LE TABAC 2011 LE TABAC Problème majeur de santé publique LE TABAC C’EST • 1.3 milliard de fumeurs quotidiens dans le monde soit 29% de la population • 1.64 milliards en 2025 ? LE TABAC C’EST • Hommes : 1 milliard de fumeurs réguliers • pays développés 35% fument, pays en voie de développement 50% fument • Femmes : 250 millions • pays développés 22% fument, pays en voie de développement 9% fument LE TABAC C’EST • 66 400 morts par an en France • 5,4 millions/an dans le monde (OMS) • 8 millions/an dans le monde en 2030 ? LE TABAC C’EST Pour l ’OMS la principale cause de mortalité évitable LA FUMEE DE CIGARETTE La fumée de cigarette • Courant primaire = inhalée par le fumeur • Courant secondaire ou latéral = fumée dégagée par la cigarette • Courant tertiaire = courant exhalé par le fumeur La fumée de cigarette • Aérosol complexe, 4000 composants • Phase gazeuse: azote, oxygène, CO2, CO, Différents composants organiques volatiles • Phase particulaire: 95% des substances, pénètrent jusqu’aux alvéoles pulmonaires (ø < 0.2µ) La fumée de cigarette • Variable : type de tabac, mode de séchage, additifs, habitudes du fumeur • Composition analysée sur des "machines" La fumée de cigarette • • • • Substances cancérigènes Substances irritantes Monoxyde de carbone Alcaloïdes (nicotine, alcaloïdes mineurs) LA NICOTINE • PRINCIPAL FACTEUR DE DEPENDANCE • Atteint le cerveau en 7 secondes • Effets cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs, cérébraux. • Élimination urinaire (cotinine ) LE MONOXYDE DE CARBONE (CO) • Baisse du transport d ’oxygène • Se fixe sur la myoglobine du muscle LES GOUDRONS • Cancérigènes et irritants • Agissent sur les voies respiratoires • S’éliminent par le rein et la vessie LES MARQUEURS DU TABAGISME • Les marqueurs spécifiques : nicotine et cotinine - dosage difficile et onéreux - cotinine urinaire LES MARQUEURS DU TABAGISME Les marqueurs non spécifiques : faux positifs - Monoxyde de carbone : dosage sanguin (carboxyhémoglobine), mesure dans l’air expiré - Thyocyanate : demie-vie longue EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Sources des données - chiffre des ventes - Enquêtes Enquête Baromètre santé • Enquêtes menées par l’INPES en 2000 2005 2010 • Enquête téléphonique 2010 (27 658 personnes de 12 à 85 ans) Enquête Baromètre santé 2010 • Prévalence du tabagisme chez les 1585 ans • Un tiers de la population • Fumeurs réguliers : 26,9% • Fumeurs occasionnels : 4,7% Enquête Baromètre santé 2010 • Prévalence du tabagisme en fonction du sexe – Homme : 35.5% – Femmes : 27.9% Enquête Baromètre santé 2010 • Nombre moyen de cigarettes fumées • Hommes : 15,1 cigarettes /jour • femmes : 12,6 cigarettes /jour EVOLUTION ENTRE 2005 et 2010 • Augmentation significative chez les femmes : 23,0% à 25,7% • Augmentation moins significative chez les hommes : 31,0% à 31,8% JEUNES 12 – 25 ans • Enquête Baromètre santé • ESPAD (enquête européenne, 16 ans) • ESCAPAD (journée d’appel de préparation à la défense, 17 ans) Enquête Escapad 2005 • 7 jeunes de 17 ans sur 10 ont déjà fumé une cigarette • Un tiers des 17 ans fument quotidiennement • Garçons (33.6%) = Filles (32.3%) Évolution depuis 2000 • Diminution de l’expérimentation – Filles : 73.5% versus 79.0% – Garçons : 71.0% versus 75% • Diminution du tabagisme quotidien – Filles : - 15% – Garçons : - 10% Enquête Espad (1999-2007) • Confirme une baisse du tabagisme • Stabilité du nombre de gros fumeurs • Utilisation courante du narguilé TOXICITE DU TABAC TOXICITE DU TABAC • Dans le monde – 4.83 millions de décès prématurés – Les 3 principales causes de décès sont : les pathologies cardio-vasculaires, les BPCO, les cancers du poumon TOXICITE DU TABAC • En France – 66 400 décès; 10 à 12% de la mortalité totale • 59 000 chez les hommes (21%) • 7 400 chez les femmes (3%) – Un fumeur sur deux décède d’une pathologie liée au tabac PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE • Principal facteur de risque – artériopathie oblitérante des membres inférieurs – Coronaropathie – AVC des sujets jeunes • Agent pathogène: CO PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE • Risque d ’infarctus MULTIPLIE PAR 10 chez la femme en association avec la pilule RISQUES CARDIOVASCULAIRES • Infarctus du myocarde : diminution de 50% du risque à 1 an , égal risque du non-fumeur après 5 ans d’arrêt • Accidents vasculaires cérébraux : égal au risque du non-fumeur en 1 an TOXICITE DU TABAC Association tabac + oestroprogestatif majore le risque d’ IDM, d’AVC (X2) et de thrombophlébite chez la femme jeune GROSSESSE • Augmente le risque de GEU • Diminue la fertilité • Augmente le risque d’hématome rétroplacentaire, de placenta praevia • Augmente la mortalité fœtale • Retard de croissance in utero • Accouchement prématuré TABAC ET CANCER TABAC ET CANCER BRONCHIQUE CANCER BRONCHIQUE • Première cause de mortalité par cancer chez l’homme, deuxième chez la femme • Cancer bronchique = 27 000 décès annuels en France Evaluation du risque • Notion de paquet-année • Durée +++ TABAC ET AUTRES CANCERS • • • • • • • Cancers VADS (alcool+++) Cancer de l’œsophage Cancer du col utérin Cancer de la vessie, du rein Cancer du pancréas Cancer de l’estomac Cancer du sein TABAGISME PASSIF • Courant secondaire • Evaluation de l’imprégnation tabagique (cotinine, CO) TABAGISME PASSIF • Fumée de tabac secondaire = cancérogène certain (de groupe 1) pour l’homme • (CIRC Centre International de Recherche contre le Cancer) Cotinine salivaire chez l’enfant en fonction du tabagisme des parents Source : Cook 1993 n=2721 ng/ml de cotinine 4 3 2 1 0 non fumeurs père fume mère fumeuse les 2 fument TABAGISME PASSIF • Mortalité attribuable au tabagisme passif en France – 2500-3000 décès annuels (Académie de médecine, 1997) – > 5000 décès annuels (Rapport européen, 2006) TABAGISME PASSIF ET PATHOLOGIE DE L’ENFANT • Chez l’enfant – – – – mort subite du nourrisson pathologie ORL Asthme infection broncho-pulmonaire TABAGISME PASSIF ET CANCER • Association causale certaine – Cancer du poumon – Cancer des sinus – Cancer du sein chez la femme pré ménopausée • Association probable – Cancer du col utérin – Cancer nasopharyngé – Lymphome chez l’enfant TABAGISME PASSIF ET PATHOLOGIE CADIO-VASCULAIRE • Augmentation de la pathologie coronarienne • Augmentation du risque d’AVC • Augmentation de la mortalité d’origine cardiovasculaire LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME EN FRANCE Les grandes étapes • "Loi Veil" du 9 Juillet 1976 • "Loi Evin" du 10 janvier 1991 – – – – – Interdiction de la publicité Avertissement sanitaire Campagnes nationales d’information Protection des non fumeurs Prix Les grandes étapes • Plan triennal (1999-2001) – Priorité à l’aide à l’arrêt • Le plan cancer 2003-2007 (9/70 mesures) – Limiter l’accès aux produits – Dénormaliser le tabac dans la société – Encourager et accompagner l’aide à l’arrêt Les grandes étapes • Augmentation des taxes – +8.33% en janv 2003, +17.95% en oct 2003, + 8.5% en janv 2004 • Interdiction de vente aux moins de 18 ans • Interdiction de fumer dans les lieux publiques LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME AU NIVEAU MONDIAL OMS • CCLAT = convention cadre pour la lutte anti-tabac • Entrée en vigueur le 27 février 2005 • Ratifiée par 140 pays SEVRAGE TABAGIQUE FACTEURS DE DEPENDANCE • Dépendance psychologique: – émotionnelle – comportementale • Dépendance pharmacologique ou physique DEPENDANCE PHYSIQUE • Principal agent la nicotine • Recherche d ’un niveau constant de saturation sanguine • Recherche de pics de nicotine LA NICOTINE • Effets positifs – – – – Plaisir Gestion du stress Effet anti-dépresseur Facilite la concentration intellectuelle La baisse du taux de nicotine pousse à fumer niveau de satisfaction sensation de manque SEVRAGE TABAGIQUE Toute consultation médicale doit poser la question du tabac Conseil minimal SEVRAGE TABAGIQUE • Prise en charge globale, prolongée et adaptée • Trois étapes – Évaluation et renforcement de la motivation – Mise en place de l’aide au sevrage – Prévention des rechutes SEVRAGE TABAGIQUE • Évaluation de la motivation du fumeur • Prise en charge adaptée au stade de maturation de chaque personne SEVRAGE TABAGQUE • Phase de pré-intention, fumeur consonnant (40% des fumeurs) • Rôle du médecin – informer (risques, prise en charge du sevrage) – induire une prise de conscience SEVRAGE TABAGQUE • Phase d’intention: tabagisme dissonant (40% des fumeurs) • Rôle du médecin: informer, renforcer les motivations, souligner les dissonances SEVRAGE TABAGIQUE • Phase de préparation: 20% des fumeurs, arrêt "programmé" dans les 6 mois • Rôle du médecin: obtenir la décision, informer sur les modalités de prise en charge, stratégie de réduction de la consommation SEVRAGE TABAGQUE • Phase d’action: tentative d’arrêt • Durée: 3 à 6 mois • Phase de maintenance: 1 an • Prévention des rechutes CONSULTATION INITIALE • Comorbidités, traitement en cours, examen clinique • Histoire du tabagisme: tentatives d’arrêt antérieures • Évaluation de la dépendance : test de Fagerström • Évaluation de la motivation Test de Fagerström • • • • • 1 –Dans quel délai après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 mn 3 6-30 mn 2 31-60 mn 1 Plus de 60 mn 0 • • • 2 – Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ? oui 1 non 0 • • • 3 – A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? La première 1 Une autre 0 Test de Fagerström • • • 4 – Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne par jour ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3 • • 5 – Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée, oui 1 non 0 • • • 6 – Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ? oui 1 non 0 Test de Fagerström • Interprétation: score 0 à 3: peu ou pas de dépendance score 4 à 6: dépendance à la nicotine score 7 à 10: forte dépendance CONSULTATION INITIALE • Recherche d’une co-addiction: alcool, cannabis • Dépistage d’un terrain anxiodépressif • Mesure du CO expiré SEVRAGE TABAGQUE • Prise en charge des dépendances physique, psychologique et comportementale • Réduire le syndrome de manque • Prendre en charge les effets secondaires de l’arrêt Syndrome de manque • Troubles de l’humeur (irritabilité, instabilité, frustration, colère) • Insomnie • Anxiété, dépression • Diminution de la concentration • Prise de poids • Compulsions à fumer SUBSTITUTION NICOTINIQUE • Permet de doubler le taux d’arrêt à 6 mois • Indication: Fagerström ≥ 4 • Dose initiale suffisante • Durée: 3 mois en moyenne, arrêt progressif SUBSTITUTION NICOTINIQUE • Plusieurs formes, souvent associées – – – – Transdermique +++ Comprimés Gommes Inhaleur SUBSTITUTION NICOTINIQUE • Effets indésirables : rares – réaction locale, nausées-vomissements, vertiges, tachycardie • Pas de contrindication en cas de coronaropathie • Pas de contrindication formelle en cas de grossesse Bupropion (Zyban®) • Mécanisme d’action: inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline • Mode d’administration: cp = 150 mg, 2 cp par jour pendant 8 semaines • Nombreuses contrindications à respecter • Effets indésirables: sêcheresse buccale, insomnie, tachycardie, nauséesvomissements VARENICLINE (CHAMPIX®) • Mécanisme d ’action : agonisteantagoniste de la nicotine • Action sur les récepteurs α4β2 à la nicotine VARENICLINE (CHAMPIX®) • Effet indésirables : nausées, insomnie, céphalées • Voie orale, prescription médicale, adultes • Durée du traitement 12 semaines SEVRAGE TABAGIQUE • Prise de poids +++ • Troubles du sommeil • Syndrome dépressif MOYENS NON MEDICAMENTEUX • Thérapies comportementales et cognitives (TCC): intérêt validé • Autres: hypnose,acupuncture, homéopathie, mésothérapie: aucune étude validée FIN