+0,4% +0,3% 0,0%

analyse
Le point sur le marché des médicaments
numéro 5 • 10 mars 2009
Les Chiffres
de janvier 2009
Le diagnostic
de Claude Le Pen
+0,4%
pour le marché des médicaments en
PFHT (cumul mobile annuel)
+0,3%
pour le marché des médicaments
prescrits en PFHT (cumul mobile
annuel)
0,0%
pour le marché des médicaments
prescrits et remboursables en PFHT
(cumul mobile annuel)
Une croissance dopée
par la pathologie
Une croissance dopée par la pathologie
Le mois de janvier – comme celui de décembre – a été un mois de croissance positive pour le médicament officinal
à la fois en unités (+ 3,1%) et en CA (+ 1,8%). La hausse touche aussi bien les ventes sur prescription (+ 2,3%
et + 1,6% respectivement pour les unités et le CA) que le non prescrit (+ 7,5% et + 6,1%). Ces deux bons mois
successifs ne suffisent pas cependant à inverser la tendance de longue période : en cumul mobile, le marché de
prescription reste orienté à la baisse en unités (- 4,1%) et stagnant en CA (+ 0,3%).
TAUX DE CROISSANCE
DU MARCHÉ DES MÉDICAMENTS
(CA PFHT CMA)
+2,8%
+3,5%
+4,3% +4,5% +4,0%
+2,5%
+1,8%
JA
7
’0
N
7
0
R’
AV
JU
’0
IL
7
C
O
7
0
T’
N
JA
8
’0
0
R’
AV
8
’0
IL
JU
8
8
0
T’
C
O
+1,0%
+0,4%
N
JA
’0
9
IMS Health, données LMPSO
C’est bien entendu la situation épidémiologique particulière des deux derniers mois qui explique ces relativement bonnes performances de marché : décembre et janvier ont été marqués par des épidémies de pathologies
hivernales (grippe clinique et gastro-entérite) supérieures à celles des trois dernières années (cf. graphique) et
équivalentes à celles – importantes – de l’hiver 2004-2005.
RÉSEAU SENTINELLES,
GRIPPE, FRANCE ENTIÈRE
Taux d’incidence (cas pour 100 000 habitants)
1,100
Incidences
Seuil
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2005s01
2006s01
2007s01
2008s01
Année/Semaine - Semaines de 2005s01 à 2009s09
2009s01
Source : Sentiweb-Hebdo du 04/03/2009 ; données du 23/02 au 01/03/2009.
Mais cette situation épidémique est officiellement terminée, le nombre de cas étant retombé sous le seuil épidémique fin février. En ce qui concerne la « grippe clinique », l’épisode aura duré 10 semaines et touché 2,8 millions
de personnes. Notons au passage que l’efficacité « de terrain » de la vaccination antigrippale a été bonne : 76%
chez les moins de 65 ans et 57% chez les plus de 65 ans. Et encore s’agit-il de grippes « cliniques », c’est-à-dire
de syndromes grippaux qui peuvent être dus à d’autres agents infectieux que ceux ciblés par le vaccin antigrippal
de l’hiver 2008/2009.
Et si, globalement, les ventes de vaccins sont en net recul en janvier 2009 par rapport à janvier 2008, c’est lié
au fait que les ventes du premier vaccin contre le cancer du col de l’utérus commencent logiquement à se tasser : 110 000 unités en janvier contre plus de 180 000 en septembre. La croissance spectaculaire du CA en 2008
(+ 300%) était en fait imputable à un effet de rattrapage de la population cible1 qui, par définition, n’est pas
renouvelable. Tel est d’ailleurs le sort des vaccins dont le rythme des ventes est déterminé par le calendrier ou
par la démographie de la population cible et non par la prévalence ou l’incidence d’une pathologie.
Quoiqu’il en soit, il faudra attendre mars 2009 pour retrouver des chiffres d’évolution qui se situent dans un
contexte épidémiologique analogue à celui du même mois de l’année précédente : on saura alors si le marché
a – ou non – repris la marche décroissante qui l’avait caractérisé tout au long de l’année dernière.
(1) Les jeunes filles de 14 ans et, en « rattrapage », les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année
qui suit le premier rapport (Source HAS).
IMS PharmaNews Analyse n°5 • page 2
Quel impact des réformes ?
Sinon, la question dominante dans le contexte actuel reste celle de l’impact de la crise. Nous avons consacré, avec Murray AITKEN, un numéro hors-série de IMS Pharmanews à une analyse prévisionnelle de l’impact de la crise dans 15 pays
développés et émergents et je n’y reviendrai pas. Une question en suspens concerne cependant la nature et l’impact des
mesures que le gouvernement pourrait prendre pour limiter un déficit public record : plus de 100 milliards d’euros pour le
seul budget de l’état et plus de 20 pour les comptes sociaux. Les âpres débats de l’Assemblée Nationale autour du projet
de loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) ne sont pas liés à la conjoncture et, de toute manière, ne concernent
qu’indirectement le médicament, à travers, par exemple, la restructuration hospitalière ou la possible émergence d’une
régulation régionale. Et encore, l’échéance n’est-elle pas proche car il faudra plus d’un an avant que ne soient opérationnelles les futures ARS et autres Communautés Hospitalières de Territoire. Fusionner deux entreprises privées est un jeu
d’enfant à côté de la fusion de deux administrations publiques – l’une issue de l’Etat et l’autre de l’Assurance-Maladie –
dont les personnels n’ont ni les mêmes statuts, ni les mêmes cultures, ni les mêmes références professionnelles et qui,
de surcroît, ont longtemps entretenu des rapports de méfiance… Rendez-vous en 2010, voire 2011 !
CAPI or not CAPI ?
A court terme, la vraie innovation, celle dont l’effet peut se faire sentir dès 2009, est le fameux Contrat d’Amélioration
à la Pratique Individuelle (CAPI) que les caisses vont commencer à mettre en place dans les prochains jours. Rappelons
qu’il s’agit d’un contrat proposé aux médecins traitants2 qui, s’ils l’acceptent, souscriront à un ensemble d’engagements
dans trois domaines précis : la prévention et le dépistage des maladies graves, la prise en charge des pathologies
chroniques et l’optimisation de la prescription. S’ils respectent leurs engagements et atteignent leurs objectifs, ils
percevront un « bonus » pouvant atteindre près de 6 000 euros par an.
Le dispositif innove sur plusieurs points : il insère un élément de contractualisation individuelle dans un système de relations médecins-caisses régi exclusivement, depuis les années 70, par un conventionnement collectif ; il met en place
une mesure de performance ciblée pour la pratique médicale tout en restant dans le cadre traditionnel de l’obligation de
moyens3 ; il introduit une part de rémunération variable, indexée sur la performance en dehors du paiement à l’acte.
La France se convertit donc à son tour aux vertus du « paiement à la performance » « P4P » en anglais, en suivant,
fort timidement il est vrai, l’exemple du « Quality and Outcome Framework « (QOF) adopté par les britanniques dès
20044. Beaucoup plus léger en ce qui concerne les modalités (les GPs britanniques s’engagent sur 135 indicateurs de
performance contre une douzaine en France !), beaucoup moins ambitieux en ce qui concerne la qualité des soins
(les GPs anglais sont évalués sur les résultats, par exemple la glycémie des patients diabétiques, et non uniquement
sur des procédures), beaucoup moins incitatif en ce qui concerne les sommes investies (les Britanniques consacrent
1,5 milliard d’euros au QOF contre un coût estimé de 10 M environ en France), le système du CAPI n’en est pas moins
révolutionnaire dans le contexte français. Les syndicats médicaux ont d’ailleurs dénoncé l’atteinte à la construction
conventionnelle et l’Ordre des Médecins, le principe d’une rémunération variable selon la pratique médicale.
CAPI et médicament
Et le médicament dans tout cela ?
Le CAPI est ambigu. Certaines dispositions vont clairement dans le sens d’un accroissement de la consommation. Au chapitre « prévention et dépistage » il est par exemple prévu de vacciner contre la grippe 75 % des patients de plus de 65 ans
contre un taux actuel de 65 %. Au titre du chapitre « prise en charge des pathologies chroniques », le médecin souscrira à
l’engagement de prescrire des statines à 75 % des patients diabétiques sous antihypertenseurs.
Mais d’autres, notamment celles relevant de l’ « optimisation des prescriptions » vont tout aussi clairement dans le sens
inverse. Deux mesures en particulier. D’abord celle visant à augmenter la prescription dans le répertoire pour quelques
grandes classes thérapeutiques (statines, IPP, antihypertenseurs, antidépresseurs, antibiotiques) ; ensuite celle ayant
comme but de ramener la part des sartans de 58% à 35% de l’ensemble des classes IEC et AA2.
Ce chapitre « optimisation de la prescription » fait polémique. Certains considèrent que les deux autres chapitres ne sont
que des prétextes pour faire « passer » ce dernier. D’autres y voient un dispositif « d’achat de non prescription » comme il y
eut jadis des dispositifs « d’achat de prescription ».
Au cours d’un colloque organisé à l’Université Paris-Dauphine par le Collège des Economistes de la Santé le 4 mars
dernier, le Président du LEEM, plus mesuré, a néanmoins fait part de son intention de veiller à ce que le CAPI ne remette pas en cause l’innovation, à ce qu’il ne porte pas atteinte à la propriété intellectuelle et à ce qu’il respecte les
enseignements de l’ « Evidence Based Medicine ». Il a demandé également à ce que les patients soient informés de la
signature éventuelle d’un CAPI par son médecin traitant.
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(2) Le dispositif du « médecin traitant » a conduit à fixer la notion de patientèle d’un médecin (tous les patients l’ayant choisi comme médecin traitant) ce qui rend
possible une mesure de performance sur cette population bien définie, qui n’aurait pas été possible dans un cadre de patients « nomades ».
(3) En ce qui concerne le suivi des patients diabétiques, par exemple, l’engagement est de réaliser trois dosages annuels de l’HbA1c et non pas de faire en sorte que cette
dernière tombe au-dessous de 7.
(4) Voir à ce propos l’excellent rapport publié en juin 2008, de Pierre-Louis Bras et de Gilles Duhamel, tous deux membres de l’IGAS.
IMS PharmaNews Analyse n°5 • page 3
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Le CAPI et les médecins
Le CAPI aura-t-il du succès ? Difficile à dire. Les sondages effectués par les caisses et les syndicats montrent que 70 à
80 % des médecins sont hostiles au dispositif (50 % « violemment hostiles » et 20 à 30% « simplement hostiles ») et
que les médecins favorables ou neutres sont très minoritaires. Mais rien n’interdit à un médecin de déclarer qu’il est
contre et de signer quand même le contrat, surtout s’il pense qu’il atteindra facilement les objectifs.
Les caisses tablent sur 4 000 contrats la première année et c’est un objectif raisonnable. N’oublions pas que le contrat
sera « vendu » par le réseau des délégués de l’Assurance-Maladie qui a prévu de réaliser plus de 400 000 « contactsclients » en 2009.
Quoiqu’il en soit, le CAPI (ou ses avatars) annonce une nouvelle ère des relations médecins-caisses et donc, par voie de
conséquence, entre laboratoires et médecins.
Comme tout ce qui se passe en ce moment dans le système de santé – la régionalisation, l’apparition des « maisons médicales », la concurrence des génériques, le développement des produits de spécialités – le CAPI doit conduire à une réflexion
sur les modèles promotionnels de l’industrie. Avec une ligne de force selon laquelle les institutions publiques deviendront
de plus en plus un « client » de l’industrie, la prescription se décidant en amont du prescripteur, dans le système de recommandations et d’incitations qui lui sera proposé ou imposé par les autorités de tutelle. Et celles-ci seront à l’avenir au moins
autant influencées par les patients et leurs associations que par les médecins et leurs syndicats. Dès lors le problème ne sera
plus de « vendre » une boîte à un médecin mais un traitement à un malade. Ce n’est pas un petit changement !
Sylvain Gibon
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