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LE TABAC
2011
LE TABAC
Problème majeur de santé
publique
LE TABAC C’EST
• 1.3 milliard de fumeurs quotidiens
dans le monde soit 29% de la
population
• 1.64 milliards en 2025 ?
LE TABAC C’EST
• Hommes : 1 milliard de fumeurs
réguliers
• pays développés 35% fument, pays en
voie de développement 50% fument
• Femmes : 250 millions
• pays développés 22% fument, pays en
voie de développement 9% fument
LE TABAC C’EST
• 66 400 morts par an en France
• 5,4 millions/an dans le monde (OMS)
• 8 millions/an dans le monde en 2030 ?
LE TABAC C’EST
Pour l ’OMS la principale
cause de mortalité évitable
LA FUMEE DE CIGARETTE
La fumée de cigarette
• Courant primaire = inhalée par le
fumeur
• Courant secondaire ou latéral =
fumée dégagée par la cigarette
• Courant tertiaire = courant exhalé
par le fumeur
La fumée de cigarette
• Aérosol complexe, 4000 composants
• Phase gazeuse: azote, oxygène, CO2, CO,
Différents composants organiques volatiles
• Phase particulaire: 95% des substances,
pénètrent jusqu’aux alvéoles pulmonaires
(ø < 0.2µ)
La fumée de cigarette
• Variable : type de tabac, mode de
séchage, additifs, habitudes du
fumeur
• Composition analysée sur des
"machines"
La fumée de cigarette
•
•
•
•
Substances cancérigènes
Substances irritantes
Monoxyde de carbone
Alcaloïdes (nicotine, alcaloïdes
mineurs)
LA NICOTINE
• PRINCIPAL FACTEUR DE DEPENDANCE
• Atteint le cerveau en 7 secondes
• Effets cardio-vasculaires,
respiratoires, digestifs, cérébraux.
• Élimination urinaire (cotinine )
LE MONOXYDE DE CARBONE
(CO)
• Baisse du transport
d ’oxygène
• Se fixe sur la
myoglobine du
muscle
LES GOUDRONS
• Cancérigènes et
irritants
• Agissent sur les
voies respiratoires
• S’éliminent par le
rein et la vessie
LES MARQUEURS DU TABAGISME
• Les marqueurs spécifiques : nicotine
et cotinine
- dosage difficile et onéreux
- cotinine urinaire
LES MARQUEURS DU TABAGISME
Les marqueurs non spécifiques : faux
positifs
- Monoxyde de carbone : dosage
sanguin (carboxyhémoglobine), mesure
dans l’air expiré
- Thyocyanate : demie-vie longue
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Sources des données
- chiffre des ventes
- Enquêtes
Enquête Baromètre santé
• Enquêtes menées par l’INPES en
2000 2005 2010
• Enquête téléphonique 2010 (27 658
personnes de 12 à 85 ans)
Enquête Baromètre santé 2010
• Prévalence du tabagisme chez les 1585 ans
• Un tiers de la population
• Fumeurs réguliers : 26,9%
• Fumeurs occasionnels : 4,7%
Enquête Baromètre santé 2010
• Prévalence du tabagisme en fonction
du sexe
– Homme : 35.5%
– Femmes : 27.9%
Enquête Baromètre santé 2010
• Nombre moyen de cigarettes
fumées
• Hommes : 15,1 cigarettes /jour
• femmes : 12,6 cigarettes /jour
EVOLUTION ENTRE 2005 et
2010
• Augmentation significative chez les
femmes : 23,0% à 25,7%
• Augmentation moins significative chez
les hommes : 31,0% à 31,8%
JEUNES 12 – 25 ans
• Enquête Baromètre santé
• ESPAD (enquête européenne, 16 ans)
• ESCAPAD (journée d’appel de
préparation à la défense, 17 ans)
Enquête Escapad 2005
• 7 jeunes de 17 ans sur 10 ont déjà fumé
une cigarette
• Un tiers des 17 ans fument
quotidiennement
• Garçons (33.6%) = Filles (32.3%)
Évolution depuis 2000
• Diminution de l’expérimentation
– Filles : 73.5% versus 79.0%
– Garçons : 71.0% versus 75%
• Diminution du tabagisme quotidien
– Filles : - 15%
– Garçons : - 10%
Enquête Espad (1999-2007)
• Confirme une baisse du tabagisme
• Stabilité du nombre de gros fumeurs
• Utilisation courante du narguilé
TOXICITE DU TABAC
TOXICITE DU TABAC
• Dans le monde
– 4.83 millions de décès prématurés
– Les 3 principales causes de décès sont :
les pathologies cardio-vasculaires, les
BPCO, les cancers du poumon
TOXICITE DU TABAC
• En France
– 66 400 décès; 10 à 12% de la mortalité
totale
• 59 000 chez les hommes (21%)
• 7 400 chez les femmes (3%)
– Un fumeur sur deux décède d’une
pathologie liée au tabac
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
• Principal facteur de risque
– artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
– Coronaropathie
– AVC des sujets jeunes
• Agent pathogène: CO
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
• Risque d ’infarctus MULTIPLIE PAR 10
chez la femme en association avec la pilule
RISQUES CARDIOVASCULAIRES
• Infarctus du myocarde : diminution
de 50% du risque à 1 an , égal risque
du non-fumeur après 5 ans d’arrêt
• Accidents vasculaires cérébraux :
égal au risque du non-fumeur en 1 an
TOXICITE DU TABAC
Association tabac + oestroprogestatif
majore le risque d’ IDM, d’AVC (X2)
et de thrombophlébite chez la femme
jeune
GROSSESSE
• Augmente le risque de GEU
• Diminue la fertilité
• Augmente le risque d’hématome
rétroplacentaire, de placenta praevia
• Augmente la mortalité fœtale
• Retard de croissance in utero
• Accouchement prématuré
TABAC ET CANCER
TABAC ET CANCER
BRONCHIQUE
CANCER BRONCHIQUE
• Première cause de mortalité par
cancer chez l’homme, deuxième chez
la femme
• Cancer bronchique = 27 000 décès
annuels en France
Evaluation du risque
• Notion de paquet-année
• Durée +++
TABAC ET AUTRES CANCERS
•
•
•
•
•
•
•
Cancers VADS (alcool+++)
Cancer de l’œsophage
Cancer du col utérin
Cancer de la vessie, du rein
Cancer du pancréas
Cancer de l’estomac
Cancer du sein
TABAGISME PASSIF
• Courant secondaire
• Evaluation de l’imprégnation tabagique
(cotinine, CO)
TABAGISME PASSIF
• Fumée de tabac secondaire =
cancérogène certain (de groupe 1)
pour l’homme
• (CIRC Centre International de Recherche contre
le Cancer)
Cotinine salivaire chez l’enfant en fonction du
tabagisme des parents
Source : Cook 1993 n=2721
ng/ml de cotinine
4
3
2
1
0
non
fumeurs
père
fume
mère
fumeuse
les 2
fument
TABAGISME PASSIF
• Mortalité attribuable au tabagisme
passif en France
– 2500-3000 décès annuels (Académie de
médecine, 1997)
– > 5000 décès annuels (Rapport européen,
2006)
TABAGISME PASSIF ET
PATHOLOGIE DE L’ENFANT
• Chez l’enfant
–
–
–
–
mort subite du nourrisson
pathologie ORL
Asthme
infection broncho-pulmonaire
TABAGISME PASSIF ET CANCER
• Association causale certaine
– Cancer du poumon
– Cancer des sinus
– Cancer du sein chez la femme pré ménopausée
• Association probable
– Cancer du col utérin
– Cancer nasopharyngé
– Lymphome chez l’enfant
TABAGISME PASSIF ET
PATHOLOGIE CADIO-VASCULAIRE
• Augmentation de la pathologie coronarienne
• Augmentation du risque d’AVC
• Augmentation de la mortalité d’origine
cardiovasculaire
LA LUTTE CONTRE LE
TABAGISME EN FRANCE
Les grandes étapes
• "Loi Veil" du 9 Juillet 1976
• "Loi Evin" du 10 janvier 1991
–
–
–
–
–
Interdiction de la publicité
Avertissement sanitaire
Campagnes nationales d’information
Protection des non fumeurs
Prix
Les grandes étapes
• Plan triennal (1999-2001)
– Priorité à l’aide à l’arrêt
• Le plan cancer 2003-2007 (9/70
mesures)
– Limiter l’accès aux produits
– Dénormaliser le tabac dans la société
– Encourager et accompagner l’aide à l’arrêt
Les grandes étapes
• Augmentation des taxes
– +8.33% en janv 2003, +17.95% en oct 2003, +
8.5% en janv 2004
• Interdiction de vente aux moins de 18 ans
• Interdiction de fumer dans les lieux
publiques
LA LUTTE CONTRE LE
TABAGISME
AU NIVEAU MONDIAL
OMS
• CCLAT = convention cadre pour la
lutte anti-tabac
• Entrée en vigueur le 27 février 2005
• Ratifiée par 140 pays
SEVRAGE TABAGIQUE
FACTEURS DE DEPENDANCE
• Dépendance psychologique:
– émotionnelle
– comportementale
• Dépendance pharmacologique ou
physique
DEPENDANCE PHYSIQUE
• Principal agent la nicotine
• Recherche d ’un niveau constant de
saturation sanguine
• Recherche de pics de nicotine
LA NICOTINE
• Effets positifs
–
–
–
–
Plaisir
Gestion du stress
Effet anti-dépresseur
Facilite la concentration intellectuelle
La baisse du taux de nicotine pousse à
fumer
niveau de satisfaction
sensation de manque
SEVRAGE TABAGIQUE
Toute consultation médicale doit
poser la question du tabac
Conseil minimal
SEVRAGE TABAGIQUE
• Prise en charge globale, prolongée et
adaptée
• Trois étapes
– Évaluation et renforcement de la
motivation
– Mise en place de l’aide au sevrage
– Prévention des rechutes
SEVRAGE TABAGIQUE
• Évaluation de la motivation du fumeur
• Prise en charge adaptée au stade de
maturation de chaque personne
SEVRAGE TABAGQUE
• Phase de pré-intention, fumeur
consonnant (40% des fumeurs)
• Rôle du médecin
– informer (risques, prise en charge du
sevrage)
– induire une prise de conscience
SEVRAGE TABAGQUE
• Phase d’intention: tabagisme
dissonant (40% des fumeurs)
• Rôle du médecin: informer, renforcer
les motivations, souligner les
dissonances
SEVRAGE TABAGIQUE
• Phase de préparation: 20% des
fumeurs, arrêt "programmé" dans les
6 mois
• Rôle du médecin: obtenir la décision,
informer sur les modalités de prise en
charge, stratégie de réduction de la
consommation
SEVRAGE TABAGQUE
• Phase d’action: tentative d’arrêt
• Durée: 3 à 6 mois
• Phase de maintenance: 1 an
• Prévention des rechutes
CONSULTATION INITIALE
• Comorbidités, traitement en cours,
examen clinique
• Histoire du tabagisme: tentatives
d’arrêt antérieures
• Évaluation de la dépendance : test de
Fagerström
• Évaluation de la motivation
Test de Fagerström
•
•
•
•
•
1 –Dans quel délai après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 mn
3
6-30 mn
2
31-60 mn 1
Plus de 60 mn
0
•
•
•
2 – Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?
oui
1
non
0
•
•
•
3 – A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
La première
1
Une autre
0
Test de Fagerström
•
•
•
4 – Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne par jour ?
10 ou moins
0
11-20
1
21-30
2
31 ou plus
3
•
•
5 – Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le
réveil que pendant le reste de la journée,
oui
1
non
0
•
•
•
6 – Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?
oui
1
non
0
Test de Fagerström
• Interprétation:
score 0 à 3: peu ou pas de dépendance
score 4 à 6: dépendance à la nicotine
score 7 à 10: forte dépendance
CONSULTATION INITIALE
• Recherche d’une co-addiction: alcool,
cannabis
• Dépistage d’un terrain anxiodépressif
• Mesure du CO expiré
SEVRAGE TABAGQUE
• Prise en charge des dépendances
physique, psychologique et
comportementale
• Réduire le syndrome de manque
• Prendre en charge les effets
secondaires de l’arrêt
Syndrome de manque
• Troubles de l’humeur (irritabilité,
instabilité, frustration, colère)
• Insomnie
• Anxiété, dépression
• Diminution de la concentration
• Prise de poids
• Compulsions à fumer
SUBSTITUTION
NICOTINIQUE
• Permet de doubler le taux d’arrêt à 6 mois
• Indication: Fagerström ≥ 4
• Dose initiale suffisante
• Durée: 3 mois en moyenne, arrêt progressif
SUBSTITUTION NICOTINIQUE
• Plusieurs formes, souvent associées
–
–
–
–
Transdermique +++
Comprimés
Gommes
Inhaleur
SUBSTITUTION NICOTINIQUE
• Effets indésirables : rares
– réaction locale, nausées-vomissements,
vertiges, tachycardie
• Pas de contrindication en cas de
coronaropathie
• Pas de contrindication formelle en cas
de grossesse
Bupropion (Zyban®)
• Mécanisme d’action: inhibiteur de la
recapture de la dopamine et de la
noradrénaline
• Mode d’administration: cp = 150 mg, 2 cp
par jour pendant 8 semaines
• Nombreuses contrindications à respecter
• Effets indésirables: sêcheresse buccale,
insomnie, tachycardie, nauséesvomissements
VARENICLINE (CHAMPIX®)
• Mécanisme d ’action : agonisteantagoniste de la nicotine
• Action sur les récepteurs α4β2 à la
nicotine
VARENICLINE (CHAMPIX®)
• Effet indésirables : nausées,
insomnie, céphalées
• Voie orale, prescription médicale,
adultes
• Durée du traitement 12 semaines
SEVRAGE TABAGIQUE
• Prise de poids +++
• Troubles du sommeil
• Syndrome dépressif
MOYENS NON MEDICAMENTEUX
• Thérapies comportementales et
cognitives (TCC): intérêt validé
• Autres: hypnose,acupuncture,
homéopathie, mésothérapie: aucune
étude validée
FIN