maladie de parkinson

MALADIE DE PARKINSON
1. GENERALITES
Définition
• Maladie du contrôle moteur
extrapyramidal en rapport avec une
perte neuronale dopaminergique
prédominante à la pars compacta du
locus niger
Les voies motrices
•
•
•
Les voies motrices vont toutes s’articuler avec les neurones moteurs de la
corne antérieure de la moelle épinière d’où partent les axones moteurs
périphériques
Les unes proviennent directement de la circonvolution frontale ascendante
et conduisent la motricité des gestes délicats et précis, des petites masses
musculaires, des extrémités distales des membres ou des muscles de la
mimique, du larynx et de la langue: c’est la voie idiocinétique qui constitue
la voie pyramidale corticomédullaire.
Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex, mais également des
ganglions de la base ( noyaux gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs
relais avant d’atteindre la moelle et conduisent la motricité des mouvements
associés, des grosses masses musculaires de la racine des membres, des
mouvements rythmiques et d’accompagnement, participent à la régulation
du tonus musculaire. C’est la motricité holocinétique, dont certaines fibres
accompagnent directement le faisceau pyramidal corticomédullaire et
d’autres, qui font relais dans des formations sous corticales, constituent la
voie motrice extrapyramidale.
La DOPAMINE
Récepteurs dopaminergiques
• 5 types de récepteurs connus:
– D1, D5: activateurs
– D2, D3, D4: inhibiteurs
• Récepteurs métabiotropiques
• Les voies dopaminergiques:
–
–
–
–
Nigro-striatale
Méso-limbique
Méso-corticale
Tubéro-infundibulaire
• Impliqués dans la motivation, le plaisir, la cognition, la
mémoire, l’apprentissage, la motricité.
Le Locus Niger
• Noyaux gris pigmentés ( riches en
neuromélanine ) situés à la base des
pédoncules cérébraux
• Deux parties:
– Pars compacta dopaminergique
– Pars réticulata gabaergique
Le corps de LEWY
• Inclusions éosinophiles intra neuronales
arrondies avec une zone centrale dense
acidophile, entourée d’un halo
périphérique .
• Marquées par des anticorps monoclonaux
anti alpha synucleïne et anti ubiquitine
Conséquence du manque de
dopamine sur la motricité:
La triade
parkinsonienne
(ou syndrome parkinsonien )
Le traitement de la maladie
repose sur l’apport de dopamine
exogène.
Épidémiologie
•
•
•
•
•
•
Prévalence: 2/1000
Peut débuter à tout âge
Prévalence: 2/100 au-delà de 65 ans
Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé
Un peu plus d’hommes que de femmes
Etiologie inconnue:
– Facteurs environnementaux
– Facteurs génétiques
2. CLINIQUE
Tremblement
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unilatéral ou asymétrique
De repos
Disparaît lors du mouvement
Régulier
Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres,
langue )
Ne touche pas le chef et les cordes vocales
4 à 6 Hz
Augmente au calcul mental, à l’émotion
Disparaît durant le sommeil
Akinésie
• Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un temps d’exécution )
et réduction d’amplitude à l’exécution des mouvements (
hypokinésie ) se combinent à des difficultés d’initiation ( akinésie
proprement dite mesurée par un temps de réaction ): tous les
mouvements et gestes doivent être pensés et exigent un effort de
volonté.
• Début unilatéral ou asymétrique.
• Micrographie, perte du ballant automatique d’un membre supérieur,
diminution des mouvements oculaires, diminution du clignement
palpébral.
• Difficultés pour réaliser des gestes fins et automatiques ( se raser,
battre des œufs, battre la mesure…)
• Amimie
• Dysprosodie
• Difficultés au lever, pour se retourner dans son lit
• Marche lente, jambe trainante.
Rigidité
• Hypertonie plastique
• Asymétrique
• Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous
forme d’une résistance cireuse ou en tuyaux de
plomb à la mobilisation passive d’un segment de
membre.
• Cède à la mobilisation passive par à-coups (
phénomène de la roue dentée ).
• Exacerbée ou révélée par la manœuvre de
Froment.
• Signe de l’oreiller
Le syndrome akinéto-rigide est à
l’origine de l’attitude générale
voutée en position debout avec
tendance au flessum de genoux
et de coudes, antécolis,
raccourcissement du pas avec
marche à petits pas, demi-tour
décomposé, festination…
Mode de début
•
•
La maladie s’installe de façon très progressive et insidieuse sur plusieurs années.
Signes classiques:
–
–
–
–
•
Signes plus rares:
–
–
–
•
Troubles de la marche
Dysarthrie
Pseudo-hémiplégie
Formes trompeuses:
–
–
–
•
Tremblement de repos
Syndrome akinéto-rigide
Micrographie
Dystonie focale ( sujet jeune )
Syndrome dépressif
Syndrome algique
Amaigrissement et asthénie
Formes souvent méconnues:
–
–
–
–
Troubles de l’odorat
Troubles nocturnes du comportement
Tremblement orthostatique
Constipation
Signes moteurs tardifs
• Troubles de la marche, troubles de la
posture et altération des réflexes de
posture, enrayage cinétique, rigidité axiale
avec risques de chutes.
• Troubles de la parole
• Troubles de la déglutition
Signes associés
•
Dysautonomie:
–
–
Hypersialorrhée
Troubles gastro-intestinaux:
•
•
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Gastroparésie
Constipation
Troubles de la déglutition
Hypotension artérielle orthostatique
Troubles vésico-sphinctériens
Troubles sexuels
Troubles respiratoires
Hyperséborrhée
Troubles vasomoteurs
Anomalies de la thermorégulation
Troubles de la sudation
Amaigrissement
Troubles pupillaires
Troubles sensitifs:
–
–
–
Primaires
Secondaires
Douleurs liées aux déformations articulaires
Signes associés
• Troubles du sommeil et de la vigilance:
– Insomnie
– Comportements nocturnes anormaux
– Syndrome des jambes sans repos
– Somnolence diurne excessive et attaques de
sommeil
– Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
• Fatigue
• Troubles neuro ophtalmologiques
Troubles cognitifs
• Ralentissement cognitif
• Traitement des informations visuospatiales
• Déclin des capacités attentionnelles
• Déclin de la mémoire
• Syndrome dysexecutif
• Démence parkinsonienne: 20 à 40% des
patients
Troubles psychiques et
comportementaux
•
•
•
•
•
Dépression
Anxiété
Hallucinations
Confusion et états psychotiques aigus
Apathie
Diagnostic différentiel
• 1- Syndrome akineto-rigide:
– Iatrogène: neuroleptiques
– Dégénératif:
•
•
•
•
–
–
–
–
–
Atrophies multi systématisée
Paralysie supra nucléaire progressive
Dégénérescence cortico-basale
Maladie à corps de Lewy diffus
Métabolique: maladie de Wilson
Toxiques: CO
Traumatiques
Vasculaires
HPN
• 2-Tremblement:
– Tremblement essentiel
Eléments en faveur du diagnostic
•
•
•
•
•
Asymétrie
Tremblement de repos
Absence de signes axiaux précoces
Absence de démence précoce
Bonne réponse au traitement
Place des examens
complémentaires
• Imagerie cérébrale si présentation
atypique
• Scintigraphie au Datscann dans les cas
difficiles
• Chez le sujet jeune:
– Eliminer une maladie de Wilson
– Une chorée de Huntington peut débuter dans
ses formes juvéniles par un syndrome
parkinsonien
Evolution
• Histoire naturelle de la maladie
– Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte d’autonomie
progressive vers la grabatisation
– Tournant évolutif: les chutes
• Evolution sous traitement
– Le traitement imprime un nouveau phénotype à la maladie:
• La lune de miel
• Les complications motrices et non motrices:
– Fluctuations motrices
– Dyskinésies
– Troubles psychiques:
» Confusion
» Hallucinations
» Troubles de l’humeur: hypomanie
» Somnolence diurne
» Syndrome de dérégulation dopaminergique
» Addictions, punding, hypersexualité
– Fluctuations non motrices
• Echappement et déclin
Syndrome de dysrégulation
dopaminergique
•
•
•
•
•
Addiction à la L DOPA
Hypomanie
Hypersexualité ( paraphylies )
Jeu pathologique, addiction aux jeux
« Punding »:
– manipulations répétitives
– collection et rangements interminables d’objets
communs
Syndrome de dysrégulation
dopaminergique
• Touche moins de 5% des patients
• Thérapeutique difficile:
– alléger le traitement dopaminergique ( stopper les
agonistes )
– discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous
thalamiques
– androcur si hypersexualité
– mesures d’accompagnements des patients et de
leurs proches
3.TRAITEMENTS
Traitements
•
•
•
•
Les médicaments anti parkinsoniens
Traitements des signes associés
Traitements non médicamenteux
Chirurgie
Médicaments anti parkinsoniens
•
L DOPA
–
+ IDDC:
•
•
–
•
+IDDC et ICOMT (tolcapone): STALEVO
Agonistes dopaminergiques
–
Ergotés:
•
•
•
–
Tolcapone ( Comtan )
Entacapone ( Tasmar )
IMAOB:
–
–
–
•
•
Piribedil ( Trivastal )
Ropirinol ( Requip )
Pramipexol ( Sifrol )
Apomorphine ( Apokinon )
Rotigotine ( Neupro )
Inhibiteurs de la COMT:
–
–
•
Bromocriptine ( Parlodel )
Lisuride ( Dopergine )
Pergolide ( Celance )
Non ergotés:
•
•
•
•
•
•
Carbidopa: MODOPAR, LP, dispersible
Benzérazide: SINEMET, LP
Selegiline ( Deprenil )
Rasagiline ( Azilect )
( Otracel )
Amantadine ( Mantadix )
Anticholinergiques centraux:
–
–
–
–
Artane
Lepticur
Parkinane
Akineton
Les complications motrices
• Les fluctuations motrices:
– akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée
au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au
petit matin
– akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou
augmenter agoniste, rapprocher les prises de L
DOPA
– akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L
DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou
apomorphine dans la nuit )
– akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le
repas, diminuer l’apport protidique de midi
– akinésie paradoxale
– effet « on-off »: apomorphine
Les complications motrices
• Dyskinésies:
– dyskinésies de milieu de dose: diminuer la
dose unitaire de L DOPA en rapprochant les
prises, amantadine, clozapine
– dyskinésies de début de dose: augmenter la
stimulation dopaminergique de façon rapide (
forme dispersible ou apomorphine )
– dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem
– dystonie du petit matin: L dopa dispersible,
apomorphine
Les complications motrices
« evidence based medecine »
• Réduction du temps « off »:
– entacapone, rasagiline ( niveau A )
– pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone (
niveau B )
– apomorphine, cabergoline ( dostinex ),
selegiline ( niveau C )
• Réduction du temps de dyskinésie
– amantadine ( niveau C )
En pratique: comment débuter le
traitement
• Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté
associé à un IMAO B chez la personne jeune sans
trouble neuropsychique
• Une place pour les anticholinergiques centraux dans les
formes purement tremblantes et pour l’amantadine dans
les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? )
• Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à
libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDEPD)
• Préférer la L DOPA d’emblée chez la personne plus
âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles
neuropsychiques
Traitement des phases tardives de
la maladie de Parkinson
• Complications motrices:
– fluctuations motrices
– dyskinésies
• Fluctuations non motrices
• Symptômes moteurs tardifs
• Symptômes non moteurs:
– somatiques
– psychiques
Les fluctuations non motrices
•
Végétatives:
–
–
–
–
–
–
•
Sensitives:
–
–
•
sueurs profuses
pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension
sensation de chaleur
dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor
douleurs abdominales, météorisme, éructations
mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie
douleurs
syndrome des jambes sans repos, akathisie
Psychiques et cognitives:
–
–
–
–
–
–
–
angoisse, attaque de panique
dépression
irritabilité
hallucinations
asthénie intense, aboulie
ralentissement intellectuel
hypomanie, hyperactivité, euphorie
Les fluctuations non motrices
• Elles sont presque toujours liées aux variations du taux
sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes
d’akinésie ou de dyskinésie de fin de dose
• Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la
stimulation dopaminergique ):
– prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par
prise
– prescription d’ICOMT
– introduction ou augmentation des doses d’agonistes
dopaminergiques
– apomorphine en sous cutanée
– forme orodispersible de lévodopa
– stimulation cérébrale profonde
– administration continue de lévodopa ( duodopa )
Symptômes moteurs tardifs
• Dysarthrie
• Dysphagie
• Troubles de la marche et enrayement
cinétique
• Troubles du contrôle postural et chutes
Les symptômes moteurs tardifs
• Classiquement insensibles à la dopa
thérapie mais s’aggravent souvent à la
diminution de celle-ci
• Intérêt de la toxine botulique en cas de
dystonie focale persistante
• Intérêt d’une prise en charge
kinésithérapique active
Symptômes non moteurs
• A rechercher systématiquement car ils
concernent tous les patients à un moment
de l’évolution de la maladie
Symptômes non moteurs
• Somatiques
• Psychiques
Signes associés
•
Dysautonomie:
–
–
Hypersialorrhée
Troubles gastro-intestinaux:
•
•
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Gastroparésie
Constipation
Troubles de la déglutition
Hypotension artérielle orthostatique
Troubles vésico-sphinctériens
Troubles sexuels
Troubles respiratoires
Hyperséborrhée
Troubles vasomoteurs
Anomalies de la thermorégulation
Troubles de la sudation
Amaigrissement
Troubles pupillaires
Troubles sensitifs:
–
–
–
Primaires
Secondaires
Douleurs liées aux déformations articulaires
Signes associés
• Troubles du sommeil et de la vigilance:
– Insomnie
– Comportements nocturnes anormaux
– Syndrome des jambes sans repos
– Somnolence diurne excessive et attaques de
sommeil
– Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
• Fatigue
• Troubles neuro ophtalmologiques
Troubles cognitifs
• Ralentissement cognitif
• Traitement des informations visuospatiales
• Déclin des capacités attentionnelles
• Déclin de la mémoire
• Syndrome dysexecutif
• Démence parkinsonienne: 20 à 40% des
patients
Troubles psychiques et
comportementaux
•
•
•
•
•
Dépression
Anxiété
Hallucinations
Confusion et états psychotiques aigus
Apathie
Hypersialorrhée
• 80 % des cas
• Due à une diminution des mouvements
automatiques de déglutition et continence
labiale incomplète
• Moyens thérapeutiques:
–
–
–
–
–
petits moyens pour activer la déglutition
anticholinergiques (?)
collyre atropinique en instillation buccale
patch de scopoderm
toxine botulique injectée dans les glandes salivaires
Troubles de la déglutition
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
80 % à un stade avancé de la maladie
Cause classique de décès
Sensibilité à la L DOPA limitée
Intérêt d’une injection d’apomorphine avant le repas ( voire d’une
forme dispersible de L DOPA )
Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses fraîches ou gélifiées
paille ou verre à bec verseur
Positionnement de la tête
Traitement des troubles dentaires, des troubles salivaires,d’une
mycose, d’un RGO
Technique de rééducation orthophonique de Lee Silvermann
Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur de l’œsophage
Gastrostomie par voie endoscopique
Gastroparésie
• 50 %
• Source de RGO
• Favorisée par la prise de L DOPA dont elle
retarde l’absorption
• Moyens thérapeutiques:
– associer la prise de dompéridone ( bloqueur
des récepteurs dopaminergiques
périphériques )
– +/- traitement antireflux
Constipation
• 50 à 70 %
• Mesures thérapeutiques habituelles:
– Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro
lavements
– Cisapride
– Évacuation manuelle d’ un fécalome
• Troubles de l’exonération ( défécations
inefficaces ou incomplètes ):
– en rapport avec une dystonie des muscles puborectaux
– essais d’apomorphine, injection de toxine botulique
dans les muscles pubo-rectaux
Diarrhée
• Assez rare
• Parfois provoquée par la L DOPA
• Penser à la possibilité d’une pullulation
microbienne à l’origine d’une
transformation de la L DOPA en dopamine
dans le tube digestif
Hypotension artérielle orthostatique
•
•
•
60 %, corrélée à la durée de l’évolution, la sévérité de la maladie, les doses
de L DOPA et d’agonistes
La rechercher systématiquement car de manifestation polymorphe, souvent
post prandiale
Mesures thérapeutiques:
– dompéridone
– suppression des médicaments aggravants
– bas de contention, surélévation de la tête du lit, éviter les stations debout
immobiles prolongées, les levers brusques, favoriser le croisement de jambes
avant le lever, éviter les bains trop chauds, apports sodés, fractionner les repas,
réduire l’apport de sucre et d’alcool, proposer un café à la fin du repas
– 9-alpha fludrocortisone ( florinef ): efficace dans 80% des cas en une prise le
matin à posologie progressive ( 50 à 300 ùg par jour).Attention : hypokaliémie,
OMI, prise de poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque ( on peut
tenter de réduire la posologie en associant DHE ou indométacine )
– midodrine ( gutron ): 1 à 4 cps. quatre fois par jour, 30 à45 mn avant le premier
lever et le repas, la dernière prise doit être proposée avant 16 h, ne pas associer
à IMAO, agonistes, digitaliques
– analeptiques cardio vasculaires peu efficaces
Troubles vésico-sphinctériens
• Impériosités mictionnelles le plus souvent ( nocturnes puis diurnes )
• Dysurie plus rare
• Effet favorable au début de la L DOPA et des agonistes sur l’hyper
activité du détrusor
• Il est préférable d’adapter la thérapeutique aux résultats d’un BUD
• Classes thérapeutiques:
–
–
–
–
–
parasympathicolytiques ( ditropan, ceris )
desmopressine
parasympathicomimétiques ( urécholine, anticholinesthérasiques )
sympathicolytiques ( xatral, josir )
myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal )
• Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine botulique
• Etuis péniens
• Auto sondages
Troubles sexuels
• Hommes: dysfonction érectile, impuissance, troubles de
l’éjaculation, anorgasmie,baisse de la libido
• Femme: vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse de
la libido
• Origine organique (parfois plurifactorielle), iatrogène et
psychologique
• Fréquents: 50 %
• Mesures thérapeutiques:
– Apokinon
– Sildénafil ( peut révéler une hypotension orthostatique )
– Thérapie de couple
Hyperséborrhée
• Cuir chevelu, face et cou avec aspect de
visage pommadé
Troubles vasomoteurs
•
•
•
•
Froideur des extrémités
Œdème des membres inférieurs
Aspect cyanosé des téguments
Majorés par amantadine et agonistes
dopaminergiques
Troubles de la thermorégulation et
de la sudation
• Sensations de froid ou de chaud
• Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du tronc et des
mains voire de tout le corps, asymétrique
• Peuvent s’inscrire dans le cadre de fluctuations non
motrices avec hyperthermie, thermophobie, tachycardie,
tachypnée +/- blocage généralisé: augmenter la
stimulation dopaminergique
• Peut survenir en période ON avec dyskinésies intense:
intérêt de la diminution de la DOPA +/- β• Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L DOPA
Amaigrissement
• Origine plurifactoriel ( atteinte
hypothalamique, troubles moteurs,
syndrome dépressif, déglutition…)
• Peut régresser à l’instauration du
traitement anti parkinsonien
Troubles respiratoires
• Corrélés avec la durée et la sévérité de la
maladie
• Syndrome mixte, restrictif et obstructif,
parfois peu symptomatique
• Efficacité variable de l’apomorphine et de
la L DOPA
• Utilité de la kinésithérapie respiratoire
Troubles sensitifs
• 50%
• Habituellement tardifs, au stade des
complications motrices
• Corrélés à un age jeune, à la forme
akinéto-rigide, à l’existence de troubles du
sommeil, d’une dépression
Troubles sensitifs
Symptômes sensitifs primaires
• Crampes, contractures musculaires, engourdissements,
picotements, sensation d’étaux, de chaleur, de froid…
• Peuvent précéder les signes moteurs
• Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques
• Intérêt des tricycliques
• Parfois liées aux fluctuations non motrices:
– digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées )
– thoraciques ( avec sensation d’apnée )
– orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des
dents )
– génitales
Troubles sensitifs
Symptômes sensitifs secondaires
• Liées aux fluctuations motrices
dystoniques
• Ou conséquences de l’akinésie:
– douleurs articulaires diffuses justifiant d’un
traitement antalgique, anti inflammatoire et de
kinésithérapie
– douleurs radiculaires ou tronculaires au cours
des périodes « on »
Douleurs liées aux malformations
articulaires
Troubles du sommeil
•
•
Insomnie d’endormissement
Fragmentation du sommeil:
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Parasomnies:
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
•
tremblement de repos
fluctuations motrices nocturnes
dyskinésies
dystonies douloureuses
myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités
syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos
akathisie nocturne
troubles sphinctériens
cauchemars
vocalisations nocturnes
hallucinations nocturnes
somnambulisme
terreurs nocturnes
attaques de panique
troubles du comportement en sommeil paradoxal
apnée obstructive et centrale
Réveil matinal précoce
Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil »
Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des
parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )
Troubles du sommeil
Conseils thérapeutiques
• Mesures générales
• Mesures spécifiques:
– éviter un dosage élevé d’agoniste le soir
– éviter la sélégiline et l’amantadine le soir
– moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne
de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher )
– antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ),
hypnotiques ponctuellement
– agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés,
clonezépam )
– clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal
– ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS
– diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne
– faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose
induite
– modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations
Fatigue
• Très fréquente
• Fatigue physique ( répond à la L DOPA )
• Fatigue mentale ( corrélée à la dépression
et aux troubles du sommeil )
• Fatigue dans le cadre des fluctuations non
motrices
• Discuter amantadine, selegiline
Troubles neuro ophtalmologiques
• Anomalies pupillaires: légère diminution
du diamètre pupillaire
• Anomalies des mouvements saccadiques
et de poursuite ( hypométrie, à-coups )
• Limitation du regard vers le haut
• Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable
• Blépharospasme
• Troubles de la vision des contraste
Troubles non moteurs
neuropsychiques et cognitifs
•
•
•
•
•
•
•
•
Anxiété
Dépression
Apathie
Hallucinations
Psychose induite
Démence
Confusion
Syndome de dysrégulation dopaminergique
(comportements compulsifs )
• Troubles du contrôle des émotions
Dépression
• Peut être un mode d’entrée dans la maladie
• Présents chez 40% des patients (2,7 à 7,7%
d’état dépressif majeur)
• Pas plus de cas de suicide que dans la
population générale
• Probablement en partie en lien avec la déplétion
dopaminergique car la L DOPA et les agonistes
semblent avoir une efficacité dans la pratique
Particularités du syndrome
dépressif
•
•
•
•
Anxiété fréquemment associée
Idées de culpabilité rare
Rechercher des troubles cognitifs
Important ralentissement moteur et
idéique
Dépression
• Échelles valides pour la maladie de Parkinson:
– Beck (BDI)
– Hamilton (HDRS-17)
– Montgomery Asberg (MADRS)
• Le seul antidépresseur « validé » est l’amitriptyline (Laroxil), mais
sédation,effets dysautonomiques et cognitifs
• L’efficacité des autres n’a pas été objectivement mesurée de façon
satisfaisante (IRS et IRNA) mais meilleure tolérance
• Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS, tricycliques, IMAO ) avec
la selegiline
• Il n’existe pas d’étude solide ( niveau I, II ou III ) évaluant l’intérêt de
la psychothérapie
• L’electroconvulsivothérapie n’est pas évaluée mais semble
intéressante dans les dépressions sévères avec également un effet
favorable sur les troubles moteurs
Troubles Anxieux
• Prévalence de 40%
• Trois types de syndrome anxieux:
– troubles paniques ( souvent dans le cadre de
fluctuations non motrices et à traiter comme telle )
– syndrome d’anxiété généralisée
– phobies
• Traitement difficile:
– antidépresseur associé à une petite dose
d’anxiolytique
– activité physique relaxante
Troubles du contrôle des émotions
• Intensification excessive et involontaire
des réactions émotionnelles ( crises de
larmes…)
• Indépendant des troubles cognitifs et
thymiques
Syndrome de dysrégulation
dopaminergique
•
•
•
•
•
Addiction à la L DOPA
Hypomanie
Hypersexualité ( paraphylies )
Jeu pathologique, addiction aux jeux
« Punding »:
– manipulations répétitives
– collection et rangements interminables d’objets
communs
Syndrome de dysrégulation
dopaminergique
• Touche moins de 5% des patients
• Thérapeutique difficile:
– alléger le traitement dopaminergique ( stopper les
agonistes )
– discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous
thalamiques
– androcur si hypersexualité
– mesures d’accompagnements des patients et de
leurs proches
Démence
•
Plus fréquente qu’on ne le pensait:
–
–
–
•
Un trouble cognitif léger n’est pas rare dès le début de la maladie ( 30% ):
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syndrome dysexecutif
trouble de l’attention
troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire procédurale, le mémoire de travail
altération de la vitesse de traitement de l’information
altération du traitement des informations visuo-spatiales
L’existence d’une altération de l’autonomie cognitive et comportementale dans les activités de la
vie quotidienne secondaire à ces troubles définit la démence
L’orientation temporo-spatiale et les fonctions instrumentales restent préservées
Facteurs de risque:
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30% en étude transversale
80% en suivi longitudinal
apparaît plus d’un an après le début de la maladie
age élevé
atteinte motrice sévère
Signes associés:
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hallucinations, idées délirantes
somnolence, agitation nocturne
signes moteurs axiaux
apathie
Démence
dépistage et suivi
• Les outils validés:
– MMS: sensibilité=95%, spécificité=77%
– CAMCog: sensibilité=98%, spécificité=94%
• Les échelles d’évaluation frontale et
dysexecutive sont au moins aussi performantes
• Penser à éliminer une confusion chronique
médicamenteuse et une dépression associée
Démence
Mesures thérapeutiques
• Alléger le traitement au maximum et tendre vers
une monothérapie par L DOPA
• L’intérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon )
et du donepezil ( aricept ) est confirmé,
également sur les troubles comportementaux,
avec un petit risque théorique d’aggravation des
troubles moteurs
• Troubles comportementaux: les psychotropes
aggravent les troubles cognitifs, les effets
sédatifs sont souvent importants
Hallucinations
• Touchent 25 à 40% des patients
• Visuelles , tactiles, auditives plus rarement
• Le plus souvent bien critiquées et non
anxiogènes
• Favorisées par les antiparkinsoniens, des
troubles ophtalmologiques associés
• Rechercher des troubles cognitifs, une
dépression, des éléments psychotiques, surtout
si les hallucinations sont non critiquées et
anxiogènes
Hallucinations
Traitement
• Les respecter dans la plupart des cas
• Alléger le traitement
• Dans les cas sévères: Clozapine à dose
faible ( débuter à 12,5 mg )
• Si troubles cognitifs: intérêt de la
rivastigmine
Psychose
• Manifestations variables:
– hallucinations
– idées délirantes à thème de persécution, de jalousie, de complot
familial
– agitation
– état confusionnel
• Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à l’age, à
un état dépressif, à un facteur iatrogène
• Moyens médicamenteux limités:
– alléger le traitement
– rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50% des cas )
– olanzapine ( risques d’agranulocytose, de cardiomyopathie )
• Moyens non pharmacologiques
Apathie
• Perte d’intérêt et moindre participation aux
activités habituelles, manque d’initiative,
émoussement affectif, indifférence à soi ,
réduction des comportements volontaires et
dirigés vers un but
• Non attribuable à une réduction du niveau de
conscience, à un déclin cognitif, à une détresse
émotionnelle
• Corrélée à l’existence d’une démence ou d’un
syndrome dysexecutif
• Implique les réseaux dopaminergiques et
cholinergiques
Moyens de lutte contre l’apathie
• Médicaments:
– inhibiteurs de l’acétylcholinesthérase
– méthylphénidate
– agonistes dopaminergiques
– amantadine
• Interventions comportementales et
psychosociales
Stimulation dopaminergique
continue
• A envisager en cas d’échec des adaptations
orales du traitement contre les fluctuations
motrices, en alternative, en attente ou si contre
indication à la stimulation cérébrale profonde
• Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
indications: détérioration cognitive sévère,
signes psychotiques )
• Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L
DOPA + les contre indications de la L DOPA )
Traitements non médicamenteux
• Rééducation: adaptée au stade évolutif de
la maladie
• Orthophonie
• Accompagnement psychologique
Traitement chirurgicale
• Stimulation sous thalamique
• Stimulation thalamique