Diabète et dysthyroïdies

Diabète et dysthyroïdies chez les
sujets
j âgés…
g
Christiane Vernyy
Service de gériatrie
CHU de Bicêtre
Dysthyroïdies chez les sujets âgés
• Pathologies fréquentes :
- hypoth: 2,2 à 17% des > 65 ans
• Diagnostic relativement facile,
facile mais tenir
compte du contexte…
• Diagnostic « rentable » : traitement et
surveillance simples…
Effets du vieillissement
• Modifications histologiques :
- fibrose,
fib
infiltrat
i fil
lymphomonocytaire,
l
h
i
- tendance à la nodularisation
--> ↓ volume fonctionnel de la glande
--> ↓ captation iode de 30%
--> ↓ synthèse de T4
Effets du vieillissement
producθ
Origine
1/2vie
T4(μg/j)
T3 (μg/j)
80-100
100% thyr
25
1/3 thyr
2/3 périph
1j
6j
Avec âge : ↓ production de T4 de 20 à 50% après 65 ans
↓ conversion T4 --> T3 (5’désiodase périph)
↑ 1/2 vie de T4 : 6j --> 9j après 80 ans
Effets du vieillissement
• Impacts sur le bilan thyroïdien
17 65 ans
17-65
65 95 ans
65-95
FT4(nmol/l)
(
)
17,2
, ((11,6-23)
,
)
14,2
, (9,1-19,3)
( ,
, )
FT3(nmol/l)
5,8 (3-8,6)
4,2 (1,7-6,5)
TSH(μU/ml) 1,43 ± 0,41
0,78 ± 0,37
Impact des médicaments
Wood, NEJM, 1995; 333:1688
• ↓ TSH par dopamine, glucocorticoïdes,
bromocriptine, vérapamil, sérotonine
neuroleptiques, spironolactone
• ↑ TSH par neuroleptiques
• ↓ T4-->T3 : - glucocorticoïdes
- propanolol
- PTU
- amiodarone
Impact
p des ppathologies
g intercurrentes
• Pathologie aiguë : selon gravité:
--> ↓ T3 libre et totale = Sd de T3 basse
(↓ activité 5 ’désiodase)
--> ↓ TSH
--> ↓ T4 totale (↓ fixation sur TBG et ↓ Σ de TBG) et
lib = facteur
libre
f t
de
d mauvais
i pronostic
ti
pendant 4-6
• convalescence : ↑ TSH p
semaines j--> 10-15 µU/ml
Q
Quand
d ffaut-il
t il prescrire
i un bilan
bil
thyroïdien?
y
• Symptômes clinico-biologiques de dysthyr
- hypergly,
h
l hypercholestérol,
h
h l é l anémie,
é i hypoNa
h
N
• De façon systématique??
- atcd tt I* , maladie auto-immune
- surv tt par amiodarone, lithium
- symptômes gériatriques non spécifiques
- syndrome dépressif, bilan troubles cognitifs
- femmes âgées (prévalence élevée)
Cooper NEJM,
Cooper,
NEJM 2001; 345:260
Cas clinique 1
• Madame R, 85 ans, hospitalisée en SSR pour
réadaptation
é d
i après
è pneumopathie
hi et
décompensation cardiaque. N ’est pas sous
amiodarone.
i d
Bilan biologique : TSH = 12 ---> CAT?
Cas clinique 1 (suite)
Dosage T4 libre = 15 (normale)
2 hypothèses
yp
: soit TSH de « convalescence »
soit hypothyroïdie frustre
--->
> refaire TSH dans 4 à 6 semaines
Cas clinique 1 (suite)
• Nouveau dosage : TSH = 5 ?
• Nouveau dosage
g = 12 µU/ml
µ
T4 libre à 14…??
Interrogatoire : atcd tt par iode? Palpation
Dosage des AC anti thyroperoxydase et anti
thyroglobuline
Faut-il
Faut
il traiter ll’hypothyroïdie
hypothyroïdie
infraclinique?
(Schlienger Presse Med 2003; 32: 1760)
(Schlienger,
• Eviter évolution vers hypothyr patente (5% par an
sii AC +))
• Amélioration du profil lipidique
• Amélioration de la fonction cardiaque
généraux sur
• Effets positifs sur les symptômes généraux,
mémoire et humeur
Burmeister Thyroid, 2001; Rodondi Arch Intern Med 2005
Gharib, JCEM, 2005, 90:581-585; Cooper, NEJM 2001
TSH élevée
Confirmer TSH élevée, FT4 N
Doser Ac antiTPO,
antiTPO lipides
Ac antiTPO +
Ac antiTPO -
TSH ≥10mU/l
LT4
oui
Cooper, NEJM, 2001; 345:260
TSH <10mU/l
10mU/l
Rec herche:
- symptômes
- goitre
- CT ou LDL
non
Surveillance
ou LT4
Cas clinique 1 (suite)
• La décision a été prise de ne pas traiter…
• La ppatiente revient 2 ans pplus tard : il n ’yy a ppas eu
de surveillance…Elle est fatiguée… TA = 16/9
> Bio : Hb = 10,5
10 5 g/100ml
g/100ml, VGM=
VGM 98,
98 Na = 133…
133
-->
--> TSH > 50, T4 = 5… CAT?
Hypothyroïdie et système CV
•
•
•
•
•
•
•
hypométabolisme => inotrope -,chronotrope A hé
Athérome
coronarien
i
HTA par augmentation des R périphériques
É
Épanchement
h
péricardique
i di
Diminution du volume d ’éjection
Augmentation du t de relaxation isovolumétrique
Allongement de QT (hyperexcitabilité ventriculaire et
t
torsades
d de
d pointe)
i t )
Klein, NEJM, 2001; 344:501
Hypothyroïdie : facteur d’athérome
• Impact sur les paramètres lipidiques
- ↑ du
d cholestérol
h l té l total
t t l
- ↑ du LDLcholestérol
- ↑ de la Lp(a)
- ↑ de l ’oxydation des LDL
- Anomalies du métabolisme des LDL
• Impact sur l’hémostase
hypo modérée : favorise la thrombose
Chadarévian, JCEM, 2001; 86:732
Hypothyroïdie : bilan et traitement
( Roberts, Lancet 2004;363:793)
• Bilan : - AC antiTGB et AC antiperoxydase
- échographie, ECG
• Traitement:
- Lthyroxine : dose initiale et palier en fonction de
ll’état
état coronarien (12,5 ou 25 μg/j)
- palier de 4 semaines
- objectif : TSH entre 1 et 2 μU/ml
- dosage TSH 4 à 6 semaines après modif poso
Cas clinique 1 (suite)
• Elle est sortie de SSR avec 75µg de lévothyrox et une TSH
faite en ville était à 1,5
1 5 µU/ml
• 1 an plus tard, elle est admise aux urgences puis aux LPA
pour « maintien au domicile impossible ».
» 5j plus tard,
tard elle
est réadmise en SSR.. Tt actuel = Lévothyrox 75µg…
--> pas de problème aigu, mais troubles cognitifs et ↓
autonomie pour AVQ…
Bilan thyroïdien
y
: TSH = 18,, T4libre = 19…. Interprétation?
p
Hyperthyroïdie : circonstances du Δ
• Forme typique
• Forme atypique avec AEG, décompensation
q syndrome
y
confusionnel
cardiaque,
• FA souvent révélatrice : 13% en rapport avec
une hyperthyroïdie
• Forme infraclinique lors d ’un dépistage
systématique
• Bilan systématique sous amiodarone
Cas clinique 2
• Monsieur Z , 80 ans, est admis dans un service de
médecine
éd i interne
i
pour pneumopathie
hi
hypoxémiante.
Biologie : TSH = 0,05 µU/ml CAT?
T4 libre = 15 , T3 libre = 3…. Signification?
Cas clinique 2
Interrogatoire : médicaments, injection PCI
- Soit liée à ppatho aiguë
g extrathyroïdienne
y
- Soit hyperthyroïdie infraclinique…
--> refaire dosage 4 semaines après...
Diagnostic positif et étiologique
• Dosage TSH en première intention
• Si ↓,
↓ dosage T3L, T4L
- T3l et T4l normales : hyper
yp infraclinique
q
- T4l et/ou T3l ↑ : hyperthyroïdie patente
• Anticorps antithyroïdiens
antithyroïdiens, TRAK
• Scintigraphie à l ’iode 123 (++)
• Echographie
• Iodurie des 24h…
Hyperthyroïdie
yp
y
« infraclinique
q »
Complications cardiaques:
- RR de FA x par 3 chez les > 60ans (Sawin,NEJM 1994)
- ↑ de la mortalité globale et CV (Parle,
(Parle Lancet 2001)
– RR de décès (toutes causes) : 2,1 et 1,8 à 2 et 5 ans
– RR de décès (causes CV) : 3,3
3 3 à 2,2
2 2 à 2 et 5 ans
Complications osseuses:
– Turn over osseux augmenté si TSH basse (Kumeda,
(Kumeda
JCEM 2000)
– Diminution densité osseuse chez femmes
ménopausées (Uzzan JCEM, 1996)
– Risque fracturaire augmenté ?
Hyperthyroïdie infraclinique
• Autres complications :
– Diminution
Di i i qualité
li é de
d vie
i (Biondi JCEM, 2000)
– Augmentation risque de démence > 55 ans (Kalmijn
Cli Endocrinol
Clin
E d i l 2000)
• CAT? Pas de consensus…(Toft, NEJM 2001, 345:512)
-TSH freinée isolément, refaire dosages à 2 mois
- scinti thyroïdienne
- I*, NMZ petite dose?
La scintigraphie thyroïdienne
examen clef du diagnostic
( diapo Laurence Leenhardt)
- 123I p
plutôt q
que 99Tc
- fixation à 2 heures pour calcul 131I
GMNT
Adénome
toxique
Basedow
Surcharge
iodée
Traitement de l’hyperthyroïdie
l hyperthyroïdie
• Traitement de choix = radio-iode (I*)
• Mais CI = incontinence urinaire, troubles cognitifs
• Règles de radioprotection+++
Pendant 7 jours éviter :
– Femmes enceintes, enfants de moins de 15 ans
– Précautions vis à vis urine, vaisselle, linge
– Dormir
D
i seull sii possible
ibl
• Surveillance à 3 mois : TSH freinée, T3 et T4 nles
À 6 mois
i : TSH normale.
l Si non, nouvelle
ll dose
d
Tous les ans : hypothyroïdie secondaire
Traitement de l’hyperthyroïdie
• Place du traitement médical
- discuter propanolol si tb du rythme card
- Si FA,
FA pas de réduction avant tt de l’hyper
l hyper,
+ AVK(++). Attention Digoxine
- Néomercazole : 20 à 60 mg/j.
- Surveillance NFS
Traitement chir : si goître volum et compressif
Dysthyroïdies sous amiodarone
Amiodarone et thyroïde
• 2 soucis : apport d ’iode (75 mg) (surch iodée = >
500 /j) et diminue
500µg/j)
di i
la
l désiodination
dé i di i périph
é i h de
d T4
en T3…
• « effet amiodarone » = modif normale du bilan
thyroïdien
---> ↑ T4 totale et libre ( 30% dans zone hyper)
> ↓T3 totale et libre (30% dans zone hypo),
hypo) ↑rT3
--->
---> ↑TSH dans les 3 premiers mois…
Hypothyroïdie sous amiodarone
• 1 à 32% des patients sous amiodarone
• 25% des hypothyroïdies chez sujet agé
• corrélée à l ’existence d ’une pathologie sous
jacente (femme présentant des Ac + avant traitement
RR=13.5)
• méca = pas d ’inhibition du transport iodé ---> accu
dans thyréocytes
y
y et blocage
g de la thyropéroxydase
y p
y
et donc de la Σ hormonale...
Hypothyroïdie
yp y
sous amiodarone
• Confirmer l ’hypothyroïdie : TSH élevée, FT4 normale
possible
• Il est possible de différencier :
– L ’hypo induite sur corps thyroïde sain
– L ’hypo sur pathologie
myxoedeme atrophique)
préexistante
=> Faire une écho et un dosage d ’Ac
• Traitement
T i
simple
i l : LT4 doses
d
progressives
i
(Hashimoto,
Hyperthyroïdie sous amiodarone
• 1 à 12% des patients sous amiodarone
• 6% des hyperthyroïdies
• imprévisible
• 1 à plusieurs mois après l’arrêt de l’amiodarone
• Aggravation de l’arythmie, amyotrophie, adynamie
• Glande ferme
Hyperthyroïdie sous amiodarone
• Confirmer l’hyperthyroïdie :
– TSH basse,
– T3 libre élevée ou normale
• Différencier hyperthyroïdie induite
– sur corps thyroïde sain
– Sur pathologie préexistante
==> Faire une scintigraphie à ll’iode
iode 123
Hyperthyroïdie sous amiodarone
• Arrêt amiodarone, et si tb rythme, propanolol
• Scintigraphie
S i i
hi I 123
---> si blanche : type 2 : pas de patho thyr ss jacente
= thyroïdite
h ïdi induite
i d i par l ’iode
’i d (inflammation)
(i fl
i ):
guérison en 3 à 5 mois.
NMZ : pas efficace. Essai PTU (↓
↓ T4 ---> T3)
Evol T3?
Si PTU inefficace, corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg
(3 mois)
Hyperthyroïdie sous amiodarone
---> scintigraphie non blanche : pathologie
thyroïdienne sous jacente = type 1
Arrêt amiodarone, discuter le propanolol
Traitement = celui de la pathologie thyroïdienne
Surveillance d
d’un
un traitement par
amiodarone
TSH systématique avant prescription
Puis TSH / 6 mois
Basse
Normale
Amiodarone
FT3
Elevée
•
•
échographie
Ac antithyroïdiens
Scintigraphie
123 I
TSHus / 6 mois
•
•
•
•
arrêt de l'amiodarone
l amiodarone
traitement de
l'hyperthyroïdie
amiodarone
LThyroxine
DIABETE DU SUJET AGE
Plan
• Epidémiologie du diabète en France
• Impact
I
d diabète
du
di bè sur l’état
l’é de
d santéé des
d sujets
j âgés
â é
- complications diabétologiques
- complications
li i
gériatriques
i i
• Diagnostic de diabète
• Objectifs de prise en charge d’un diabétique âgé
• Quel objectif glycémique pour quel diabétique âgé?
• Les traitements de l’hyperglycémie
• Les indications thérapeutiques.
Prévalence du diabète traité en 1999
en France métropolitaine (3%)
par classe d’âge
15%
14%
10%
11%
12%
8%
5%
8%
6%
5%
1% 2%
0%
2024
ans
2529
ans
3034
ans
3539
ans
4044
ans
4549
ans
5054
ans
5559
ans
6064
ans
6569
ans
7074
ans
Ricordeau P et al. Diabetes Metab 2000;26 (Suppl 6):11-24
7584
ans
≥ 80
ans
Age des personnes diabétiques
par sexe, n = 9 987
40%
Médiane : 66 ans
30%
• ≥ 65 ans : 54 %
20%
• ≥ 75 ans : 23 %
10%
0%
<45
ans
45-54
ans
55-64
ans
Hommes
65-74
ans
75-84
ans
Femmes
≥85
ans
Impact du diabète sur la mortalité
•
Framingham Heart Study : les plus de 50 ans
di bé i
diabétiques
vivent
i
7 à 8 ans de
d moins
i que les
l non
diabétiques
(Franco, Arch Intern Med 2007)
• Impact diminue avec l’âge mais reste significatif,
même après 85 ans
(Fagot-Campagna, Diabetes&Metab 2005)
Diabète et qualité de vie
Enquête PAQUID (Bourdel-Marchasson, JAGS 1997)
• 13% des diabétiques ne sont pas satisfaits
de leur situation (vs 7,6%)
• 67
67,8%
8% décrivent leur état de santé comme
mauvais (vs 49%)
Les complications du diabète
• 33000 sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète
diagnostiqué en 1994 / 33000 sujets non diabétiques
• Suivis 10 ans
(Bethel, Arch Intern Med 2007)
db
Non db
IDM
26,5%
13,2%
IC
57 6%
57,6%
34 1%
34,1%
AVC
31,3%
19,1%
IRnC
21,2%
9%
↓ AV
5,3%
3,7%
Pb podo
72,8%
51,7%
Complications « gériatriques »
(J Am Geriatr Soc, 2003, 51 : S265-S283)
Le diabétique âgé est plus à risque:
- de déclin fonctionnel
- De troubles thymiques
- De troubles cognitifs
- De « symptômes gériatriques non spécifiques »
- Chutes
- Syndrome confusionnel
- Incontinence
- Douleurs chroniques
- De complications iatrogènes+++
Ci
Circonstances
t
de
d découverte.
dé
t
((Meneilly,
y J off Gerontol 2001))
• Triade classique rare
• Perte de poids, désH2O, incont urinaire,
asthénie troubles de l ’humeur
asthénie,
humeur
• Découverte fréquente sur complications
• Coma hyperosmolaire
• Interprétation dd’une
une hyperglycémie
hyperglycémie…
Glycémie à la recherche d ’un diabète
• GAJ < 1,10 g/l = glycémie normale
• GAJ ≥1,10 et <1,26 g/l = hyperglycémie modérée
à jeun
- évolution vers diabète de type 2
- ↑risque vasculaire
, g/l
g ((vérifié par
p un 2ème dosage)
g ) ou
• GAJ ≥ 1,26
symptôme + glycémie ≥ 2 g/l, ou gly 2h ≥ 2 g/l
= diabète
Hyperglycémie
H
l é i dans
d
un contexte
t t
médical subaigu
g
« altération de l’état général »…attention :
p
- cancer du pancréas
- hyperthyroïdie
- pathologie inflammatoire
Hyperglycémie
H
l é i dans
d
un contexte
t t
g
médical aigu
Hyperglycémie de stress : ↑ transitoire de la glycémie
pendant une pathologie aiguë
aiguë. 2 cas:
- diabète (ou hyperglycémie modérée à jeun) non
diagnostiqué
- hyperglycémie résulte de la sévérité de la pathologie
Æ ↑ production de glucose (↑substrats pour
NGG ett ↑ hormones
h
d
de contre-régulation)
t
é l ti )
Æ ↓ sensibilité à l’insuline (cytokines, GLUT4)
Diagnostic différentiel : aide de l ’HbA1C++
(Jacqueminet, in Grimaldi 2009)
Effets délétères de l’hyperglycémie?
• Hyperglycémie = marqueur de la gravité de la pathologie
aiguë :
↑ catécholamines Æ ↓ sécrétion et action Insuline
↑ cortisolémie
• Effets délétères propres de l’hyperglycémie:
- risque
q hydroélectrolytique
y
y q
- risque métabolique : hypercatabolisme protidique et
lipidique
- risque infectieux : altération des fns leucocytaires
- risque de thrombose : ↑ PAI1, fibrinogène, FW,
hyperagreg plaquettaire
plaquettaire... (Bloomgarden,
(Bloomgarden Diabetes Care 2004)
Objectifs glycémiques et modalités
•
•
•
•
Objectif glycémique pendant phase aiguë:
Pas de preuve,
preuve pas de consensus..
consensus
Glycémies cap préprandiales entre 1,2 et 1,8 g/l ?
(< seuil rénal du glucose…).
glucose ) Attention aux hypoglycémies!
• Modalités thérapeutiques :
• Insulinothérapie? Bénéfique en soi?? Pas de preuve…
- NPH matin et soir + IO
- anticiper la diminution des besoins insuliniques avec
évolution favorable
Hyperosmolaire
Madame C, 90 ans, vit en maison de retraite, avec
besoin d’aide
d aide pour toutes les AVQ
ATCD : diabète de type 2, jadis traité par ADO mais
sans traitement depuis 2 ans…
ans
HDM : surinfection bronchique depuis 1 semaine.
Amélioration initiale sous antibio mais depuis 24h
asthénie --> Urgences
Examen: conscience altérée
Na : 155 gly : 25 mmol/l, urée : 20, créat: 150
L « coma » hyperosmolaire
Le
h
l i
(Kitabchi, Diabetes Care, 2006)
Les critères diagnostiques :
Gl é i > 6 g/l
Glycémie
/l
Osmolarité > 320 mosm/l
pH > 7,3
Bicarb > 15
TA < 12
cétonurie: faible
Attention : le diabéte de type 2 peut se décompenser sur un
mode acidocétosique…
L « coma » hyperosmolaire
Le
h
l i
(Kitabchi, Diabetes Care, 2006)
• 2 facteurs principaux :
- diabète
di bè méconnu
é
ou traitement
i
insuffisant
i ffi
- infection
• physiopathologie :
- déshydratation majeure
- carence relative en insuline
• complications : hémodynamiques, rénales, neuro
(crise) et TE (hyperviscosité)
o os c : dé
défavorable
avo ab e (dépend
(dépe d du terrain)
e a )
• Pronostic
L « coma » hyperosmolaire:
Le
h
l i traitement
i
(Kitabchi, Diabetes Care, 2006 ; JCEM 2008)
• Rééquilibration hydro-électrolytique :
- eau
- sodium
- potassium
• Insulinothérapie intensive
• Prévention complications thromboemboliques
• traitement du facteur déclenchant
Obj tif de
Objectifs
d prise
i en charge
h
d’
d’un
diabétique âgé
• Patient non fragile : éviter qu’il ne le devienne…
• Patient fragile : éviter ou freiner ll’évolution
évolution vers la
dépendance!
Æ Prévention cardiovasculaire
Æ Préserver la fonction visuelle
Æ Prévention podologique
p
gq
Æ Prévention des chutes
Æ Prévenir ou repérer une dénutrition
Æ Repérer des troubles cognitifs, une dépression
Æ Limiter la iatropathologie
Risque vasculaire du diabétique âgé
• Diabétique âgé = haut risque cardiovasculaire
• = > 20% de risque d’IDM dans les 10 ans
q d’AVC x 2
=> risque
=> risque d’artérite des MI x 10
• 80% sont HTA
HTA,
• 50% sont dyslipidémiques
=> Prise en charge de l’ensemble des FR vasculaire
Di i
Diminuer
le
l risque
i
vasculaire
l i
((Sinclair, Age
g Ageing
g g 2000))
• Objectif glycémique pour prévention CV
après 75 ans?
• Rechercher la rentabilité :
- les antiagrégants plaquettaires
- l ’arrêt du tabac
- le traitement de l ’HTA
HTA
- discuter le traitement hypolipémiant
Recommandations
R
d ti
officielles
ffi i ll : HAS
octobre 2005
•SA : ↑variabilité tensionnelle..(MAPA, automesure)
•Objectifs tensionnels :
- < 80 ans : < 140/90 ((ou ↓ 20-30mmHg)
g)
- < 80 ans, diabétique : <130/80 (id Irénale)
- > 80 ans : < 150/90 sans hypoTA ortho+++
-A pondérer en fn : sévérités des comorbidités, du
risque
i
iatrogène,
i
è de
d la
l tolérance,
lé
de
d l ’espérance
’ é
de
d
vie et de la Q vie
Reco HAS
• 5 classes avec efficacité prouvée sur la
prévention
é
i de
d la
l morbi-mortalité
bi
li é :
• Thiazidiques, Inh calciques, IEC, ARA2, β • Choix dépend des comorbidités +++
• Chez le plus de 80 ans :
• pas de restriction sodée, thiazidique = 1ère
intention < 3 antiHTA
intention,
Objectif thérapeutique
•
•
•
•
•
0 FR ---> LDL < 2,2
1 FR ---> LDL < 1,9
2 FR --->
> LDL < 1,6
16
≥ 3 FR ---> LDL < 1,3
Prévention secondaire : < 1g/l
AFSSAPS 2005
AFSSAPS,
Lipides
•
-
Beaucoup de questions non résolues :
après
è 80 ans?? Terrains
T
i particuliers?
i li ?
Statine ou fibrate? À quelle posologie?
Chez le diabétique âgé, pas de limite d’âge pour
la prévention secondaire
- Chez le diabétique âgé hypertendu en prévention I,
limites données par les comorbidités?
- Chez le diabétique âgé sans autre FR, sans aucune
localisation artérielle, après 80 ans??
glauco
me
normal
R.D
dystrophie
y
p
maculaire
cataracte
Conserver la fonction visuelle
•
•
•
•
•
Recherche équilibre optimal du diabète…
Traitement de l’HTA
Suivi ophtalmo régulier
Tt des pathologies ophtalmo associées
Tt local par photocoagulation...
Pied avec ulcération
-
Prévention du risque podologique
•
•
•
•
Repérer les patients à risque +++
Education
Déterminer qui s’occupe des pieds
Prescription de soins de pédicurie+++
Obj tif de
Objectifs
d prise
i en charge
h
d’
d’un
diabétique âgé
• Patient non fragile : éviter qu’il ne le devienne…
• Patient fragile : éviter ou freiner ll’évolution
évolution vers la
dépendance!
Æ Prévention cardiovasculaire
Æ Préserver la fonction visuelle
Æ Prévention podologique
p
gq
Æ Prévention des chutes
Æ Prévenir ou repérer une dénutrition
Æ Repérer des troubles cognitifs, une dépression
Æ Limiter la iatropathologie
Diabète et cognition
• performances cognitives moins bonnes chez diab
( é i court terme, restitution
(mémoire
i i infos)
i f )
• F de 65-99 ans, suivies 6 ans : chez diab, déclin
cognitif + important et + fréquent (> 15 ans)
(Gregg, Arch Intern Med 2000)
• Db = FR dde dé
démence vasculaire
l i (RR>2)
même chez les plus de 80 ans
(H i IInt P
(Hassing,
Psychogeriatr
h
i 2002,
2002 Rotterdam
R
d Study,
S d Ott
O Diabetologia
Di b l i 1996,
1996
Honolulu Asia Aging Study, Peila, Diabetes 2002)
Diabète et troubles thymiques
(Anderson, diabetes Care 2001, 23,1069)
• A tous les âges : le diabète double le risque de
dépression
• 20 à 30 % des diabétiques sont déprimés
• Enquête PAQUID : signes de dépression 21,3%
21 3% des
diabétiques (vs 12,7% des non diabétiques)
L diabétique
Le
di béti
âgé
â é estt à risque
i
iatrogène+++
g
• Polymédication+++
• Altération de la fonction rénale+++
• Troubles cognitifs passés inaperçus…
inaperçus
Æattention aux hypoglycémies!!
ÆAttention à l’hypoTA ortho
M i il estt aussii à risque
Mais
i
de
d « laxisme
l i
thérap
thé
»
….
Prévention des hypoglycémies
• Evaluation correcte de la fonction rénale
• Respect des contre-indications et des
précautions dd’emploi
emploi
• Vérification systématique du risque
di
d’interactions
i
médicamenteuses
di
• Education des patients et de leur entourage
• répartition glucides en fonction du schéma
Importance de l ’évaluation
évaluation
globale
• Evaluation diabétologique
gq
• Evaluation gérontologique
==> pour chaque diabétique âgé :
- fixer les objectifs glycémiques
g
les soins au q
quotidien
- organiser
- organiser le suivi
Les objectifs glycémiques
• SA avec espérance de vie > 8-10 ans, sans
risque hypoglycémique, non fragile :
, et 7,5%
,
HbA1C entre 6,5
• SA fragile,
f il polypathologique,
l
h l i
à risque
i
hypo,
h
avec esp de vie <8 ans :
HbA1C entre 7,5 et 8,5%
E i l
Equivalence
HbA1C/gly
HbA1C/ l capillaires
ill i
( Diabetes Care, 2004;27:S91-S93)
HbA1C
6 5 - 7%
6,5
7 - 7,5%
8 - 8,5%
gly préprandiales
1 13 - 1,30
1,13
1 30 g/l
1,30 - 1,47 g/l
1,66 - 1,82 g/l
Organisation des soins
• Suivi médical : qui fait quoi?
- Rôle fondamental du médecin généraliste
- Rôle des spécialistes
Objectifs : pas de patho laissée à la traîne,
mais pas de double prescription pour 1 mdie
• A la maison : qui peut faire quoi?
Gly / Tt oral / Injection / Surveillance pieds...
Mesures hygiénodiététiques
• Repérer les erreurs et les corriger
• Repérer le risque de dénutrition
• Evaluation nécessaire :
- sujet âgé obèse ambulatoire non dénutri:
--->mesures diététiques
- sujet
j t âgé
â é fragile
f il institutionnalisé
i tit ti
li é
---> régime
g
illusoire, inefficace et dangereux
g
Physiopath du diabète T2 et
possibilités thérapeutiques
p
p q
(1)
( )
•Insulinorésistance
- hépatique : ↑ PHG Å métformine
- musculaire et TA Å glitazones
g
•Altération insulinosécrétion
- altération pulsatilité
- disparition phase précoce
- ↓ masse cellules β (apoptose)
Å sulfamides,, gglinides
Physiopath du diabète T2 et
possibilités thérapeutiques
p
p q
(2)
( )
•Anomalies glucagon :
- ↑ glucagon à jeun
g après
p charge
g en
- ↓ inhibition du gglucagon
glucose
Å analogue du GLP1 (glucagon like peptide)
Å anti DPP4 (↓ dégradation des incrétines GLP1 et
GIP = glucodependent insulinotrop peptide)
Inhibiteurs des α glucosidases intestinales
Metformine
• Pas de risque d ’hypo, ni d ’interaction
médicamenteuse
édi
(liaison
(li i
albumine=0)
lb i
0)
• Attention à l ’effet anorexigène, aux troubles
digestifs (28 % des cas), acidose lactique rare
• Excrétion rénale sous forme intacte
Æ CI = clairance de la créatinine < 60….
• Contre indications : I.
I respiratoire,
respiratoire I hépatique,
hépatique
OH, I. card ou coron aiguë ou instable
Sulfamides hypoglycémiants
• Prévention des hypoglycémies+++
- choix du sulfamide, dose initiale faible
g , soignant
g
- éducation,, ppatient,, entourage,
- vérifier de temps en temps glycémie 17h
- évaluation correcte et répétée de fn rénale
- arrêt si clairance < 50-30 ml/min ou si repas
i é li
irrégulier
- attention aux interactions mdcteuses
GLINIDES
Répaglinide (Novonorm® 0.5 - 1-2 mg)
Mécanisme d'action :
Augmente ll'insulino
insulino-sécrétion
sécrétion -->
> action sur la
glycémie post-prandiale
Pharmacologie :
Action très rapide 30 mn
T1/2 plasmatique 1 h, tendance à ↑ avec âge
Métabo hépatique : Cyt.
Cyt P450 (3A4) sans
métabolite actif et élimination biliaire
GLINIDES
(Doucet, Diabetes&Metab 2005)
Avantages :
- Administration au moment du repas : 0 – 15'
(même si horaire modifié)
-↓ risque d'hypoglycémies sévères / sulfonylurées
- l’Irn n’est pas (plus) une contre-indication mais prudence
car dans Irn sévère, 1/2 vie x 2
Inconvénients :
- Hypoglycémies
H
l é i (gemfibrozil),
(
fib il) troubles
bl digestifs,
di
if cutanés
é
-Aucune étude de morbimortalité
- > 75 ans???
Inhibiteurs des alphaglucosidases
• S ’opposent à la dégradation des polysacch
en monosach assimilables
• Peu absorbés,
absorbés pas de risque hypo
• efficacité : - 0,5% d ’HbA1C
• Pas d ’étude de morbimortalité
• Mauvaise tolérance dig = 30 à 60 % des cas
---> 50% d ’arrêt à 1 an, 60% à 3 ans
THIAZOLIDINEDIONES : GLITAZONES
•Rosiglitazone (Avandia® 2-4-8 mg)
•Pioglitazone (Actos® 15-30 mg)
•Mécanisme d’action : liaison aux récepteurs
nucléaires PPARγ
Æ distribution plus favorable du tissu adipeux
Æ ↓ libération des AG libres
Æ ↓ insulinorésistance
i li é i t
musculaire
l i ett hépat
hé t
Æ ↓ lésions des cellules β
THIAZOLIDINEDIONES : GLITAZONES
•Actions sur les autres composants du syndrome
d’i li é i
d’insulinorésistance…
Æ action sur marqueurs de l’inflammation
Æ effet bénéfique sur réactivité endothéliale
Æ amélio profil lipidique: ↓ TG,
TG ↑HDL
pioglitazone : ↓ LDLc
rosiglitazone
i li
: modif
dif LDL
Æ effet sur PA s et d
THIAZOLIDINEDIONES : GLITAZONES
•Données pharmacologiques :
--> absorption rapide
p q ((cytoP450)
y
)
--> métabolisme hépatique
--> pas de différence de cinétique chez sujet
< 60 ans et > 60 ans mais rien chez le très
âgé…
--> Ins
I Rénale
Ré l : pas de
d modification
difi i de
d la
l
cinétique j--> 30 ml/min
THIAZOLIDINEDIONES : GLITAZONES
• Efficacité : non immédiate (2 mois)
--> monothérapie
p : HbA1C ↓ de 1 à 1,5%
,
--> efficace en asso avec met, sulf ou
répaglinide
--> efficace en trithérapie : adjonction de
glitazone à asso met + sulf -->
> ↓ HbA1C de
1%
Glitazones et cœur…
•Glitazones = ↓ insulinorésistance…
prévention
é
i de
d l’hypertrophie
l’h
hi myocytaire…
i
MAIS : rétention hydrosodée quasi cste+++
Recommandations
d i
ADA:
- CI si dysfonction VG connue, ∀ stade IC
- arrêt définitif si signes évocateurs d’IC
•(Nesto, Diabetes Care, 2004)
Chez sujet
Ch
j t ââgé:
é incidence
i id
cumulée
lé de
d l’IC sur 10 ans : 58%…
58%
•Echocardio, BNP avant la prescription????
Etapes thérapeutiques (HAS 2006)
Etape 1 : mesures hygiénodiététiques: ↓ graisses,
graisses sucres et OH
activité physique 3h par semaine
Etape 2: metformine en 1ère intention (seuil prescription 6%)
IAG si met CI ou mal tolérée
Insulinosécréteurs
li é é
sii hypergly
h
l + marquée
é (>
( 6,5%)
6 %)
Etape 3: > 6,5% après 6 mois : Metf + Ins sécrét
ou metf + glitazone si obésité androïde
Ins sécrét + glitazone si metf CI
Metf + IAG
Ins sécrét + IAG (mais moindre efficacité)
Etape 4 : (HbA1C > 7% malgré bithérapie) : trithérapie ou
i li + metff +/insuline
/ autre ADO
Etape 5 :(HbA1C > 8% malgré trithérapie : insuline + metf
+/- autres ADO
Indications de l’insuline
Traitement mixte ADO + insuline:
- échec des antidiabétiques oraux
Insulinothérapie exclusive :
- contre indications aux ADO ((clcréat < 30 ml/min))
- polypathologie instable
- autogestion
g
du traitement oral impossible
p
- dénutrition protéino-énergétique
EDUCATION HYPO +++
Les différents types d’insuline
•Les insulines dites humaines:
-rapides
rapides (actrapid)
-Intermédiaires (NPH)
-Mélange rapide et intermédiaire (secouer le stylo)
-Les analogues de l’insuline
-Rapides
Rapides (lispro, aspart, glulisine) : délai : 15 à 30
30’,, durée = 3
à 4h)
-Analogues lents : glargine (24h), detemir (-24h)
-Mélanges (secouer le stylo)
Les analogues rapides
• Bénéfice le plus important = ↓ fqce des
hypo (0,6vs 2,8 hypo sévères/100 pa-année)
• Autre intérêt : peut être fait avant ou après
le repas…
• Le repas doit
d i être pris
i tout de
d suite
i après
l’injection…
• Idéal pour le schéma basal/bolus…
Les analogues lents
•Glargine = Lantus°
•11 iinjection
j i par jour,
j
à la
l même
ê heure…
h
•Pas nécessaire de prendre un repas après…
•Liberté
ib
pour les
l autonomes…
•Sécurité pour les non autonomes?
•Détémir = Levemir°
•1 injection par jour, parfois 2. Moins de variabilité intra
i di id ll (type
individuelle
(t
1)…
1)
Insulines Basales : Caracteristiques
Pharmacodynamiques
N=20, type 1, cross-over, Insuline : 0.3 U/kg, clamp euglycémique (7,2 mmol/l)
L’insuline
L
insuline Lantus démontre un effet hypoglycémiant stable
et prolongé sur 24h, sans pic.
Lepore,Diabetes 2000,49,2142
Schéma à 1 injection
Indication : personnes âgées dépendantes
Injection sous-cutanée
le matin
Analogue lent ou NPH
8h
12 h
20 h
8h
Schéma à 2 injections
j
Injection
j
sous-cutanée
8h
12 h
20 h
8h
Schéma à 2 injections avec des Pré Mix
Injection
j
sous-cutanée
8h
12 h
20 h
8h
Insulinothérapie
•
•
•
•
•
•
•
Tous les schémas sont valables
Le plus simple possible, adapté
Analogues rapides de l ’insuline
insuline : attention
Place des analogues lents à définir
Allongement de la durée d ’action si Irn
L plus
Le
l simple=NPH
i l NPH matin
ti ett soir
i
Education hypo+++
yp
Insulinothérapie exclusive
•Reco HAS : « schéma basal - bolus (= schéma de
référence dans diabète de type 1) peut être proposé
dans le db T2 aux patients devenus insulinoprives,
non âgés
âgés, qui ll’acceptent…
acceptent……
•Les comparaisons entre les schémas ont été très
variés édito Diabetes Care 2005 : l’intensification
variés…
l intensification
du traitement jusqu’à l’objectif est plus importante
que le schéma thérapeutique.
q
p q Les pprincipaux
p
éléments de choix d’un schéma sont le respect des
habitudes de vie du patient et les habitudes du
prescripteur… »
Et chez le sujet âgé??
•SA fragile, non autonome
Æobjectif = pas d’hypo, HbA1C < 8-8,5%
(glyy préprandiale
(g
p p
entre 1,6 et 1,8))
ÆEn théorie : pas de différence entre NPH et
analogues lents?
ÆIntérêt analogues lents : 1 injection /j
ÆI é ê NPH : 2 passages IDE/j
ÆIntérêt
IDE/j, dissociation
di
i i
des besoins jour et nuit…
Et chez le sujet âgé??
• Sujet âgé autonome non fragile
Æobjectif = HbA1C < 7-7,5% (gly
préprandiales entre 1,4
1 4 et 1,6)
1 6)
ÆEfficacité en théorie :
basal-bolus (4inj/j)
> NPH ou premix x2
> 1 injection d’analogue …
SURVEILLANCE
Tous les 3-4 mois
- symptômes ?
- observance du traitement ?
- glycémies capillaires ?
- gestion quotidienne ?
- polypathologie et autres traitements
- poids, TA, examen des pieds
- HbA1c, glycémies
- autre
a tre biologie en fonction des traitements associés
- effets secondaires des traitements
SURVEILLANCE
Tous les ans
- évaluation du risque podologique
- recherche hypotension orthostatique
- recherche souffles carotidiens
- état stomatologique,
stomatologique examen ophtalmologique
- ECG repos
- bilan lipidique à jeun
- créatininémie (+ Cockroft)
- bandelette urinaire et microalbuminurie si négative
évaluation gérontologique