le regard du secteur MCO (M. BECHU) - FHP-SSR

CONFERENCE DE PRESSE
JOURNEE FHP-SSR – T2A
26
janvier 2012
_________________________
Mercredi 23 mars 2016
Thierry BECHU
Délégué Général
Ordre du jour
1.
T2A ? Pourquoi cette réforme ?
2.
Les DIM : nouveau positionnement…
3.
La T2A est un outil de pilotage macro et micro économique
4.
10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
5.
Nos 7 propositions
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JOURNEE FHP-SSR – T2A
1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Un projet ancien pour a mis des décennies :
- Dotation Globale = Mise en place du PMSI .. Point ISA (année 1980)
- Expérimentation dans le Privé en 1989, 1992 et 1993 / 1994.
- Généralisation de l’Outil PMSI au 1er Janvier 1997
- Et pendant ce temps, une politique d’harmonisation tarifaire
conduite sur les tarifs en particulier sur les FSO et FST…
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Mais aussi…la motivation était de corriger l’iniquité du mode de
financement antérieur :
- au sein du même secteur hospitalier (aussi bien public que privé)
deux établissements de même statut juridique pouvaient relever
d’un financement variant de 1 à 2 pour la même prestation,
- en raison du caractère « historique » des principes de ce
financement, sans lien aucun avec la réelle mobilisation de
ressources.
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
De plus… Un élément technique important :
les praticiens abandonnent la NGAP
au profit de la CCAM
Difficulté de maintenir
le système des Frais de Salle d’Opération
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Une révolution la T2A … car elle supporte plusieurs objectifs !
La T2A apporte une rémunération nationale basée sur la
« pratique médicale moyenne nationale » :
un forfait identique par pathologie
quelle que soit la durée de séjour
mais différent entre les secteurs Ex-DGF et Ex-OQN
car …
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
La mise en œuvre en France de la T2A :
- dès 2004 pour le secteur Public et PSPH – ESPIC – mais
progressive (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006,
50% en 2007 et 100% en 2008),
- et au 1er mars 2005 pour le secteur privé (100%),
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Mais, la T2A ne règle pas la question de l’insuffisance de
financement des Régimes Obligatoires pour couvrir les
charges liées à la prise en charge des soins.
C’est bien la question du niveau de l’ONDAM et des
arbitrages T2A / dotation qui sont par ailleurs en cause.
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Un démarrage technique poussif !
Un système d’avance est mis en place pendant au moins 3 à 4 mois.
Coefficient de transition + Coefficient Haute technique sur 4 ans
Des tarifs GHS = « somme » des PJ, FSO, PHJ
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Des ajustements mis en œuvre rapidement
La mise en œuvre de la T2A a connu des effets inflationnistes parce que sa mise
en œuvre a été mal maitrisée sur le plan technique notamment par l’absence
de définition précise de ce qui devait relever de l’hospitalisation de jour :
- ne prenant pas en compte les limites de financement existantes définies par
l’ancien dispositif de tarification pour le secteur devant Ex-QON (Prix de
journée, frais de salle d’opération,…)
- s’appuyant sur des relevés statistiques non exhaustifs pour le secteur en
devant Ex-DGF (dotation globale).
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Des ajustements mis en œuvre rapidement
Les montants en jeu pour l’ensemble des deux secteurs étaient très
importants à un point tel que les autorités de tutelles ont :
- émis dès le mois d’août 2006 une circulaire dite « actes frontières » et
- mis en place des aménagements tarifaires au 1er mars 2007 sur les
soins externes pour maitriser au moins partiellement cette ambiguïté.
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Des ajustements toujours en cours
Depuis, dans un environnement de développement de démarche de pertinence
des séjours, des modes de prises en charge et même des actes diagnostiques et
thérapeutiques,…/…
le caractère inflationniste de la T2A relève plus de la conviction que d’une
démonstration réelle et sérieuse.
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Un nombre d’actes divisé par TROIS en 25 ans !
Production : 100 805 actes
930 établissements de santé
487 ex OQN 41,3% des actes
443 ex DG 58,7% des actes
NB : en 1982 (> 300 000 actes)
2/3 en secteur ex OQN
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1. T2A ? Pourquoi cette réforme ?
Des ajustements toujours en cours
L’augmentation de volume constatée doit être mise en perspective de
l’augmentation de la population (environ +6% de population selon l’INSEE entre
2005 et 2015), de son vieillissement (âge moyen passé de 39,2 ans en 2005 à
40,9 ans en 2015).
Ainsi, la question du volume est évoquée mais sous l’angle de l’accroissement du
vieillissement de la population française, et du développement des maladies
chroniques sous le régime des ALD, avec un débat entre institutions (HCAAM,
DGOS, Assurance Maladie,…) sur le niveau à imputer à ce titre (entre 0,4% et 1%
par an) en fonction de la prise en compte, ou pas, dans le modèle de prospective
de l’évolution des pratiques médicales et, notamment, des modes de prises en
charge.
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2.Les DIM : nouveau positionnement…
JOURNEE FHP-SSR – T2A
2. Les DIM : nouveau positionnement…
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2.Les DIM : nouveau positionnement…
 De
nouvelles organisations : de l’ombre à la lumière
Nous passons d’un « service de statistiques » parfois en lien avec
les archives de l’établissement à des enjeux de :
- Facturation,
- Trésorerie,
- Chiffre d’Affaires.
Nous passons du « sous-sol » auprès de la Direction et des
services DAF/Facturation
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
 Une
enquête en direction des médecins DIM qui exercent dans
les 550 établissements de santé privés MCO.
 Notre
objectif est double :
 dresser un état des lieux des DIM du secteur privé
 mieux identifier leurs besoins pour continuer de les
accompagner au mieux.
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
La méthodologie
 Questionnaire envoyé par mail aux médecins DIM des établissements adhérents à la
FHP-MCO (450 adresses)
 Questionnaire anonyme
 Nombre de réponses : 134 médecins DIM ont répondu
 Les réponses ont été recueillies du 29 octobre au 24 novembre 2014
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
22 spécialités représentées
(01) Médecine générale
27%
30%
40 %
4%
5%
(00) Santé publique
(02) Anesthésiologie – Réanimation
chirurgicale
(04) Chirurgie générale
12%
22%
(41) Chirurgie orthopédique et
traumatologie
Autre
AUTRE : (00) Service d'urgences, (03) Pathologie cardio-vasculaire, (06) Radiodiagnostic et Imagerie médicale, (07) Gynécologie
obstétrique, (08) Gastro-entérologie, (10) Neurochirurgie, (11) Oto Rhino Laryngologie, (13) Pneumologie, (15) Ophtalmologie,
(17) Neuro psychiatrie, (31) Médecine physique et de réadaptation, (42) Endocrinologie et métabolismes, (43) Chirurgie infantile,
(46) Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, (48) Chirurgie vasculaire, (49) Chirurgie viscérale et digestive
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Fonction des répondants
93 % des répondants sont des responsables DIM
Autre : Consultant, Coordinateur SIH patient, Expert en complément des médecins en charge du
DIM dans les établissements ex-OQN et comme responsable dans l'ex DG, Médecin DIM groupe,
Nouveau chirurgien installé depuis mai 2014, PH.
Statut
40 %
Horaires de travail
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Age moyen : 53,5 ans
71-73
Genre
4%
66-70
10 %
61-65
13 %
56-60
18 %
51-55
24 %
46-50
7%
41-45
9%
36-40
5%
31-35
7%
23-30
2%
0
5
10
15
20
25
30
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Ancienneté
Ancienneté dans le métier DIM
1-5
12%
29%
40 %
11-15
26%
13%
6-10
20%
16-20
21-26
En moyenne : 11,8 ans
Ancienneté avec employeur actuel
1-5
16%
6-10
8%
51%
25%
11-15
16-20
En moyenne : 7,1 ans
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Type d’établissement (1)
5,8 : c’est le nombre
d’établissements en moyenne
dans lesquels travaille un
médecin DIM qui exerce dans
plusieurs établissements sans
lien juridique
Un seul établissement
25%
33%
40 %
Plusieurs établissements d'un même
groupe
4,5 : c’est le nombre
d’établissements en moyenne
dans lesquels travaille un
médecin DIM qui exerce dans
plusieurs établissements d'un
même groupe
42%
Plusieurs établissements sans lien
juridique
 En moyenne : Les réponses à ce questionnaire
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représentent 440 établissements MCO privés.
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Types d’établissements (2)
Plusieurs établissements d'un
même groupe
10%
Plusieurs établissements sans lien
juridique
Régional
Régional
42%
40 %
National
48%
Autre
Autre : familial, international,
mixte sociétaires médecins/groupe national
29%
46%
National
25%
Autre
Autre : Centre autonome, CHRU ; clinique mutualiste ;
cliniques indépendantes, Clinique groupe régional,
CHU, CRF régional, Etablissement indépendants et
groupe régional
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Rattachement du département DIM
Établissement indépendant
Plusieurs établissements d'un même groupe
40 %
Plusieurs
établissements sans lien
juridique
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Organisation du codage des diagnostics
Établissement indépendant
8%
Plusieurs établissements d'un même groupe
codage centralisé réalisé par des TIM
placés sous la responsabilité du DIM
19%
73%
Codage décentralisé réalisé par les
équipes cliniques
10%
11%
79%
Codage centralisé réalisé par des TIM
placés sous la responsabilité du DIM
Codage décentralisé réalisé par les
équipes cliniques
Autre (veuillez préciser)
Autre (veuillez préciser)
Autre : 1/2 codage par les cliniciens 1/2 centralisé par médecin DIM ;
codage sur DPI, vérification par DIM ; chirurgiens
Plusieurs
établissements
sans lien juridique
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6%
26%
68%
Autre : Actes partiellement décentralisés, diags centralisés ; Codage
décentralisé mais contrôle centralisé de tous les séjours ; Codage par
DIM ; Mixte : décentralisé pour les actes, centralisé pour les diags.
Codage centralisé réalisé par des TIM
placés sous la responsabilité du DIM
Codage décentralisé réalisé par les
équipes cliniques
Autre (veuillez préciser)
Autre : Mixte- décentralisé, saisie à la source par les praticiens puis
systématiquement
revu par les TIM ; Centralisation partielle TIM
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2. Les DIM : nouveau positionnement…
Appartenance à une association
spécialisée dans l’information
médicale ou à une société
savante
COTRIM
28%
37%
7%
7%
ENCC
18%
43%
Journées
grand sud
COSTRIM
11% 16%
EMOIS
SOFIME
COLRIM
4%
4%
Participation à des congrès
spécialisés dans l’information
médicale
COTERIM
Autre
25%
COLRIM
CRAIM
Autre : VAP, ABIMES, COPSICOM, CRAIM, CRIM, CRIMCA, ARIMPL,
AUNIS, Collège régional de l'information médicale, COREDIM, CORIM,
SFES, SFSP, VAP
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JOURNEE FHP-SSR – T2A
3. La T2A est
un outil de pilotage macro et micro économique
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3. La T2A est un outil de pilotage macro et micro économique
 LA T2A : Une gestion des politiques publiques incitatives ou désincitatitves
La T2A a, de facto, permis à l’assurance maladie obligatoire de sortir de la cécité en ayant
connaissance de la nature des « produits de santé » qu’elle remboursait : les différentes pathologies.
La T2A a apporté une définition claire et de plus en plus précise des « produits de santé » au
nombre de 2 600 Groupes Homogènes de Malades en 2016 alors que nous en avions à peine
700 au 1er mars 2005. Un tel outil apporte deux leviers à l’Etat.
La T2A a permis une connaissance affinée de l’activité des établissements de santé, connaissance
jusqu’alors très réduite en raison du défaut de qualité et d’exhaustivité du recueil.
Dès lors, l’Etat est en position de piloter des politiques incitatives ou désincitatives tarifaires
dans le cadre de politiques de santé publique plus globales.
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3. La T2A est un outil de pilotage macro et micro économique
Deux leviers pour l’Etat :
Le premier levier de l’Etat est relatif à sa capacité d’estimer ce qu’il pense être le « juste » prix de la
prise en charge par pathologie en utilisant les travaux de l’étude nationale de coûts pour en construire
une référence, une cible tarifaire : le Tarifs Issus des Coûts (TIC).
Le deuxième levier de l’Etat est de piloter une politique tarifaire incitative ou désincitatitve. Les
exemples sont nombreux ces dernières années :
Pour la chirurgie ambulatoire : tarif unique entre hospitalisation complète et ambulatoire, suppression
de bornes basses de facturation
Pour la maternité : tarif volontairement plus faible que le « juste » prix pour les césariennes
Pour des activités dites « protégées » : Volonté de laisser des tarifs au-dessus des références
tarifaires issus des coûts
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3. La T2A est un outil de pilotage macro et micro économique
Deux leviers pour l’Etat :
Mais nous sommes face à une politique du « Yoyo » tarifaire.
Si l’on peut comprendre que l’Etat veuille piloter ses politiques de santé publique via
l’outil tarifaire, parmi d’autres outils, la contrepartie doit être d’offrir au moins une
visibilité tarifaire à trois ans aux établissements de santé avec pour
conséquence immédiate un vote d’une loi de finance de la sécurité sociale ayant une
dimension pluriannuelle.
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3. La T2A est un outil de pilotage macro et micro économique
 La T2A : le pari de l’incitation à l’efficience médico-économique
La T2A a réintroduit un lien pour les structures publiques et PSPH entre activités et
ressources. Pour le secteur privé, la T2A a redonné une « certaine » cohérence
entre moyens mis en œuvre et ressources de l’établissement de santé.
Il n’en demeure pas moins que l’outil de classification des GHM dispose
encore de marges de progrès notamment pour les activités médicales.
Sur ce sujet, la publication de la nomenclature CCAM Clinique apporterait
certainement une plus grande qualité descriptive des prises en charge
médicales.
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JOURNEE FHP-SSR – T2A
4. Dix années de mise en œuvre :
des aménagements souhaitables
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et Financement à la qualité
 La T2A et Les établissements Isolés
 La T2A et La question de la proximité
 Les Services ou activités à « charges fixes »
 La T2A et le Parcours des patients
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables

La T2A et Financement à la qualité
Critères d’éligibilité dans le cadre de la généralisation :
Ces critères, qui répondent aux conditions fixées dans le décret IFAQ, sont les suivants :
1. Etre certifié :
1. Sans réserves en V2010 ou en A, B ou C en V2014
2. Prise en compte du résultat le plus récent et uniquement des décisions validées par le
collège
2. Avoir procédé au recueil de l’ensemble des indicateurs obligatoires
3. Ne pas avoir fait l’objet d’une invalidation par l’ARS d’un ou plusieurs indicateurs utilisés pour le
calcul du score IFAQ.
une non réponse à un recueil obligatoire ou un contrôle qualité non validé entrainent une
non-éligibilité jusqu’au prochain recueil (2 ans)
5. Le respect de ces conditions sera apprécié au 15 novembre
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables

La T2A et Financement à la qualité
Après deux années d’expérimentations, une enveloppe de 40 millions permettant une allocation de
0,3%, 0,4% et 0,5% par établissement.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et les établissements Isolés
Critères appliqués à l’établissement :
1- Moins de 10 000 séjours (hors séances) dans un rayon de 45 minutes déduction faite de l’activité de
l’établissement
2- Densité <à 80 habitants au km2 dans la zone de recrutement
Critères appliqués aux activités :
3- Distance à un autre établissement exerçant la même activité :
Médecine : 60 minutes
Chirurgie : 60 minutes
Obstétrique : 45 minutes
Urgences : 30 minutes
4- Pour l’activité d’obstétrique, part de marché dans la zone de recrutement > ou égale à 40%
La zone de recrutement correspond à l’ensemble des communes du même département ou des départements
limitrophes des patients pris en charge par l’établissement et dont les séjours représentent 80% de l’activité
produite
par l’établissement.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et les établissements Isolés
Une enveloppe de 20 millions. 78 établissements dont 7 Ex-OQN.
Par exemple, un établissement produisant 1600 séjours de médecine, soit
deux tranches d’activité en dessous du point mort, bénéficiera de deux fois la
valeur du forfait pour l’activité de médecine, soit 70 000€.
Forfait
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Point Mort
Medecine
35 000
100
1 800
Chirurgie
70 000
100
2 000
120 000
100
1 200
50 000
1 000
11 000
Obstétrique
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Tranche
Urgences
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et La question de la proximité
o Le modèle de financement des HP, qui de facto ne concerne que l’activité de
médecine, s’applique à l’ensemble des prestations hospitalières suivi
d’hospitalisation. Sont donc visés les GHS, les suppléments et les produits de la
liste en sus.
o Les ACE et prestations non suivie d’hospitalisation (FFM, ATU, SE…), MIGAC
et forfaits annuels sont financés selon le droit commun.
o Près de 300 établissements concernés dont 12 Ex-OQN
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Objectifs du modèle de financement
Le modèle de financement doit
permettre :
De garantir à ces ES une
stabilité de leurs ressources
(compte tenu de leur faible
activité)
o
De prendre en compte les
spécificités des prises en charges
réalisées par ces structures
(patientèle, territoire,
organisation)
Part fixe (80% par ex)
+
o
D’encourager le développement
de l’activité de ces structures
o
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Dotation complémentaire sur la
base de critères populationnels,
territoriaux, organisationnels (+/10% par ex)
Dotation
forfaitaire
garantie
(DFG) Dotation
modulée à
l’activité
(DMA)
+
Complément tarifaire (peut
être = 0)
41
4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et La question de la proximité
L’ATIH calcule pour chaque établissement un « coefficient de modulation » à
partir des 4 critères d’éligibilité du territoire (pas de l’établissement) à savoir :
- % de population âgée >75 ans (moyenne nationale = 9%)
- % de la population vivant dans la pauvreté (> à la moyenne nationale de
14,3% i.e. part de la population ayant 60% ou moins du revenu médian en
2012). (information calculée par l’INSEE, sauf pour les communes de moins
de 2 000 habitants)
- Densité de la population (caractère « rural » si densité < 150 habitants / km2)
- Part des omnipraticiens / 100 000 habitants
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 Les Services ou activités à « charges fixes »
Le débat de la pertinence de la T2A « pure » existe depuis plusieurs années sur les
questions de financement de certains types de services tels que :
- les services de réanimation, surveillance continue, soins intensifs voire
- des activités telles que les soins palliatifs ou l’activité obstétricale.
Nombreux sont les professionnels qui considèrent que nous sommes face des
« quasi charges fixes », comme pour les services d’urgences – FAU – ATU -.
Dès lors, un mécanisme de double financement, de types forfaitaire et à l’activité,
est préconisé.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
Tout le monde en parle, mais beaucoup s’interroge encore sur sa
définition qui constitue un préalable à vouloir définir son mode de
tarification.
Nous n’y sommes pas encore… Mais
« HAD post Chirurgie » est un fait annonciateur
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
De quoi parle-t-on quand on dit « Parcours » ? Quels Objectifs ?
Trois points peuvent être avancés.
1°) Le patient est au centre de l’organisation des soins : « le bon patient au bon moment avec la
bonne prise en charge » renvoie au Projet Personnalisé de Soins.
2°) Eviter les ruptures de prises en charge des soins (exemple : PRADO insuffisance cardiaque)
afin de garantir l’efficience des soins et des dépenses de l’assurance maladie : pertinence des actes,
des séjours, des modalités de prises en charge, du moment du diagnostic et de la thérapeutique…
mais aussi du suivi du patient.
3°) Veiller à la coordination et au suivi des soins par les bons acteurs de santé.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
Quelle vision organisationnelle du parcours ?
1°) Le parcours de soins s’appuie sur des territoires de santé à périmètre
variable (proximité, recours, interrégional,…), développe et s’appuie sur un maillage
des réseaux et filières de soins existants.
2°) Le parcours de soins transcende le statut juridique des acteurs
3°) Le parcours de soins transcende les frontières Ville / Hôpital / Médico-Social.
La déclinaison de cette volonté milite pour une fongibilité accrue des enveloppes de
l’ONDAM.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
Quelles sont les quatre conditions de mise en œuvre ?
1°) Garantir l’accessibilité de soins : éviter le guichet unique d’entrée. L’entrée est par nature
variable en fonction de la situation : maladies chroniques, personnes âgées, handicaps, accidents
de la vie,….). A cette fin, une telle démarche ne peut être centrée sur un seul acteur. Ceci est encore
plus nécessaire lorsque nous sommes sur une question populationnelle (exemple : PAERPA) et non
pathologique.
2°) Garantir l’accessibilité financière : reste à charge maîtrisé et contrôlé.
3°) Garantir le libre choix du patient.
4°) Prendre en compte l’existence d’outils déjà mis en œuvre pour assurer un parcours de soins
adapté : réseau cancérologie, périnatalité, diabétique, obésité,… en identifiant les points
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d’amélioration
organisationnels.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
Quelles conséquences pour le système de santé ?
- Eviter d’imaginer un nouveau dispositif de prise en charge augmentant la complexité de notre
système de soins… au contraire…
Simplifier notre organisation en mettant fin aux autorisations en « tuyau d’orgue » (une autorisation par
mode de prise en charge en IRCT par exemple) pour lever les freins à la fluidité du parcours de soins
… mieux encore…
-
Aménager le dispositif d’autorisation en allant au-delà des modalités de prise en charge : aller vers
un dispositif global d’autorisation des établissements de santé permettant une simplification du
régime d’autorisation, et ce, en commençant par un ou des dispositifs expérimentaux.
Dit autrement, un seul dossier d’autorisation par établissement de santé pour l’ensemble des activités
de soins assurées par ledit établissement et quelles que soient les modalités de prise en charge.
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4. 10 années de mise en œuvre : des aménagements souhaitables
 La T2A et le Parcours des patients
Une fois ces préalables posés et mis en œuvre, la question du
financement au parcours peut être posée.
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JOURNEE FHP-SSR – T2A
5. Nos 7 propositions
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5. Nos 7 propositions
Proposition n°1 : Une référence tarifaire à revoir pour donner une véritable place à l’innovation !
Proposition n°2 : Et la question de la visibilité ?
Proposition n°3 : Oui aux aménagements de la T2A…
Proposition n°4 : Une dose de qualité à développer !
Proposition n°5 : La Proximité ne se définit pas par discipline d’activité …
Proposition n°6 : Vers un dispositif assurant un socle de financement pour certaines activités
Proposition n°7 : Le parcours en question ?
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Fédération de l’hospitalisation privée - Médecine, Chirurgie, Obstétrique
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