VNI 28-05-09

Il était une fois la
pneumologie
VENTILATION PAR MASQUE UNE
NOUVELLE ALTERNATIVE
INCONVENIENTS
PRISE EN CHARGE DU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL
PROBLÈMES LIÉS AU MASQUE
DIFFICULTÉ D 'OBSERVANCE
PRINCIPES DE LA
VENTILATION MECANIQUE
Insuffler du gaz dans les alvéoles pulmonaires
Pour cela il faut lutter contre 2 paramètres :
IL FAUT LUTTER CONTRE
DEUX PARAMETRES
TRAVAIL EN
PRESSION
SURVEILLANCE
DU VOLUME
R
E
S
I
S
T
A
N
C
E
COMPLIANCE
TRAVAIL EN
VOLUME
SURVEILLANCE
DE LA
PRESSION
COMPARATIF
MECANIQUE
R
E
S
I
T
A
N
C
E
C
O
M
P
LI
A
N
C
E
R
E
S
I
T
A
N
C
E
C
O
M
P
LI
A
N
C
E
A
A
B
B
C
C
POUR OBTENIR LE MEME
VOLUME EN A/B/C LA
PRESSION AUGMENTE EN
PROPORTION DE LA
RESISTANCE DU PATIENT
SI ON ENVOIE LA MEME
PRESSION EN A/B/C LE
VOLUME AUGMENTERA EN
PROPORTION DE LA
COMPLIANCE DU PATIENT
VENTILATION A DOMICILE
Quels malades ventiler ?
Principes de base






Pour que la ventilation soit indiquée,
il faut que les malades soient
symptomatiques.
Les symptômes sont :
la dyspnée,
des signes cliniques d’hypercapnie
(céphalées nocturnes ou matinales,
fatigue, hyper somnolence diurne…),
des signes cliniques d’IVD
éventuellement des poussées
d’exacerbation (3 fois par an).
Si on entreprend de ventiler
un patient uniquement sur
un chiffre d’hypercapnie un
peu élevé, on court à
l’échec. Il y a bon moment
pour commencer la VNI.
GAZ DU SANG
VALEURS PHYSIOLOGIQUES




PH : 7,38 à 7,42
PaO2 : 90 à 100 mm Hg
PaCO2 : 38 à 42 mm Hg
SaO2 : 95 à 99 %
Est-il indiqué de ventiler les
cypho-scoliotiques ?

OUI

Quand ils sont hypercapniques et
symptomatiques.

Il s’agit d’une indication
« idéale. »
La ventilation fait mieux que
l’oxygène chez ces malades.
Le niveau de preuve de son
efficacité est élevé.
Est-il indiqué de ventiler les
neuro-musculaires stables ?

OUI

Quand ils sont hypercapniques
et symptomatiques.

Il s’agit d’une indication
« idéale ».
Il s’agit des séquelles de
polio, des paralysies
phréniques, des myopathies
lentement évolutives. La
ventilation fait mieux que
l’oxygène. Le niveau de
preuve de son efficacité est
élevé. Il y a consensus fort.
Est-il indiqué de ventiler les
post-tuberculeux ?



OUI
Quand ils sont hypercapniques
et symptomatiques.
Il s’agit d’une bonne
indication.
Les résultats sont d’autant
meilleurs que les atteintes sont
pariétales. Il est cependant
fréquent qu’il faille ajouter une
oxygénothérapie en raison des
lésions associées.
Est-il indiqué de ventiler les
obésité-hypoventilation

OUI

Quand ils sont hypercapniques
et symptomatiques.


Qu’ils aient ou non des apnées.
Il s’agit d’une bonne indication.
Ces patients tirent souvent
bénéfice de la VNI à double
titre : contrôle du syndrome
apnéique et contrôle de la
dyspnée et l’hypercapnie. La
prévalence de ces patients
augmente.
Est-il indiqué de ventiler les IRC des
BPCO ?



NON SAUF CAS PARTICULIERS !
Le traitement de choix de ces malades est
l’oxygénothérapie.
Attention, ceci ne concerne pas les poussées
d’exacerbation qui sont de bonnes indications.
Les cas particuliers concernant
les BPCO sont :


Les syndromes du recouvrement
(overlap syndrome) = BPCO + SAOS.
Les BPCO dont l’hypercapnie n’est
plus contrôlée sous oxygénothérapie
avec réhospitalisations itératives.
L’augmentation du nombre
de BPCO ventilées est
simplement due au fait que
les BPCO constituent le
groupe numériquement le
plus important à l’origine des
IRC … (environ 80 %)
Masques
Circuits
Ventilateurs
OXYGENOTHERAPIE
TRAITEMENT
DES APNEES
DU SOMMEIL
VENTILATION
Masques nasaux
Masques buco-nasaux (ou
faciaux)
Masque “full face”
PARAMETRES
PHYSIOLOGIQUE
Autonomie du patient
Trig
PARAMETRES
DESTRUCTUREE
DU PATIENT IR
Autonomie du Patient
I/E (1/2)
VT
FR
VT
12 /16 8ml/kg
Pr
=
resistance
Confort du Patient
Confort du Patient
Pour une ventilation efficace il faut amener le patient à une
ventilation plus physiologique en respectant au maximum le
cadre de travail : confort et l’ autonomie ventilatoire.
( cela peut prendre plusieurs jours ).
Ventilation Assistée

Le circuit à Valve
1
2
3
Montage d ’un circuit à valve expiratoire sur
un ventilateur
Les points importants sont:
1 -Savoir contrôler la connexion de la commande de
valve au ventilateur
2 -Savoir contrôler la connexion de la commande à la
valve elle même
3- Utiliser un masque sans fuites
Ventilation Assistée

Le circuit à fuite
Montage d ’un circuit à fuite sur un
ventilateur Barométrique VNDP
Le point important est :
1
1-Utiliser un masque à fuites
pour permettre la sortie des
gaz expirés.
En pratique






S’assurer de la perméabilité nasale
Ne pas enlever les appareils dentaires
Ajuster masque en position assise
Expliquer les caractéristiques de ce type
de ventilation
Débuter la ventilation en maintenant le
masque (patient ou aide)
Ajuster les réglages par le dialogue avec
le patient Débuter avec des réglages
peu agressifs et augmenter
progressivement
Adaptation de la
ventilation




En période diurne
En surveillant la SpO2 en continu
Perceptions du patient, confort
Observation du malade éveillé et endormi
(Sieste…)



Diminution de mise en jeu des muscles accessoires
Synchronisation: Triggers inspiratoire et expiratoire
Fuites et leur mécanisme



Hypotonie
Fermeture des VAS
GDS au bout de 1 à 2 heures de VM
Durée et Répartition de la
Ventilation

Au départ le plus possible




Mise en évidence des problèmes
Familiariser le patient
Faire baisser vite le CO2, va aussi améliorer
la qualité de ventilation (moins de fuites)
A terme en fonction des patients


en règle Nuit +/- Sieste
Journée 4 fois 2h !



Contrainte sur vie quotidienne
Si ne dort pas
Recommander un usage intensif en cas
de surinfection
Supplémentation en O2


Prudence: ne doit pas cacher les
conséquences d ’une mauvaise
qualité de ventilation
Au préalable:




Essayer de compenser les fuites
Essayer d ’ajuster les réglages
Choisir un autre mode de ventilation
Changer d ’interface
QUESTIONS POUR LE
SYNCHRONISME
Le patient peut répondre par oui ou par non.
 Est-ce que ça souffle trop fort ?
Réglage de la pente et du volume courant ou de la Pression
positive Inspiratoire.
 Est-ce que c’est dur de prendre l’air ?
Réglage du seuil de déclenchement et/ou titrage d’une PEP
externe
 La machine va-t-elle trop vite ?
Réglage de la fréquence respiratoire
 Est-ce que la machine souffle trop longtemps ?
Réglage de la variable de cycle ( rapport I/E ou Fin de I )
 Est-ce que c’est dur pour souffler dans le circuit de ventilation ?
PEP trop importante ou problème de valve expiratoire.
maintenant
la « pneum au logis »
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



Avantages
Survie et qualité de vie
MAINTIEN DE LA TOUX PHYSIOLOGIQUE
TRAITEMENT DE L'HYPERCAPNIE
Décompensations et hospitalisations
Maintien à domicile