Les modifications du comportement des traumatisés crâniens

TROUBLES AFFECTIFS
ET
MODIFICATIONS
DU COMPORTEMENT
APRES TRAUMATISME
CRANIEN
TROUBLES AFFECTIFS
Emotions négatives
et
modifications de la perception de soi
L’impact du traumatisme sur la vie
affective et relationnelle :
• Diminution de l’estime de soi
et de la confiance en soi,
• Pessimisme, défaitisme, fatalisme ou révolte,
• Sentiments d’incompréhension par
l’entourage, solitude, repli,
• Sentiments d’échec, d’injustice, amertume,
victimisation
• Irritabilité et labilité réactionnelles …
… traduisent le douloureux chemin
vers la reconstruction de l’identité.
… traduisent le douloureux chemin
vers la reconstruction de l’identité.
Spécificités :
Troubles cognitifs, troubles
de la conscience de soi,
Handicap invisible,
Impact sur l’entourage
Prise en charge :
accompagnement au travail
de deuil,
écoute, coping, résilience.
Cognition, affects et émotions sont
indissociables
Troubles
cognitifs
Échecs
sociaux
et relationnels
Emotions négatives
Intérêt d’approches globales
des troubles cognitifs,
affectifs et des modifications
du comportement
TROUBLES ANXIEUX
ETATS DEPRESSIFS AVERES
Troubles psychiatriques post-traumatiques :
épidémiologie
• 18 % des traumatisés crâniens (Deb, 1999, 106
cas)
• 34 (mild) à 39% (modérés-sévères) contre 18%
chez contrôles
• risque relatif x 2.8 (mild) à x 4 (sévères) (Fann,
2004, 939 cas)
• Dépression : 24% chez sévères, 28% chez
modérés, 3% chez légers (Satz, 1999, 100 cas)
Troubles psychiatriques post-traumatiques :
aspects cliniques
•
•
•
•
•
•
Dépression
Anxiété, attaques de panique
Phobies
Addictions (alcool++)
Manifestations psychotiques
Troubles de la personnalité (axe II)
14 à 26 %
8 à 28%
8%
8 à 12 %
6%
23 %
• Facteurs de risque : sévérité du trauma et des séquelles? faible niveau
d’éducation? ATCD personnels ou familiaux de trouble psychiatrique ?
Fann, 1995; Deb, 1999; Koponen, 2002
Diagnostic
• Inventaire Multiphasique de Personnalité
du Minnesota MMPI ?
• Rien ne remplace le diagnostic clinique :
CIM 10 ou DSM-IV
• Ne pas confondre :
- manifestations dépressives, tristesse,
avec état dépressif
- anxiété, préoccupations,
avec Trouble anxieux généralisé ou PTSD
Suivi et traitement
• Apport des Echelles :
Dépression : CES-D (Radloff),
MADRS
Anxiété : STAI (Spielberger)
• MAIS :
• Emotions perçues / émotions exprimées :
dépression apragmatique
alexithymie : TORONTO TAS-20
anosognosie : NRS-R, PCRS
Traitement et prise en charge
• Anxiolytiques
• Anti-dépresseurs : IRS ou tricycliques ?
• Efficacité : il y a beaucoup plus de
traitements non ou mal pris que de
traitements inefficaces …
• Psychothérapie associée : indispensable
individuelle ?
de groupe ?
MODIFICATIONS
DU
COMPORTEMENT
Si on définit le comportement …
Si on définit le comportement …
comme la manifestation
observable d’une relation,
ou d’une inter-action
sujet / environnement, …
On admet :
1. qu’il n’y a pas de standard
de comportement,
de comportement normal
ou anormal,
On admet :
2. qu’il n’y a que des
comportements prévus,
attendus par l’entourage,
dans une situation donnée,
On admet :
3. que le comportement
n’est ni une fonction cérébrale,
ni une activité cognitive
ou psychologique spécifique,
On admet :
4. qu’il n’existe donc pas de
trouble,
mais des modifications du
comportement dans certaines
situations.
Les traumatismes crâniens légers
peuvent être responsables
de modifications relationnelles,
mais n’entrainent pas
de comportements inappropriés
ou dangereux.
Des modifications du comportement
peuvent être observées à toutes les
phases de l’évolution des traumatisés
crâniens graves.
Au cours de la phase d’éveil :
le comportement s’exprime dans la
satisfaction des besoins primaires,
et la réaction immédiate au contexte
et aux émotions perçues (peur ++).
Phases ultérieures :
Les grands classiques :
syndrome frontal dorso-latéral,
syndrome orbito-basal,
athymormie, alexithymie,
syndrome temporal interne,
KLUVER-BUCY,
Fureur épileptique.
Plus banales, mais plus fréquentes …,
• addictions +++
• frustration et angoisse
réactionnelles aux échecs
cognitifs et relationnels
et aux difficultés de reconstruction
de l’identité.
Plus rares et plus sévères :
• Comportements de survie inadaptés :
prise réelle de risque
• Délinquance et actes anti-sociaux :
psychopathies post-traumatiques.
ATCD de traumatismes crâniens
chez 20 à 40% des patients en UMD,
86 à 100% chez incarcérés (Groos, 2004)
L’origine de ces manifestations
est,
comme toujours,
plurifactorielle .
Facteurs
individuels
Relations
humaines
Contexte
de la situation
FACTEURS
INDIVIDUELS
Traitement individuel :
Thérapies cognitivo-comportementales
Carbamazépine
Neuroleptiques ?
PRISE EN COMPTE
DU CONTEXTE :
APPROCHE
GLOBALE, HOLISTIQUE
K GOLSTEIN
After effects of brain
injuries in war :
their evaluation
and treatment.
Grune & Stratton, 1942
Lorsqu’un individu sent son intégrité
menacée par la maladie ou un traumatisme,
et par son incapacité à faire face à cette
situation, il présente un dysfonctionnement
global de tout l’organisme et un état de
panique extrême (réaction de catastrophe).
Organiser autour de cette personne
un environnement ordonné, donc
rassurant et prévisible, l’aide à éviter
cette réaction de catastrophe,
et la conduit à accepter peu à peu l’idée
qu’elle va garder des séquelles,
mais que la vie vaut quand même
la peine d’être vécue .
Les professionnels doivent
accompagner cette personne
et l’aider tout au long de ce parcours
de prise de conscience, de choix actif,
conscient et volontaire, d’acceptation
et de renoncement .
Y Ben-Yishay, Rusk Institute, New-York
Identité
Acceptance
Maitrise des
processsus de compensation
Malléabilité
Engagement,
prise de conscience
Cycles de 6 mois, 400 heures
– 1 orientation, prise de conscience des déficits,
compensation, formulation d'objectifs
comportementaux concrets (40h),
– 2 rééducation cognitive en groupe, visant à
augmenter les aptitudes à communiquer,
l'acceptance et l'estime de soi (120 h),
Cycles de 6 mois, 400 heures
– 3 rééducation cognitive individuelle visant à
maîtriser et utiliser en routine ces savoir-faire
nouveaux, puis à les transférer dans un répertoire
fonctionnel personnel (120 h)
Cycles de 6 mois, 400 heures
– 4 réunions de groupe : reformulation des buts et
évaluation des progrès réalisés par chaque
trainee (40h).
– 5 guidance, réunions d ’information avec les
familles et les amis (80h).
Apports ultérieurs
• Communauté thérapeutique (Milieuoriented Rehabilitation)
• Alliance thérapeutique
• Association rééducation cognitive
intensive / psychothérapie / insertion
précoce dans le monde du travail.
Principes :
- toujours mener de front rééducation cognitive
intensive et psychothérapie des aspects
motivationels et émotionnels (self-confidence,
self-esteem)
- place particulière au traitement des troubles
de la de conscience de soi (self-awareness),
- et à la volonté positive de participer et de coopérer
avec l’équipe (alliance thérapeutique)
• Matin :
Sessions individuelles et de groupe,comportant
réentrainement cognitif et de la communication,
ergothérapie d’indépendance dans la vie sociale,
fitness et remise en forme,
psychothérapie centrée sur l’analyse des émotions
et l’acceptation de soi.
• Après-midi :
rencontres avec les familles,
activité professionnelle (3 phases).
PRISE EN COMPTE
DU CONTEXTE :
APPROCHE
GLOBALE, SYSTEMIQUE