de dialyse

Faut-il dialyser ce
patient?
Rôle de la liaison interne
gériatrique en néphrologie
De Breucker Sandra
Hôpital Erasme – ULB
CIU MSp MI 17 janvier 2015
PLAN
 Introduction
 L’évaluation gériatrique approfondie
 Quel patient dialyser?
L’EGA en dialyse
 Evolution du PÂ dialysé?
HD
DP
 Evolution du PÂ non dialysé?
INTRODUCTION
 L’insuffisance rénale terminale est une maladie
du sujet âgé (pic 70-79 ans)
 Age moyen début dialyse : 62.3 (H) – 63.4 (F)
ans
 Co-morbidité importante : plusieurs spécialistes –
risque accru d’hospitalisation en urgence polymédication
OBJECTIFS D’UNE ÉVALUATION GÉRIATRIQUE
APPROFONDIE
« Comprehensive Geriatric Assessment »
1. Assurer la récupération fonctionnelle et maintenir l’autonomie du
patient âgé
2. Etablir un plan de soins à long terme
3. Mise en place de stratégies préventives
4. Evaluer les besoins en termes d’environnement social
5. Eviter les réadmissions à l’hôpital
6. Assurer la qualité de vie plutôt que la longévité en présence
d’incapacités
LE CONCEPT DE LA FRAGILITÉ
Vieillissement
normal
Préfragilité
Fragilité
Complications
5
Singh M et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153.
APPORT DE LA PRISE EN CHARGE GÉRIATRIQUE
Applegate WB et al; New Engl J Med 1990; 322 : 1572-8.
PRISE EN CHARGE GÉRIATRIQUE ET MORTALITÉ
Bénéfices +++ pour
patients à faible risque
de placement en MRS
Applegate WB et al; New Engl J Med 1990; 322 : 1572-8.
DE LA DIALYSE POUR QUEL PATIENT?
L’initiation d’une dialyse chez un patient âgé doit
faire l’objet d’une analyse approfondie des
objectifs, des avantages et inconvénients,
compte-tenu de la co-morbidité et de l’évaluation
gériatrique approfondie.
Shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. Rockville,
MD: The Renal Physicians Association, 2010.
Planning, initiating, and withdrawal of renal replacement therapy. United Kingdom: UK Renal
Association, 2009.
 Appel à l’équipe pluridisciplinaire de dialyse
 Aide de l’équipe de liaison interne gériatrique
 Messages & coordination clairs du plan de soins
Wiggins J et al. Geriatric assessment for the nephrologist. Seminars in Dialysis 2012; 25(6).
Contenu de l’EGA :
 Afférences sensorielles : vue, ouïe
 Santé bucco-dentaire
 Risque de chutes, mobilité
 Réévaluation du traitement (interactions, Start and Stopp)
 Evaluation nutritionnelle, suivi du poids
 Evaluation fonction intestinale
 Evaluation cognitive, capacité à prendre des décisions seul(e)
 Santé mentale
 Autonomie de base et instrumentale de la vie quotidienne
 Evaluation du soutien environnemental
 Directives anticipées
 Croyances, spiritualité
 Check List 
EVALUATION FONCTIONNELLE
Echelle des activités de base de la vie quotidienne – Echelle de Katz
MOBILITÉ, ÉQUILIBRE, CHUTES
 11.2% des patients dialysés nécessitent de l’aide
pour les ADL (Katz)
 Facteurs de risque :




Déconditionnement
Fonte musculaire (sarcopénie)
Polymédication
Liés à la dialyse : hypotension, troubles électrolytiques
 Risque de fractures 4x plus élevé dans l’IRt
 Mortalité liée à la fracture de hanche 3x plus
impte (ostéodystrophie rénale)
USRDS 2009 annual data report: Atlas of CKD and ESRD in the United States.
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,
2009.
EVALUATION COGNITIVE
 Incidence dans l’IRt : 3-4 x population générale
 >70% dialysés ont des troubles cognitifs
 37% : sévères
 36% : modérés




10-20% dialysés ont une démence
Début quand Cl créat < 45 ml/min
Démence vasculaire >> Alzheimer
Dépistage : MOCA (pas le score MMSE)
Murray AM. Advances in Chronic Kidney Disease 2008;15:123–132.
MOCA
MOCA
POLYMÉDICATION
 Pharmacocinétique et volume de distribution
varient avec l’âge et la dialyse
 Critères de Beers
 Etude rétrospective (100 patients CKD + 70 ans)




56% des patients: « PIM » (Potentially Inappropriate Medication)
13% des médicaments
6 médicaments ≠
AB et antiHTA +++
http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf
Jones SA et al. Postgrad Med J 2013; 89(1051).
SANTÉ MENTALE
 Dépression chez le patient âgé dialysé : 45%
 Clinique peu claire : fatigue, perte de motivation,
inappétence (DD urémie, tr cognitifs)
 Lien clair entre dépression et mortalité, qualité de
vie
NUTRITION
 Quand une dialyse est initiée, le pronostic des
patients avec un IMC plus élevé est meilleur
 Sauf chez le patient âgé : concept d’obésité
sarcopénique
 Les recommandations nutritionnelles pour le
patient âgé dialysé sont différentes du sujet jeune
Etude transversale
Questionnaires patients dialysés et proches (n=50)
Femmes
26%
> 75 ans
68%
> 85 ans
10%
HD / PD
77% / 23%
Syndromes gériatriques
Polymédication (≥5)
95%
Troubles auditifs
37%
Malnutrition (SNAQ)
33%
Solitude ou isolement social
25%
Douleur (VAS)
24%
Perte d’autonomie ADL (Katz) – IADL
(Lawton)
Marche (27%)
Transports (33%)
Ménage (50%)
QoL (échelle 0-100)
61.8
Charge pour l’aidant +++
DEVENIR DES PATIENTS ÂGÉS DIALYSÉS




Déclin fonctionnel significatif
Déclin cognitif
Mortalité et morbidité accrue
Qualité de vie diminuée
 intérêt de dépister précocément les facteurs de
risque
Palervliet , BMC Nephrology 2012; 13(30).
EVOLUTION DU STATUT FONCTIONNEL APRÈS INITIATION DE LA DIALYSE
Tamura MK et al. N Engl J Med. 2009; 361(16): 1539–1547.
EVOLUTION DU STATUT FONCTIONNEL APRÈS INITIATION DE LA DIALYSE
Tamura MK et al. N Engl J Med. 2009 October 15; 361(16): 1539–1547.
EVOLUTION DU PATIENT ÂGÉ EN DIALYSE PÉRITONÉALE
 Etude rétrospective (9 ans)
 Survie médiane : 19.6 ± 13.9 ans
 5 facteurs prédictifs de mortalité :





Absence de suivi néphrologique avant dialyse
Comorbidité
Dépendance physique ou mentale (cognitive)
Isolement social
Polymédication
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TRAITEMENT CONSERVATEUR DE L’IRT







Suivi de l’équilibre hydro-électrolytique
Traitement de l’anémie
Traitement de l’HTA
Suivi du métabolisme phospho-calcique
Suivi nutritionnel
Approche symptomatique
Approche palliative
Objectif : maintien de la qualité de vie
O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal
Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).
EVOLUTION DU PATIENT ÂGÉ IR - PEC CONSERVATIVE
 Survie médiane de 6.3 à 23.4 mois
 6.3 mois : les plus fragiles, dépendants
 23.4 mois : âge plus jeune
 Facteurs de risque :




Sexe M
Score co-morbidité élevé
Albumine < 35 g/l
Pas de suivi par un néphrologue avant le stade 5
O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal
Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).
SYMPTÔMES
 Tous les patients en traitement conservateur signalent de
nombreux symptômes dont l’intensité égale ceux des
patients en soins palliatifs:









Faiblesse
Manque d’énergie
Manque d’appétit
Prurit
Somnolence
Dyspnée
Douleur
Oedèmes
Troubles du sommeil
 Une étude compare des patients en TC et des patients en HD
malgré la recommandation de ne pas initier l’HD : qualité de vie
similaire!
O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal
Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).
PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GÉRIATRIQUE
(AR JANVIER 2007)
Axes
Offre de soins pour l’IR
Hospit G
IRC – Irt : dialyse??
Hôpital de Jour G
Evaluation cognitive, fonctionnelle
du PÂ IRC – HD
Consultation
Suivi conjoint avec le néphrologue
• Dialyse
Liaison Interne G
Service de néphrologie : PÂ
dialysés hospitalisés, IRC-Irt :
dialyse??
Liaison Externe G
Communication avec MT, SSD,
MRS, …
RÔLE DE L’ÉQUIPE DE LIAISON INTERNE GÉRIATRIQUE
Rôle de la LIG : évaluation gériatrique au lit du malade
par équipe pluridisciplinaire
(inf – ergo – kiné – diét – logopède – psy – AS - …)




Intérêt si précoce
Dépistage systématique des syndromes G
Recommandations de prise en charge
Intégration des recommandations dans le plan de
soins
 Aide à la décision : avant décision de dialyse – en
cours de dialyse
TAKE HOME MESSAGES
 Prise en charge en dialyse : décision au cas par
cas selon :
 - la co-morbidité (! CMI)
 - le profil gériatrique : évaluation précoce – plan de soins intégré
néphrologique et gériatrique
 - suivi par l’équipe de dialyse en collaboration éventuelle avec la
liaison interne ou l’hôpital de jour gériatrique des syndromes
gériatriques : interventions psychologique, nutritionnelle, cognitive,
fonctionnelle, sociale…
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