours plus tard en raison d’une importante faiblesse Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore diagnostiquée À l’urgence, le patient affirme ne présenter aucune douleur thoracique ni dyspnée TA 80/50 mmHg; Hb 100 g/L; Cr 425; CK 123; TnT 0,79 ECG : extrasystoles ventriculaires, bloc de branche gauche incomplet, aucun changement notable Radiographie thoracique : œdème pulmonaire Amorce un traitement par dopamine pour un choc cardiogène Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore diagnostiquée Traitement conservateur pour un infarctus du myocarde (a subi un IM asymptomatique) Écho : fraction d'éjection du VG 10 % Nécessite de la dialyse pendant quelques jours en raison de son insuffisance rénale Patient 3 – Un cas de faiblesse Délirant pendant plusieurs jours, présente maintenant une importante déficience cognitive Somnolent, baisse de l’attention Hypervigilant, méfiant Patient 3 – Un cas de faiblesse Ce patient a subi un IM, mais son tableau clinique était atypique Le diagnostic tardif a fait en sorte que ce patient a dû être transféré dans un centre de soins infirmiers en raison de ses besoins importants en matière de soins Malheureusement, ce patient n’a passé que 3 mois dans le centre de soins infirmiers. Hospitalisé de nouveau, il est décédé à l’hôpital. Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Système cardiovasculaire La perte de myocytes liée au vieillissement entraîne : hypertrophie compensatrice du VG raideur accrue du VG diminution de la compliance et du relâchement du VG diminution du remplissage du VG avec dépendance accrue de la contraction de l’atrium gauche Système cardiovasculaire Diminution de la réponse à la stimulation du récepteur ß-adrénergique et de la réactivité aux barorécepteurs Diminution du débit cardiaque maximal Diminution de la fréquence cardiaque maximale Diminution de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max) Système cardiovasculaire Répercussions de ces changements physiologiques Plus/plus tôt : ICC, œdème pulmonaire, hypotension, perturbation du DC, perturbation de la réponse au stress L’ischémie se manifeste plus souvent comme une dyspnée en raison de l’augmentation transitoire de la pression en fin de diastole dans le VG Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Changements de la régulation volumique Diminution du % d’eau corporelle (réserves corporelles) Peau mince (diminution de la capacité de rétention d’eau et des réserves corporelles) Diminution de la sensation de soif déclenchée par le SNC (hypodipsie) Diminution de la réponse de l’ADH à l’hypovolémie (diminution de la capacité de concentrer l’urine pour préserver l’eau) Changements de la régulation volumique Dysfonctionnement rénal lié à l’âge Diminution de l’osmolarité maximale des urines et plus long à l’atteindre (diminution du nombre de néphrons longs qui concentrent l’urine) Diminution de la réponse de la rénineangiotensine-aldostérone Perturbation de la réponse du peptide natriurétique auriculaire Changements de la régulation volumique Répercussions de ces changements : Personnes âgées consomment moins d’eau, ont moins de réserves et ont plus de difficulté à retenir l’eau Déshydratation plus précoce et plus rapide que chez les patients plus jeunes Changements physiologiques liés à l’âge Changements clés prédisposant aux manifestations atypiques : thermorégulation dérégulation immunitaire système cardiovasculaire régulation volumique système nerveux central Le cerveau vieillissant Atrophie macroscopique du cerveau Perte neuronale sélective et régionale (une grande partie dans l’hippocampe) Détérioration sélective des axones et des dendrites Apparition de plaques séniles et d’enchevêtrement neurofibrillaire Diminution sélective et régionale des neurotransmetteurs et des modulateurs Déclin régional du débit sanguin cérébral et du taux métabolique cérébral Le cerveau vieillissant Le vieillissement normal est associé à un léger déclin des fonctions cognitives Mémoire à court terme Augmentation des pertes de mémoire Augmentation du temps nécessaire pour apprendre de la nouvelle information Diminution de la vitesse de réponse et de résolution de problèmes Le cerveau vieillissant Répercussions des changements physiologiques du système nerveux central : Diminution de la réserve homéostatique Diminution de la capacité de contrer les effets nuisibles des facteurs de stress importants et excessifs Les maladies graves ont davantage d’effets corticaux chez les personnes âgées Manifestations atypiques d’affections précises Manifestations atypiques d’affections précises Les géants gériatriques (immobilité, chutes, incontinence, delirium, perte de poids et déclin fonctionnel) sont les manifestations atypiques les plus courantes chez les personnes âgées L’apparition d’un nouveau géant gériatrique ou l’aggravation d’un géant gériatrique existant est souvent signe d’une nouvelle maladie Manifestations atypiques d’affections courantes chez les personnes âgées Maladie Symptômes habituels Symptômes atypiques Pneumonie Toux, fièvre, leucocytose, dyspnée Delirium, faiblesse, augmentation de la fréquence respiratoire, anorexie, chutes Infection urinaire Dysurie, fréquence, hématurie Delirium, faiblesse, anorexie Réaction médicamenteuse Somnolence, nausée, éruption cutanée Anorexie, confusion, apathie, chutes, hallucinations, delirium Ischémie cardiaque Douleur thoracique, douleur au bras, dyspnée, diaphorèse, nausée Delirium, hypoxie, faiblesse Hyperthyroïdie Tachycardie, intolérance à la chaleur, anxiété, tremblements Bloc cardiaque, fatigue, perte de poids, léthargie Ulcère gastroduodénal Douleur abdominale Anémie, nausée, hémorragie Geriatrics and aging, juillet 2004, vol. 7. p. 56-58. Sepsis chez les personnes âgées Incidence chez les personnes âgées : de 40 à 50 % de toutes les bactériémies Taux de mortalité : de 60 à 70 % de tous les décès liés au sepsis touchent les personnes âgées Gleckman et al. (1982). JAMA, vol. 248, p. 1478-1481. Sepsis : manifestation chez les personnes âgées 192 patients : 13 % ne font pas de fièvre (25 patients) Parmi les patients qui ne font pas de fièvre 4/25 – hypothermique 8/25 – absence de leucocytose 21/25 – présentent une déviation vers la gauche (bonne nouvelle) Symptômes atypiques Changement de l’état mental Changement de l’état fonctionnel Anorexie Chutes Perturbation de la glycémie Gleckman et al. JAMA, 1982 Sepsis chez les personnes âgées Indicateurs du risque de mortalité Neutropénie Infection à S. aureus Infection des voies respiratoires inférieures Âge > 85 ans Numération des globules blancs < 5 000 Patients qui ne sont pas traités avec les bons antibiotiques dans les 24 premières heures Ischémie cardiaque Incidence chez les personnes âgées : 60 % de tous les IM touchent les > 65 ans 30 % de tous les IM touchent les > 75 ans Mortalité chez les personnes âgées (âge > 70 ans) Mortalité 3x plus élevée que le groupe d’âge plus jeune Survie à 1 an après un IM = 60 % Survie à 2 ans après un IM = 50 % Ischémie cardiaque : manifestation chez les personnes âgées Les patients âgés présentent moins fréquemment : douleur thoracique, sus-décalage du segment ST, bloc de branche gauche dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes Ils présentent moins de signes enzymatiques d’ischémie que les patients plus jeunes En revanche, les patients plus âgés peuvent présenter : symptômes vagues de fatigue, nausée et diminution de l’état fonctionnel L’insuffisance cardiaque et la tachycardie sont courantes chez les personnes plus âgées Ischémie cardiaque : manifestation chez les personnes âgées Symptômes atypiques de l’IM Syncope 7 % AVC 7 % Palpitations 4 % Dyspnée de 20 à 50 % Confusion 13 % J Am Geriatr Soc (1986), vol. 34, p. 263-266. Ischémie cardiaque : manifestation chez les personnes âgées Symptômes atypiques de l’angine de poitrine instable (50 % des patients) Dyspnée (69,4 %) Nausée (37,7 %) Diaphorèse (25,2 %) Syncope (10,6 %) Douleur aux bras (11,5 %), à la région épigastrique (8,1 %), aux épaules (7,4 %) ou au cou (5,9 %) Am J Cardiol (août 2002), vol. 90, no 3, p. 248-253. Hyperthyroïdie : manifestation chez les personnes âgées Les patients âgés présentent moins fréquemment : Léger tremblement (en cas de tremblements, celui-ci tend à être accusé) Augmentation de la sudation (aucun changement chez les personnes âgées) Ophtalmopathie (occasionnellement) Intolérance à la chaleur Tachycardie Anxiété, irritabilité Hyperthyroïdie : manifestation chez les personnes âgées Les patients âgés sont plus susceptibles de présenter : Anorexie Perte de poids (habituellement assez importante) Atrophie musculaire (muscles proximaux) Fatigue et léthargie Dépression, apathie, faciès placide (hyperthyroïdie apathique) Arythmies auriculaires (fibrillation auriculaire – 40 %), bloc cardiaque ICC nouvelle ou qui empire (60 %), angine de poitrine nouvelle ou qui empire (20 %) Hyperthyroïdie : manifestation chez les personnes âgées Présentent habituellement de la fatigue et un gain de poids Chez les personnes âgées, l’hypothyroïdie se manifeste par : confusion et agitation ou dépression et apathie ou fatigue et léthargie Abdomen aigu : manifestation chez les personnes âgées Les processus intra-abdominaux sont moins susceptibles de se manifester avec une douleur aiguë En cas d’abdomen aigu, il peut y avoir absence de fièvre, de tachycardie, de douleur ou de leucocytose Les patients âgés sont plus susceptibles de présenter un léger inconfort et de la constipation, avec une certaine tachypnée, un changement de l’état mental et des symptômes respiratoires vagues Dépression : manifestation chez les personnes âgées Les patients âgés déprimés ont tendance à présenter une apathie, des changements cognitifs, et une anxiété et une irritabilité accrues La dépression peut se manifester en association avec des syndromes de douleur : dans certaines études, jusqu’à 50 % des patients se plaignent surtout de douleur Dépression : manifestation chez les personnes âgées Les patients âgés déprimés peuvent présenter des symptômes somatiques tels que la fatigue et se plaindre de vagues symptômes gastro-intestinaux Selon une étude, le diagnostic de dépression est manqué chez 48 % des patients qui se plaignent uniquement de troubles somatiques Geriatrics (1991). vol. 46, p. 72-76. Approche diagnostique Anamnèse détaillée Plus utile anamnèse détaillée, revue minutieuse des médicaments Questionner le patient concernant des changements dans la force, l’appétit, la mobilité, le niveau d’énergie et le comportement Selon une étude, la léthargie, la faiblesse et la perte d’appétit sont les symptômes non spécifiques ayant la valeur prédictive la plus élevée de maladie aiguë J Am Geriatr Soc (2003) vol. 51, p. 1111-1115 Anamnèse détaillée Il est essentiel de connaître le niveau de fonctionnement initial du patient On doit tenir compte de tout changement dans le niveau de fonctionnement du patient pour exclure toute nouvelle maladie possible Examens Les examens ciblés permettront souvent de déterminer la cause la plus courante des manifestations atypiques d’une maladie Les examens simples, y compris les analyses sanguines, les cultures et les radiographies, sont souvent d’une aide inestimable dans la détermination de la cause Toutefois, il est possible que des examens plus exhaustifs soient nécessaires Examens Anorexie Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes, ECG, dosage de la TSH, dépistage de la dépression, vérifier la présence de fécalome Delirium Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de la TSH, radiographie thoracique, radiographies simples de l’abdomen, gazométrie artérielle, envisager un ECG Changements de l’état fonctionnel Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de la TSH, radiographie thoracique, radiographies simples de l’abdomen, ECG, dépistage de la dépression Chutes Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes Examens Faiblesse (non unilatérale) Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de la TSH, radiographie thoracique Fatigue Analyse des urines, formule sanguine complète et formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de la TSH, radiographie thoracique Incontinence (apparition récente ou qui empire) Analyse des urines, vérifier la présence de fécalome Dyspnée Gazométrie artérielle, radiographie thoracique, formule sanguine complète et formule leucocytaire, ECG Conclusion De nombreux patients âgés peuvent présenter des symptômes atypiques d’une maladie Soyez conscient des facteurs qui mènent aux manifestations atypiques des maladies chez les personnes âgées Tout patient âgé qui présente un géant gériatrique apparu récemment (ou un géant gériatrique préexistant qui empire) doit subir une évaluation approfondie afin d’exclure une nouvelle maladie Questions