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Chirurgie vitréorétinienne Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France Rappels anatomiques Rappels anatomiques ora serrata pars plana veine vortiqueuse conjonctive sclère limbe choroïde cornée épithélium pigmentaire iris rétine pupille macula chambre antérieure papille Nerf optique angle iridocornéen artère et veine centrale de la rétine chambre postérieure cristallin vitré corps ciliaire muscle oculo-moteur Rappels anatomiques Le décollement de rétine Plan du cours • • • • • Définition du décollement de rétine Physiopathologie Conduite à tenir Principe du traitement Chirurgie ab-externo – Principaux temps opératoires – Vidéos • Chirurgie ab-interno (la vitrectomie) – Principaux temps opératoires – Vidéos Le décollement de rétine Définition Présence de liquide entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire • Perte de la vision dans le champ visuel correspondant à la rétine décollée • Indolore, symptomatique qu’en cas de lésion se rapprochant du pôle postérieur • Responsable d’une baisse d’acuité visuelle qu’en cas de décollement maculaire Le décollement de rétine Définition Le décollement de rétine Physiopathologie • Adhérences pathologiques entre vitré et rétine périphérique • Décollement postérieur du vitré (DPV) • Création d’une (de) déhiscence(s) rétinienne(s) • Passage de liquide à travers la déhiscence qui décolle la rétine de proche en proche Le décollement de rétine Définition Le décollement de rétine Définition Le décollement de rétine Confirmation diagnostique • Examen clinique à la lampe à fente en utilisant le verre à 3 miroirs • Hospitalisation en urgence si la macula n’est pas encore soulevée • Repos avec positionnement de la tête Le décollement de rétine FO : pôle postérieur (presque) normal Le décollement de rétine FO : moyenne périphérie (presque) normale Le décollement de rétine FO : DR + déchirure Le décollement de rétine FO : DR + déchirure Le décollement de rétine FO : DR + déchirure Le décollement de rétine Principe du traitement • Premier objectif : – empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • Deuxième objectif : – créer une adhérence (rétinopexie) pour empêcher les récidives Le décollement de rétine Chirurgie Ab-externo • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : – Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • indentation sclérale • injection de gaz dans la cavité vitréenne (en cas de déhiscence supérieure càd entre 10h et 2h) – Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • froid (-80°C), par voie externe : cryoapplication • chaleur par voie externe : laser diode • en post-opératoire : laser argon – Gestes adjuvants : • ponction de chambre antérieure • ponction du liquide sous-rétinien à travers la sclére Le DR par voie ab-externo Principe Le DR par voie ab-externo Principe Le DR par voie ab-externo Principe Le DR par voie ab-externo Principe Le DR par voie ab-externo Principe du gaz Le DR par voie ab-externo Principaux temps opératoires • • • • • • • Installation Désinfection Exposition Repérage des déchirures Cryoapplication des déchirures Pose des points Mise en place de l’indentation et serrage des points • Gestes adjuvants • Contrôle Le décollement de rétine Anesthésie • Anesthésies possibles : – Préférer l’anesthésie locale, plus confortable pour le patient. Mélange de Xylocaïne + Naropéïne (jusqu’à 3 heures) • injection péribulbaire • injection sous ténonienne – Sinon anesthésie générale Le décollement de rétine Anesthésie Péribulbaire Le DR par voie ab-externo La table Le DR par voie ab-externo Désinsertion conjonctivale et prise des muscles Le DR par voie ab-externo Cryoapplication Le DR par voie ab-externo Cryoapplication Le DR par voie ab-externo Pose de l’indentation Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire Le DR par voie ab-externo Complications • Hémorragie sous rétinienne per-opératoire : – Lors de la réalisation de la ponction du liquide sous rétinien – Favorisée par l’hypotonie – Bénigne si extra maculaire – Grave si sous maculaire • Echec par : – – – – Autre(s) déchirure(s) non vue(s) et non indentée(s) Mauvais positionnement de l’indentation Fish mouth (plis sur la déchirure) Prolifération vitréo-rétinienne Le DR par voie ab-externo Complications : Fish mouth Le décollement de rétine Chirurgie Ab-interno Le décollement de rétine Chirurgie Ab-interno Le décollement de rétine Chirurgie Ab-interno • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : – Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) : • injection de gaz dans la cavité vitréenne • injection d’huile de silicone dans la cavité vitréenne • indentation sclérale toujours possible – Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • chaleur par voie interne surtout : laser endoculaire per-opératoire – Gestes adjuvants : • pelage de nœuds de PVR (prolifération vitréo-rétinienne) • injection de perfluorocabone liquide (PFCL = Dkline, c’est un liquide 2 fois plus lourd que l’eau qui plaque la rétine contre la paroi du globe) à retirer en totalité en fin d’intervention • rétinotomie ponctiforme ou périphérique Chirurgie ab-interno : la vitrectomie Matériel spécifique – Appareil à vitrectomie • • • • – – – – – – – Module du vitréotome Pompe d’aspiration Lumière froide Insufflation d’air Pique 20 Gauges Ligne d’infusion Vitréotome Fibre optique Endolaser Silicone et sa pompe, perfuorocarbone liquide Pinces et ciseaux endoculaires La vitrectomie Le vitréotome • Le vitré est un gel cohérent • On ne peut pas l’aspirer simplement • Il faut l’aspirer et le couper La vitrectomie Les lentilles La vitrectomie Le robinet 3 voies La vitrectomie Les pinces La vitrectomie Sondes laser La vitrectomie Site anatomique des sclérotomies 3-4 mm du limbe 2 mm 6 mm La vitrectomie Principaux temps opératoires • Installation – Désinfection - Exposition • Réalisation des sclérotomies + pose de l’anneau de fixation des lentilles • Pose de la ligne d’infusion • Vitrectomie centrale • Réalisation du DPV si non déjà fait • Vitrectomie périphérique • EXAMEN DE LA RETINE PERIPHERIQUE +++ • +/- Pelage des nœuds de prolifération vitréorétinienne • Réapplication de la rétine (Injection de perfluorocarbone liquide) • Rétinopexie (Endolaser) • Échange perfluorocarbone liquide - silicone ou gaz • Fermeture des sclérotomies et de la conjonctive La vitrectomie Réalisation des sclérotomies La vitrectomie Vitrectomie proprement dite La vitrectomie Utilisation du PFCL La vitrectomie Utilisation du PFCL La vitrectomie Rétinopexie autour de la déchirure La vitrectomie Echange PFCL - silicone La vitrectomie Fermeture des sclérotomies La vitrectomie Complications • Per-opératoires – Déchirures iatrogènes – Incarcération de la rétine décollée dans la sclérotomie • Post-opératoires : – Cataracte (quasi systématique) – Hypertonie – Décollement de rétine secondaire – Prolifération vitréorétinienne antérieure La vitrectomie Autres indications : Membrane épirétinienne La vitrectomie Autres indications : Trou maculaire La vitrectomie Autres indications : Rétinopathie diabétique La vitrectomie Autres indications : ablation de CEIO Merci de votre attention
