Comment rendre l`ASG utile et interprétable
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AFD Bourgogne JOURNÉE « VIVRE AVEC SON DIABÈTE » La place de l’auto-surveillance pour le diabète de type 2 Freddy PENFORNIS CHU de Besançon Saulieu 16 novembre 2013 Déclaration publique d’intérêts • Au cours de la dernière année, l’auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles (essais cliniques, travaux scientifiques, activité de conseil, conférence ou colloque) pour les entreprises Abbott, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Johnson & Johnson, Merck Sharp & Dohme, Merck-Serono, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi Aventis, Lilly, Boehringer Ingelheim, Takeda L’utilité de l’auto surveillance glycémique (ASG) est unanimement reconnue dans le diabète de type 1 Corrélation entre fréquences des glycémies capillaires et HbA1c Ziegler et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 11-17 La place de l’auto-surveillance dans le diabète de type 2 • L’ASG est également reconnue dans le diabète de type 2 traité par insuline, surtout lorsque les schémas insuliniques se rapprochent de ceux qui sont utilisés dans le diabète de type 1 • En revanche, elle reste controversée dans le diabète de type 2 traité uniquement par antidiabétiques oraux Que nous disent les études sur l’ASG dans le diabète de type 2 non traité par insuline ? RCTs comparant ASG vs contrôle chez des DT2 non traités par insuline • HbA1c – 0,25% (p = 0,001) à 3 mois – 0,25% (p < 10-3) à 6 mois – 0,35% (p = 0,002) à 1 an AJ Farmer, et al. BMJ 2012;344:e486 Bien que la différence du taux d'HbA1c entre les groupes soit statistiquement significative, les données de cette méta-analyse ne sont pas convaincantes en faveur d’un effet cliniquement significatif de la gestion du DT2 non insulino-traité par l‘ASG par rapport à une gestion sans ASG L’AUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUE peut être efficace quand elle est accompagnée d’une approche éducative renforcée et structurée L’AUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUE est efficace quand elle est accompagnée d’une approche éducative Etude pilote italienne ROSES Evaluation de l’efficacité d’une ASG + programme d’éducation intensif vs programme d’éducation standard sans ASG chez des patients DT2 récemment diagnostiqués (3 ans en moyenne) sous metformine, avec HbA1c entre 7 et 9% Randomisation en 2 bras Programme d’éducation intensif (n = 46) Approche d’éducation en face/face tous les 3 mois (modification de la diététique et/ou l’activité physique en fonction des résultats de l’ASG (12 tests par mois)) Suivi téléphonique par une IDE 1 fois/mois pour discuter des résultats et prise de décisions Programme d’éducation standard (n = 16) Education classique avec des recommandations sur le mode de vie Suivi tous les 3 mois Critère primaire : variation de l’HbA1c après 6 mois Franciosi M et al. DIABETIC Medicine. 2011 Etude ROSES : effet sur l’HbA1c (%) de l’ASG + programme d’éducation intensif vs programme d’éducation standard sans ASG Basale 8,5 A 6 mois HbA1c 8 Différence absolue 7,5 entre les groupes : – 0,5% (P = 0,04) 7 6,5 6 ASG Nicolucci A et al. DIABETIC Medicine. 2011 Témoins Etude STeP : Evaluer l’efficacité d’une ASG structurée chez des patients diabétiques de type 2 mal contrôlés, non traités par insuline (n= 499) Profils en 7 points 3 jours consécutifs à 1, 3, 6, 9 et 12 mois W POLONSKY et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011 Etude STeP Les principaux résultats • Critère principal : - Analyse en intention de traiter : plus grande réduction de l’A1c pour le groupe STG : Δ = - 0.3% (p=0.04 significatif) Analyse des données per protocole (PP)-: Analyse per protocole : STG/c = ASG conforme au protocole HbA1c de base : 8,9% W POLONSKY et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011 Δ = - 0.5% (p<0.003 significatif) Auto surveillance glycémique chez le DT2 non insulinotraité : sert-elle à quelque chose ? • OUI – Lorsqu’elle est proposée dans le cadre d’une véritable approche éducative • Acquisition de compétences – Fiabilité de la technique – Interprétation des résultats – Possibilité de prendre des décisions thérapeutiques corrective avec adaptation • diététique • de l’activité physique • de la dose de SU ou glinides… • Définition avec le patient des objectifs personnalisés (fréquence, heures, objectifs…) • Réévaluation régulière centrée sur le patient – – – – Quel sens y donne t-il ? Comment la pratique t-il ? Qu’est-ce que ça lui apporte ? Qu’est-ce que ça induit ? Diabète de type 2 et autourveillance • Auto mesure passive source d’angoisse et de frustration, risque de contre attitudes • Auto mesure active permet de prendre des mesures appropriées De l’autosurveillance à l’autocontrôle • Objectifs – préserver votre bien être – aider au contrôle des glycémies – réagir de manière appropriée devant des glycémies hors des objectifs • Les bons « conseils » – penser mesurer et non contrôler – penser haut ou bas et non bien ou mal – avec votre équipe soignante, fixer des objectifs glycémiques réalistes Auto surveillance glycémique chez le DT2 non insulinotraité : sert-elle à quelque chose ? • OUI – Dés lors qu’il s’agit d’une ASG intelligente prescrite intelligemment… ! • L’aide des nouvelles technologies « intelligentes » – Smartphone avec logiciel d’aide à la décision M Sao, 49 ans Valeurs de GPP élevées Vos glycémies après les repas sont plus hautes que souhaité. Pouvez-vous réduire votre ration de glucides (pain, féculents)? Sinon, discutez en avec votre médecin dès que possible. 1,96 1,85 2,37 => conseils immédiats, automatisés et personnalisés pour corriger les GPP S. Franc, A. Daoudi, H. Laroye M Sao, 49 ans 1 mois plus tard… Contrôle parfait des GPP ! 1,41 1,53 1,52 1,52 1,58 1,61 1,34 1,77 1,88 1,96 1,85 2,37 Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? La place de l’auto-surveillance dans le diabète de type 2 L’ASG doit avoir du sens pour le patient, pas seulement pour le soignant ! Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • Différentes situations – le diabétique chez qui on vient de découvrir le diabète – le diabétique traité par AD autres que l’insuline en régime de croisière – le diabétique avant mise à l'insuline – le diabétique sous basale et intensification Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • Le diabétique chez qui on vient de découvrir le diabète – Objectifs • Permettre au patient – de s’approprier son diabète – de prendre conscience du niveau quotidien de ses glycémies : créer du symptôme – de prendre conscience des facteurs influençant ses glycémies • diététique • activité physique… Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • Le diabétique chez qui on vient de découvrir le diabète – Moyens • Exemples – profils en 7 points, 2 ou 3 jours une fois/mois, avec réalisation d’un journal diététique et d’activité physique – explorer toutes les circonstances habituelles ou non • différents types de repas • différentes activités physiques • stress… • Analyser les données avec le patient Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • Le diabétique traité par AD sauf insuline – Objectifs • Permettre au patient de vérifier que l’équilibre glycémique reste correct que le traitement n’entraîne pas d’hypoglycémie l’efficacité (ou non !) d’un nouveau traitement Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • Le diabétique traité par AD sauf insuline – Moyens • Si HbA1c dans l’objectif et pas d’insulino-sécréteurs – ASG peut être considérablement allégée (profil en 7 points une fois tous les 3 mois…) • Si HbA1c > objectif – 2 ou 3 profils en 7 points une fois tous les mois… • Si insulino-sécréteurs – au moindre symptôme évocateur ou douteux – après activité physique ou un repas plus léger ou omis… • Profils glycémiques en 7 points une semaine avant et après prescription ou arrêt d’un DPP4 inhibiteur ou d’un analogue du GLP1 Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • DT2 avant mise à l'insuline – Objectifs • Permettre au patient – de se familiariser et de s’approprier l’ASG avant la mise à l’insuline – de prendre conscience du niveau quotidien de ses glycémies – de prendre conscience des facteurs influençant ses glycémies • diététique • activité physique… Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • DT2 avant mise à l'insuline – Moyens • 2 ou 3 profils en 7 points une fois tous les mois… Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • DT2 sous insuline basale – Objectifs • En période de titration de l’insuline basale – Permettre au patient • de titrer l’insuline sur la glycémie à jeun • de dépister d’éventuelles hypoglycémies • Après obtention des GAJ dans l’objectif avec HbA1c > objectif – Permettre au patient • de comprendre la discordance entre ses glycémies à jeun et son HbA1c • de prendre conscience du niveau quotidien de ses glycémies PP Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • DT2 sous insuline basale – Moyens • En période de titration de l’insuline basale – glycémie à jeun quotidienne – algorithme de titration • Après obtention des GAJ dans l’objectif avec HbA1c > objectif – glycémies PP Insulinothérapie basale : normalisation de la glycémie basale, mais expansion glycémique PP inchangée Mr JP G…56 ans DB2 depuis 12 ans Lantus 42 u + Metformine 850 x 3 Glycémie à jeun moyenne = 1,08 g/l HbA1c = 7,8 % Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • DT2 en basal-bolus – Objectifs • Peu différents du DT1 en théorie • Au moins 4/j, essentiellement en PP • Différences en pratique – glycémies habituellement bien plus reproductibles – rythme de vie plus régulier… • fréquence de l’ASG peut être allégée quand HbA1c dans l’objectif • Les soins centrés sur le patient sont définis comme une approche pour «fournir des soins qui sont respectueux et attentifs aux préférences individuelles des patients, à leurs besoins et leurs valeurs et qui veillent à ce que les valeurs du patient guident toutes les décisions cliniques«. […] En fin de compte, ce sont les patients qui prennent les décisions finales concernant leurs choix de vie et, dans une certaine mesure, les interventions pharmaceutiques qu'ils utilisent ; leur mise en œuvre se produit dans le contexte de la vie réelle des patients... S INZUCCHI et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 • L'implication du patient dans la prise de décision médicale constitue l'un des principes fondamentaux de la médecine fondée sur les preuves, qui prend en compte la synthèse des meilleurs éléments de preuve disponibles à partir de la littérature avec l’expertise du clinicien et les inclinations propres du patient. • Au cours de la rencontre clinique, la volonté d’implication du patient devrait être évaluée et les choix thérapeutiques explorés... • Dans une approche décisionnelle commune, clinicien et patient agissent en partenaires, en échangeant mutuellement informations et en délibérant mutuellement sur les options, afin de parvenir à un consensus sur la stratégie thérapeutique. Il existe des preuves soutenant l'efficacité de cette approche. • Impliquer les patients dans les décisions des soins de santé peut améliorer l'adhésion au traitement. Shah ND, et al. Translating comparative effectiveness into practice: the case of diabetes medications. Med Care 2010;48(Suppl.):S153–S158 Comment utiliser le recueil • • • • • • Côte à côte plutôt que face à face C’est le patient qui présente ses résultats C’est lui qui analyse ses résultats Le professionnel n’est pas jugeant Il incite le patient à trouver des solutions Il apporte une expertise autant que de besoin Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • En conclusion, quelques messages… – ASG dans le DT2 • doit être individualisée et adaptée à la situation • doit être prescrite de façon structurée (horaires, rythme précis, objectifs justifiés) • doit permettre au patient d’adapter le traitement (auto-contrôle glycémique) • doit s’accompagner d’un temps d’analyse avec les soignants • doit s’accompagner d’une écoute du vécu du patient • avoir du sens pour le patient, pas seulement pour les soignants Comment rendre l'ASG utile et interprétable ? • En conclusion, quelques messages… – ASG dans le DT2 Doit être ainsi abordée au sein d’une véritable démarche d’ETP visant à permettre au patient de participer pleinement aux décisions concernant son traitement
