Lésions cardiaques
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ACCIDENTS D ’ÉLECTRISATION Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » DÉFINITION Électrisation : ensembles des manifestations physiopathologiques liées à l’action du courant électrique sur le corps humain Électrocution : décès par électrisation Foudroiement ou fulguration : ensembles des manifestations physiopathologiques liées à l ’action de la foudre sur le corps humain Arc électrique : amorçage entre deux conducteurs ou entre un conducteur à haute tension et la victime Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » ÉPIDÉMIOLOGIE très difficile à évaluer • 3 à 6 % des centres de traitement des brûlés • Mortalité : – 3 et 15 % des victimes vont décéder – 200 morts par an dont 10 à 20 par la foudre • Morbidité non négligeable : 25 à 70 % d’amputations, séquelles neurologiques ou psychologique • Origine : AE par basse tension : - accidents domestique - enfants dans 2/3 des cas AE par haute tension : - accident de travail - homme jeune Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PHYSIOPATHOLOGIE (1) passage du courant électrique = dégagement de chaleur : loi de Joule :Q = I²RT Loi d'Ohm : I = V/R • • • • • Q = dégagement de chaleur produit en joules I = intensité du courant en ampères R = somme des résistances en ohms V = voltage en volts T = temps de contact en secondes Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PHYSIOPATHOLOGIE (2) I : Intensité – seuil perception : 1 à 2 mA – seuil douleur : 5 mA – seuil contraction musculaire autour de 10 mA : • intensité faible : prédomine sur extenseurs ( 8 à 12 mA ) • intensité forte : prédomine sur fléchisseurs avec réaction d ’agrippement à la source de courant ( autour 20 mA ). – Seuil de FV autour de 30 mA (Ce seuil diminue si temps d ’application du courant augmente). – tétanisation diaphragme ( 30 et 100 mA ) – sidération des centres bulbaires ( 200 à 1200 mA ) « C ’est l ’intensité qui tue » Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PHYSIOPATHOLOGIE (3) V : différence de potentiel – < 1000 V : basse tension => risque cardio vasculaire important mais brûlures tissulaires modérées. – > 1000 V : haute tension => brûlures profondes et sévères, syndrome de loges, rhabdologie « Ce sont les volts qui brûlent » R : résistances corporelles très variable o Os > graisse > tendons > peau > muscles > sang > nerfs – au niveau cutané : fonction de l’épaisseur de la couche cornée et de l’humidité de la peau. – Trajet préférentiel du courant le long des axes vasculaires et nerveux. Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PHYSIOPATHOLOGIE (4) T : temps de contact – Diminue le seuil de FV : 25 mA / 500 ms = 500 mA / 10 ms – Diminution de la résistance cutanée avec augmentation de la quantité de chaleur délivrée Surface de contact – Plus elle est importante plus l’intensité délivrée augmente Fréquence – courant continu : seuil d’apparition des différentes lésions 3 à 4 fois plus élevée mais uniquement si la tension est faible Trajet du courant : risque cardiaque relatif Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (1) Lésions cardiaques – Arrêt cardiaque (1/3) : • FV et asystolie lors d'un foudroiement • origine anoxique lors de la tétanisation des muscles respiratoires ou par sidération des centres respiratoire médullaire – Infarctus du myocarde : • Nécrose immédiate ou différée, avec ou sans douleur +++ • Inférieur le plus souvent mais toutes les localisations sont possibles. • mécanisme complexe : – atteinte vasculaire rare (atteinte nécrotique, thrombotique ou spasmodique des coronaires) – atteinte directe du myocarde par le courant électrique Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (2) Lésions cardiaques (suite) – troubles du rythme : • tachycardies sinusales réversibles en quelques jours • troubles du rythme supra ventriculaires – troubles de la conduction : • blocs de branches, changement de l'axe cardiaque • d'allongement du segment QT (attention torsade de pointe) Lésions vasculaires – Fréquentes : Risque d’hypovolémie +++ – thrombose totale et/ou fragilisation de la paroi responsable d’hémorragies secondaires – Artère de petit calibre plus fréquemment atteinte Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (3) Lésions Respiratoires = Détresse respiratoire : – – – – origine centrale ou périphérique (médullaire) origine obstructive et traumatique tétanisation muscles respiratoires lésions pleuro-pulmonaires directes Lésions Musculaires • double mécanisme : - lésions électrothermiques lies au passage du courant - lésions directes par atteinte de la membrane cellulaire • beaucoup plus étendue que ne laisse penser l’atteinte cutanée • syndrome de loge +++ • thrombose artérielle itérative avec ischémies localisée ( jusqu ’a J3 ) Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (4) Lésions Neurologiques • lésions immédiates et transitoires : – – – – perte de conscience ( 20 à 67 % cas ) convulsions, troubles mnésiques neuropathies périphériques ( 30 % cas, 2/3 régressives ) paresthésies, hypoesthésies, paresies ou paralysies • lésions immédiates et prolongées : – – – – encéphalopathie anoxique après ACR hématomes cérébraux coma myélopathies par démyélinisation, neuropathies périphériques • lésions retardées et progressives • lésions traumatiques associées • lésions du scalp et de la voûte crânienne Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (5) Brûlures cutanées = Hypovolémie +++ • brûlures électriques vraies – Points d ’entrée et de sortie du courant. – Ils doivent être recherches avec minutie. – « ils ne sont que la partie apparente de l ’iceberg » • brûlure par arc électrique – brûlure cutanée profonde sans passage du courant à l ’intérieur du corps • brûlure par flash électrique – cutanée souvent modérée, parfois oculaires possibles ( kératoconjonctivite ) • brûlure thermique : – inflammation des vêtements et des matériaux en contact avec la victime Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES (6) Lésions rénales • • • • • • 3 à 15 % des électrisés atteinte directe rare : nécrose parenchymateuse et atteinte vasculaire rhabdomyolyse +++ hypovolémie constante = un facteur aggravant IRA, hyperkaliémie néphropathie tubulo interstitielle réversible Lésions digestives • ileus paralytique fréquent • immédiates ou diffèrées • plus rares : – nécrose de la paroi abdominale par contact direct – pancréatite aiguë – perforations digestives ... Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » MANIFESTATIONS CLINIQUES Lésions orthopédiques • fractures et luxations d ’origine traumatiques ou par mouvements de tétanisation musculaire Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIERE Premier secours • Coupure du courant • Prévenir le « sur-accident » éventuel. • Le patient sera isolé et protégé. • Toujours évoquer un trauma associé (rachidien) = Prudence +++ • Régulation centre 15 : – type d‘électrisation (basse ou haute tension), – état des fonctions vitales (conscience, respiration, pouls) – description sommaire des lésions de brûlures électrique et/ou thermique – manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » Prise en charge initiale d’une détresse vitale COMMUNICATION 15 Transport primaire 2ème EVALUATION ABCDE 1ère EVALUATION ABC±D MISE EN SÉCURITÉ LVAS – O2 - RCP Message d’alerte MISE EN CONDITION Voie veineuse monitoring ISR R Vasculaire REEVALUATION ABCDEF PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIERE Première évaluation ABC+/-D => 2 possibilités : ACR = PEC ACR (RCP, DSA) et appel 15 Pas ACR = poursuite de la PEC normale Mise en sécurité si pas d’ACR : LVAS Collier cervical Oxygénothérapie haut débit Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » Deuxième évaluation : ABCDE = Bilan clinique et circonstanciel Cardio (pls, rythme, auscult…) Pulm (inspection, palpation, auscultation…) Neuro (Glasgow, pupilles, déficit…) Rachis, Abdo, bassin, extrémités à la recherche de lésion (brûlures, fractures…) Rechercher la porte d’entrée et de sortie, vérifier le type de courant et son intensité, la durée présumée de contact… Mise en condition : Monitoring du patient si possible Prise en charge de l’ACR si besoin ECG si disponible VVP avec Nacl en garde veine Remplissage vasculaire si besoin ou brûlure importante Antalgiques (Perfalgan ou Morphine) Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » SAMU AE basse tension <1000 V AE haute tension >1000 V Asymptomatique Symptomato (cardio-neuro) Pas de lésion cutané Lésions cutanés +++ Médecin généraliste SMUR ECG dans l’heure Pas de brûlures graves ECG (-) ECG (-) ECG (+) Ex clin (-) Ex clin (-) Et/ou Pas de FDR FDR Ex clin (+) Domicile SAU USIC/Réa Lésions ou brûlures graves Grands brûlés PRISE EN CHARGE PARTICULIERE • AE par haute tension : 4 types de lésions – flash électrique : brûlure thermique de surface souvent très étendue => prise en charge d ’un brûlé – brûlure électrothermique : brûlure en profondeur au niveau des masses musculaires et des axes vasculonerveux dont l ’importance n ’est pas toujours évidente lors du premier examen. – Arc électrique : brûlure limitée très profonde – lésions associées Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE • Cas particulier des brûlures électrothermique : – Evaluation de la surface brûlée difficile – Majoration de 50 % ou apports augmentés : 9 à 12 ml/Kg / % SCB. – Analgésie suffisante – Intubation selon contexte Diplôme Universitaire « Urgences Vitales » PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE • • • • Equipement du patient premier pansement hyper hydratation surveillance Diplôme Universitaire « Urgences Vitales »
