Épaule

Luxations de l’épaule
Rappel anatomique
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
Mobilité de l’épaule
Luxations de l’épaule
Luxations antérieures de l’épaule
96 %
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main
• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire
– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
•
•
•
•
Fract. du rebord de la glène
Encoche céphalique
Rupture de la coiffe
Fracture du trochiter
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque
l’abduction est impossible
Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe
Plexus brachial
Traitement des luxations antéro-internes
En urgence :
•
Réduction sous AG
•
Traction dans l’axe du membre
avec contre-appui dans
l’aisselle (avec un aide de
préférence à l’utilisation du
pied)
La réduction peut être instable si fracture de la glène
Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction progressive sans anesthésie
1
2
3
4
Traction
Rotation externe
Adduction
Rotation interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
Durée d’immobilisation : 3 semaines
Puis rééducation
Autres moyens de contention
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter
Après réduction vérifier le trochiter
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :
La contention doit se faire en rotation neutre de
l’épaule : la main est en avant (bandage ou
appareil)
1/ Fractures du trochiter déplacées
Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut
être impossible par interposition du tendon du long biceps
1/ Fractures du trochiter déplacées
Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
2/ Fracture antérieure de la glène
Le fragment de la glène reste déplacé
après réduction de la luxation
Intérêt du scanner
Traitement chirurgical
2/ Fracture antérieure de la glène
Séquelles d’une fracture négligée :
rebord antérieur déficient et
luxations récidivantes
Traitement chirurgical
3/ Encoche céphalique
Après la réduction, l’encoche est
visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner
L’encoche céphalique peut faciliter les récidives
et s’aggraver lors des récidives
Luxation négligée découverte après 3 mois !!
3 mois
Traitement chirurgical : réduction et comblement
de l’énorme encoche avec une greffe osseuse
4/ Fracture du trochin
Arrachement rare du trochin
(sous-scapulaire)
Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Fractures-luxations
Énucléation
Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le
patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures
(Instabilité chronique antérieure)
Types de sports concernés :
Rugby
Tennis (“armé du bras”)
Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet glénoïdien
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement
derrière le sous-scapulaire (BROCA)
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire
(BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
• Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
•
•
•
•
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Laxité antéro-postérieure : tiroir
Test de l’abduction passive
Test de l’appréhension
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure
Sulcus spontané
Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
Normalement l’abduction est limitée à 70°
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
•
•
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
•
•
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
Les récidives sont favorisées par
l’hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
4 / Test de l’appréhension
La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une
appréhension
Autres tests des instabilités antérieures
« Relocation test »
En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant,
on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)
Chirurgie de la luxation antérieure
Incision antérieure dans le sillon
delto-pectoral
Abord chirurgical de la glène
Il varie selon les chirurgiens
Symposium SOFCOT
Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux
ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
Réinsertion de la capsule contre
l’os en utilisant des points transosseux (Caspari)
ou en utilisant des petites
ancres avec des fils (Mitek)
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure
Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99
Encoches : 66 %
Arthrose : 7 %
Fractures de glène : 41 %
Lésion de Bankart : 94 %
Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99
• Radio, arthroscanner
• Arthroscopie
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la
capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique
Documents G. Walch
Opération de Bankart
(capsuloraphie)
Documents G. Walch
Résultats de l’opération de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)
Complications possibles
• Complications neurologiques : 2 %
• Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°)
• Récidive : 5 %
Arthrose
• Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
Résultats de l’opération de Bankart
Arthrose
après
Bankart
: 51 %
• Stade I :
38 %
• Stade II :
8%
• St III et IV : 11 %
1985
1999
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
2/ Butée antérieure de la glène
Greffon osseux vissé en avant de la glène
Butées
3/ Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet
modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire)
(à travers le muscle)
3/ Transposition de la coracoïde
Les tendons insérés sur la coracoïde
vont refouler le sous-scapulaire en
arrière qui lui-même va repousser la
tête humérale
Le sous-scapulaire est préservé
Procédé
de Trillat
3/ Transposition de la coracoïde
L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder
Procédé
de Trillat
Résultats de la chirurgie pour
luxation récidivante
•
•
•
•
Taux de récidives inférieur à 5 %
Reprise des activités sportives
Parfois limitation de la rotation externe
Possible évolution vers l’arthrose
Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
Mécanismes
Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocution
Examen
La tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Ne pas chercher à mobiliser quand il y a
une encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure
Lésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
Réduction de la luxation postérieure
AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation
externe
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
Quels sont les lésions possibles au cours
de la luxation antérieure de l'épaule ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Lésions capsulo-ligamentaires
Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant.
Encoche possible de la tête humérale (en arrière)
Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou
Fracture du trochiter
Compression des vaisseaux axillaires
Compression des éléments du plexus brachial
Compression du nerf circonflexe (anesthésie du
moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)
Quelle est la CAT habituelle face à une
luxation antérieure de l'épaule ?
• Réduction progressive, sans anesthésie générale :
– Bras le long du corps puis rotation externe
– Si échec : adduction et rotation externe, puis interne
• Si échec : réduction sous AG :
– Traction avec contre-extension sur le thorax
• Cliché de contrôle pour rechercher les fractures
associées (trochiter, col huméral ou glène)
Que rechercher à l’examen d’une
luxation antérieure de l'épaule ?
•
•
•
•
•
Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette)
Saillie de la tête humérale en avant
La glène est vide
Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe)
Palper le pouls radial (compression artère axillaire)
Cas clinique
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?
Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?
Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse
dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le
moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle
complication secondaire vous évoque ce tableau ?
Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?
Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est
pas présent dans une luxation)
Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus
trauma haute énergIe
hématome)
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de
l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est
important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule
est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule.
Les pouls périphériques sont perçus.
Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications
évoquez-vous ?
Paralysie du nerf circonflexe
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en
urgence ?
Bilan radio:
Épaule face et profil (parfois profil classique impossible)
Humérus F et P
Crâne - Rachis cervical
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral
Réduction de la luxation
(soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG)
radio de contrôle
2/ Si la radio montre une fracture du col huméral
Hospitalisation, bilan préop
Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture
(plaque vissée ou clous élastiques)
Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines
suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu
sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ?
Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur
Phase chaude (pas de troubles trophiques)
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?
Arrêt de la kinésithérapie
Traitement antalgique adapté
Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J
Traitement souvent mal supporté (nausées)
Biphosphonates en l’absence de contre-indications
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle
mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule.
L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
supérieur est bloqué en abduction et rotation externe.
A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important
gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très
douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls
périphériques sont perçus.
Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
La raideur douloureuse de l’épaule
Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une
luxation antéro-interne ?
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation
antéro-interne ?
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire
– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate
• Lésion du bourrelet
Lésions associées
•
•
•
•
Fract. du rebord de la glène
Encoche céphalique
Rupture de la coiffe
Fracture du trochiter