Engagements du médecin contractant

Paiement à la performance
des médecins
Le contrats d'amélioration des
pratiques individuelles (CAPI)
Septembre 2009
Présentation du CAPI
• Le CAPI a été conçu pour accompagner les médecins
dans une démarche d'amélioration de la qualité des
soins
• Contrat de 3 ans signé entre le médecin et la caisse
d’assurance maladie
• Engagement réversible : il est possible de quitter le
programme à tout moment
• Objectif : compléter la rémunération à l’acte par des
incitations financières des médecins qui auraient
amélioré leur performance clinique et l’efficience de
leurs prescriptions médicamenteuses
Présentation du CAPI
Engagements du médecin contractant :
― consolider sa participation aux actions de prévention
(vaccination contre la grippe, dépistage du cancer du sein et
iatrogénie médicamenteuse)
― favoriser la qualité de la prise en charge de ses patients
souffrant de pathologies chroniques (diabète et HTA)
― promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité
comparable conformément aux données actuelles de la
science
• Les patients pris en compte sont ceux qui ont déclaré le
docteur comme médecin traitant
JORF n°0093 du 21 avril 2009
Présentation du CAPI
Champ « Dépistage et prévention »
Pour que le médecin soit éligible, son activité doit atteindre, pour chaque indicateur, un seuil minimal
Présentation du CAPI
Champ « suivi des pathologies chroniques »
Présentation du CAPI
Champ « Optimisation des prescriptions »
Présentation du CAPI
Engagements de l’assurance maladie :
• Suivi régulier de l’activité sur les indicateurs
• Données individuelles accessibles en ligne sur ameli
• Aide pour la sensibilisation des patients :
– incitation personnalisée des patients à participer
– mise à disposition de dépliants d'information
• Campagnes de sensibilisation auprès du grand public
Présentation du CAPI
Contrepartie financière :
• rémunération forfaitaire annuelle par patient
• prenant en compte :
– la taille de la patientèle
– le taux de réalisation des objectifs (niveau déjà
atteint ou progression réalisée)
États des lieux - sept 2009
• 8 000 CAPI signés
• 10 000 à 15 000 fin 2009 ? (objectif = 5 000…)
• L’argument du « 13ème mois » a porté ces fruits
• Les MG semblent prêts à accepter d’autres modes de
rémunérations complémentaires ?
• Influence sur les prochaines négociations
conventionnelles : l’Assurance-maladie souhaite
intégrer le CAPI à la convention et ainsi le généraliser
Analyse critique
Sources :
• « l’actualité médicale vu par Claude Béraud » - juin 2008
(http://www.claudeberaud.fr/?47-payer-les-medecins-en-fonction-de-leur-performanceclinique)
• « Les CAPI pour les Nuls » - Jacques Marlein et Christian Lehmann - fevrier 2009
(http://www.espacegeneraliste.info/Nord-PasdeCalais/communiques/article/les-capi-pourles-nuls.html)
• Ce paiement à la performance n’est pas une
innovation :
– depuis 1995 aux USA
– depuis 2004 au Royaume–Uni
– et plus récemment en Nouvelle Zélande et en Italie
Arguments pour l’introduction
du paiement à la performance
• La formation permanente des médecins est organisée par et au profit
des industriels
• Les programmes d’information ont semblé inefficaces sur la
modification des comportements
• Réduire les dépenses, améliorer la qualité des soins et réduire les
variations de la qualité
• Le développement des systèmes d’informatiques permet de mesurer
des indicateurs des pratiques médicales
• Faute de pouvoir proposer une organisation des soins à la fois
efficace et efficiente
Les limites de ce concept
• Une partie seulement des activités médicales peut être évaluée (pathologies
bénignes pour lesquelles aucun critère de bonne pratique ne peut être proposé)
• La pertinence des critères n’est pas garantie :
–
–
critère souvent construits à partir d’avis d’experts (HAS) et non pas en fonction des
résultats d’études expérimentales
exemple : statines pour tous les diabétiques hypertendus quelque soit le taux de
cholesterol LDL et le sexe
• Comment apprécier individuellement les risques et les bénéfices des pratiques
conseillées et comment tenir compte des préférences des patients
• L’augmentation du nombre des indicateurs est limitée par la charge de travail
qu’elle impose aux professionnels
• Seuls des indicateurs concernant des prestations faisant l’objet d’un
remboursement par l’assurance maladie obligatoire et enregistrées par les
services informatiques des caisses d’assurance maladie peuvent
(des indicateurs concernant les activités cliniques, les données de l’examen et
les conseils hygièno-diététiques ne peuvent pour l’instant être utilisés)
Les effets indésirables
du paiement à la performance
• Focaliser l’attention des professionnels sur les
pathologies et les prescriptions susceptibles d’accroître
leurs revenus davantage que sur les besoins et les
demandes des malades
• Éviter de soigner les malades « difficiles » et
indisciplinés qui ne suivent pas les prescriptions
médicales
• Tricher sur les pratiques (par exemple en enregistrant
des examens cliniques qui ne sont pas effectués)
Réactions des syndicats, de l’ordre et du LEEM
•
Surcharge administrative : pluie de courriers et de statistiques
•
+++ de visites de DAM (Délégué(e) de l’Assurance Maladie)
•
Critères choisis uniquement en fonction des intérêts financiers et des possibilités
informatiques
•
Si les comportements des médecins sont parfois inappropriés c’est principalement
pour des raisons qui tiennent à l’organisation des soins
(difficulté d’avoir un RDV chez un ophtalmologue, qui respecte le tarif opposable,
pour 1 FO/an/diabétique)
•
La relation de confiance médecin/malade risque d’être affectée
•
CAPI synonyme de prime à la facilité, qui vise avant tout à l’appât du gain
•
Saisies le Conseil d’Etat par :
–
–
–
Le CSMF
Le CNOM qui dénonce un dispositif contraire à la déontologie médicale comme à
l’égalité entre médecins
Le LEEM qui plaide une rupture d’égalité des chances dans la prescription de
molécules anciennes, privant ainsi certains patients de l’accès aux produits innovants.
Et demain ?
• Disparition du paiement à l’acte remplacé par la
capitation et d’autres formes de forfait ?
• Les erreurs médicales facilement évitables et les
accidents liés à la négligence ou à la qualité
insuffisante des soins conduiront à des pénalités
financières ?
• Les modes de rémunération tendront à responsabiliser
les professionnels et à accroître leur professionnalisme
au prix d’une restriction de leur autonomie et d’une
plus grande surveillance de leurs activités