seuils transfusionnels périopératoire

Risques de la transfusion
et de l’EPO en cancérologie
Période péri-opératoire
Dr Pierre Rougé
Institut Claudius Regaud
TOULOUSE
Chirurgie carcinologique cervico-faciale
• Chirurgie radicale
de première intention
de rattrapage après radiothérapie
• Période péri-opératoire
J0  J30
Chirurgie hémorragique ?
Auteur (année)
Krupp (2003)
Taniguchi (2003)
Moir (1999)
Leon (1996)
Barra (1994)
Schuller (1994)
Bock (1990)
localisation
CB/OP/L
CB/OP
L
CB/OP/L/HL
CB/OP/L
CB/L
L/HL
n
427
105
165
269
207
217
174
% pts transfusés
12
32
36
32
73
61
81
Facteurs T.S.H. péri-opératoire
• Tumeur
localisation  type intervention
BPTM
+ reconstruction / lambeau libre
PMT
LT
taille  T3-T4 > T1-T2
• Patient
Hb préopératoire +++
tissus irradiés NON
Validation of a transfusion prediction model in
head and neck cancer surgery
Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003.
Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme
Validation of a transfusion prediction model in
head and neck cancer surgery
Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003.
Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme
Probabilité -T.S.H.
< 15%
faible
15 – 25 %
Intermédiaire
> 25%
élevée
T1-T2
Hb normale
SANS lambeau
T3-T4
Hb basse
AVEC LAMBEAU
Evaluation pré opératoire
• réserve coronaire & myocardique
- coronarien avéré (15%)
- FDR coronaropathie +++
• niveau minimum Hb péri-opératoire chez le
même sujet normovolémique ?
- tolérance cardio-vasculaire
3 études « pivot »
• patient de réanimation - Hebert (NEJM 1999)

8 g.dl-1 équivalent ou mieux que 10 g.dl-1 idem si
pathologie cardio-vasculaire hors insuffisance coronaire
aigue
• Vieillard – Carson (Lancet 1999, J trauma 2000)

pas de différences entre 8 et 10 g.dl-1 dans 2 études
• S.Coronaire Aigu Wu (NEJM, 2001)

Hb optimale 9-10 g.dl-1
Niveau minimum  Hb période péri-opératoire
« seuil transfusionnel » AFFSSAPs 2002
• 7 g.dl-1 en l’absence d’ATCD
• 8 – 9 g.dl-1 si ATCD cardio-vasculaires
• 9 -10 g.dl-1 si
- intolérance clinique pour des taux inférieurs
- ou insuffisance coronaire aigue
- ou insuffisance cardiaque décompensée
En pratique ?
1. préalable : évaluation au niveau de chaque
centre des pertes par intervention « Pi »
2. Patient évalué : calcul masse globulaire
 Hbpreop, poids, sexe
3. fixer un seuil inférieur Hbperiop
 patient normovolémique
4. à partir de 2 & 3
 calcul des pertes tolérables « Pt »
Quelle stratégie ?
1) Pt > Pi ALORS rien
2) Pt < Pi  2 cas de figure
a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1
 TAP, cell-saver
 TSH périopératoire
TSH péri-opératoire - Echelle des Risques
Quelle stratégie ?
1) Pt > Pi ALORS rien
2) Pt < Pi  2 cas de figure
a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1
 TAP, cell-saver
 TSH périopératoire
b) Hb < 10-12 g.dl-1  E.P.O. ?
r-HuEPO : :EPREX* ou :NEORECORMON*
The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head
and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebocontrolled study.
Scott et al. Laryngoscope, 2002
• Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale
- 10 g.l-1  Hb préop 13.5 g.l-1
- délai minimum / intervention : 10 jours
- absence de CI à l’utilisation -r-HuEPO
• 169 patients screenés sur 3 ans  2 bras de 30 patients
• 600 UI.kg-1.injection de -r-HuEPO en 3 injections
1ère dose J-19 * J-10
2ème dose J-12 * J-6
3ème dose J0
supplémentation orale 150 mg FeSO4 *2/24H
The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head
and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebocontrolled study.
Scott et al. Laryngoscope, 2002
-r-HuEPO
n = 30
Placebo
n=30
P
12.2  1.0
12.3  1.1
NS
pertes sang (ml)
range (ml)
647  413
150 - 1700
789  532
100 - 2500
NS
durée intervention
11:26 3:40
11:40 3:26
NS
65.5
3.2  2.9
82.8
4.1 2.9
NS
Hb pre-op
(m  sd)
% pts transfusés
Nbr unités
The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head
and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebocontrolled study.
Scott et al. Laryngoscope, 2002
The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head
and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebocontrolled study.
Scott et al. Laryngoscope, 2002
Fer IV & anémie post-opératoire
• A.M.M.
« en traitement des anémies aigues en post
opératoire immédiat …une
supplémentation par voie IV …peut
s’envisager lorsque le taux d’hémoglobine
descend en dessous d’un seuil critique :
9 à 10 g.dl-1 chez le sujet à risque, 7 à 8
g.dl-1 chez le sujet normal »
CONCLUSION
1) en contexte péri-opératoire de chirurgie
carcinologique hémorragique la T.S.H. est
incontournable.
2) utilisation E.P.O.
évaluation préalable au niveau de chaque centre de Pi
base individuelle balance risque/bénéfice
- comorbidité cardio-vasculaire
- Hb pré op
- Ptestimée / Pi