les troubles bipolaires

les troubles bipolaires
Dr Jacques Catteau
Clinique de l’Escrebieux
Société de Médecine de Douai 20/03/07
Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Médicamenteuse
 Psycho-éducation
 Pronostic

Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Médicamenteuse
 Psycho-éducation
 Pronostic

Un peu d’histoire

De la folie circulaire (1854)

Aux troubles bipolaires (1980)

En passant par la PMD (1899)
la folie à double forme
Jules Baillarget (1809-1890)
Attaques isolées, intermittentes et
continues
 Attaques varient de 2 jours à une
année
 Dans les attaques brèves, la
transition se fait souvent au cours
du sommeil

La folie circulaire de Falret
Magnan 1890 Congrès international de Médecine
La Psychose Maniaco-Dépressive
E. Kraepelin 1899






Succession d’accès maniaques et
Dépressifs
Psychose :
Anosognosie
Altération du contact avec la réalité
Idées délirantes mégalomaniaques /
de persécution
de ruine, d’incapacité
d’indignité, incurabilité
hallucinations
Trouble Bipolaire Type I
DSM IV
intensité
M
D
D
temps
Trouble bipolaire type II
DSM IV
intensité
m
D
m
m
D
temps
Trouble bipolaire non spécifié
DSM IV
intensité
M ou m
D
M ou m
D
temps
Troubles bipolaires
futur DSM V ??
Bipolaire
 Bipolaire
 Bipolaire
 Bipolaire
 Bipolaire

1 / M
2 / m
2,5 = cyclothymiques
3 = induit
4 = hyperthymiques
Définition de la manie


•
•
•
•
•
•
Épisode de + de 4 jours d’humeur élevée
3 symptômes au moins parmi :
> de l’activité orientée vers un but
(social, pro, sexuel…)
> de l’estime de soi
> communicabilité
< du besoin de sommeil
Fuite des idées
Distractibilité, engagement dans activité
agréables mais dommageables
(ex:achats inconsidérés…)
Définition d’une hypomanie
Pas de signe de sévérité
 Pas d’élément psychotique
 Pas d’hospitalisation
 Changement observé par entourage
 Symptômes non dus à substance, ou
à affection médicale

Pourquoi rechercher les
symptômes de l’hypomanie ?
Non rapportés spontanément
 Non perçus comme pathologiques
 Perçus parfois comme socialement
avantageux, positifs
 Non associés à souffrance psychique
 Nécessité de collecter l’avis de
l’entourage
 Ils orientent vers le diagnostic de TB

Hypomanie côté « soleil »











Moins d’heures de sommeil
Plus d’énergie et de résistance
Plus de confiance en soi
Plus de motivation au travail
Plus d’activités sociales
Surcroît d’activité physique
Plus de projets et d’idées créatives
Moins de timidité, plus bavard
Plus optimiste et euphorique
Rires farces, calembours
Pensées plus rapides
Hypomanie côté « sombre »
Plus de déplacements, de voyages
plus de prise de risques
 Dépenses excessives
 Comportement déraisonnable dans les
affaires
 Plus d’impatience et d’irritabilité
 Concentration diminuée
 Augmentation des pulsions sexuelles
 Alcool, café, nicotine
 drogues

Hypomanie ou
changement normal de l’humeur ?






Disproportion / événement déclenchant
Perturbation du jugement social
Colère et irritabilité
Inquiétude de l’entourage face au
changement
Conséquences relationnelles et
financières
Virages brutaux de l’humeur
Trouble bipolaire
fréquent et sous identifié:






3,7 % de la population
80 % des bipolaires ne sont pas
diagnostiqués
Le plus souvent repérés comme EDM ou T
dépressif récurrent
Or 40% des dépressions récurrentes sont
bipolaires
Errance diagnostique :
Pour 50% des patients il faut 5 ans pour
faire un diagnostic et 4 médecins
consultés pour 2 patients / 3
Risques et souffrances
chez les bipolaires








Risque suicidaire élevé : 19 %
Aggravé par les AD prescrits seuls
Morbidité psycho-sociale importante:
Biographie orageuse
Plus de divorces 57 à 73%
Chômage 1 patient / 3
Risque pour addictions x 6
Conséquences médico-légales
Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques :
 (Hypomanie)
 États mixtes
 Masques trompeurs
 comorbidités
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Pronostic

Suspecter un trouble bipolaire
état mixte
Critères réunis à la fois pour :
 Épisode dépressif sévère
 Etat maniaque
 Tous les jours pendant au moins une
semaine

Difficultés / masques trompeurs
enquête DMDA; Hirschfeld: 2003
Dépression unipolaire : 60%
 Comorbidité anxieuse : 26%
 Schizophrénies : 18%
 Personnalités pathologiques : 17%
 Addictions : 14%
 Troubles schizo-affectifs : 11%

Suspecter un trouble bipolaire
devant un EDM :
Davantage de culpabilité
 Davantage d’idées de suicide
 Nombreuses plaintes somatiques
 Agitation, excitation
 Hypersomnie, hyperphagie
 Post partum
 Saisonnalité : moins bien en
automne, mieux au printemps

Suspecter un trouble bipolaire
histoire du sujet
Début précoce du 1er EDM < 26 ans
 Irritabilité, impulsivité
 Traits cyclothymiques (hauts & bas)
 Biographie orageuse
 Histoire familiale
 Comorbidités alcool, drogue

Suspecter un trouble bipolaire
réactivité aux antidépresseurs
Rémission trop rapide de l’ EDM
 Virage de l’humeur
 Insomnie aux hypnotiques
 Agitation, hostilité, irritabilité
 Conduites violentes ou bizarres
ou
 Résistance à plusieurs AD

Difficultés / comorbidités








Comorbidité addictive (TLUS)
Alcool
Drogues
Comorbidité anxieuse
TAG, TP, PS
Plus il y a de diag. anxieux associés plus
il y a de risques de bipolarité
TB & personnalités pathologiques
Personnalité borderline
Comorbidité du T bipolaire
BF Grant 2005
12 mois
Vie entière
TLUS
12,9%
37,5%
Alcool
23,6%
58%
T. Anxieux
48,5%
56,3%
T. Perso.
70,8%
64,7%
% exposition aux substances chez
les bipolaires
Regier et al 1990
TLUS
Dép
Abus
Dép
Abus
Alcool Alcool Tox
Tox
% OR % OR % OR % OR % OR
T
Bipol
56 6,6 28 4,6 16 3,3 22 8,3 12 5,2
Dép
Maj
27 1,9 12 1,6 5 0,9 11 3,7 7 3,3
Unipol
Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Médicamenteuse
 Psycho-éducation
 Pronostic

Neurobiologie des troubles
bipolaires
Pharmacologie
 Neuropathologie
 Neuro-imagerie
 Génétique
 Quel substratum biologique ?

pharmacologie
1/ systèmes monoaminergiques
 Dépression = déficit des transmissions
monoaminergiques
 TB ??
 > du turnover de la noradrénaline
 < de la dopamine et de la sérotonine
 = état d’instabilité corticale plus que
déplétion
 2/ anomalies de fonctionnement des
G-protéines

Neuropathologie post-mortem
Réduction de la densité des cellules
gliales dans le cortex préfrontal
 Défaut de compaction de la myéline

Imagerie IRM
Zones d’hyperfixation inexpliquées
au niveau de la substance blanche
UBOs
 = lésions pseudo-vasculaires des
circuits neuronaux entre les régions
frontales et temporales

PET-scan
< du métabolisme du glucose dans
le cortex préfrontal
 Comme chez déprimé
 Persiste lors des rémissions
 Perte de la balance d’activation
entre les différentes régions
cérébrales
 hypersynchronie

génétique








Épidémiologie génétique :
Prévalence jumeaux monozygotes = 40 à
70%
Apparentés 1er degré = 5 à 10%
Population Gale = 1%
Maladie à hérédité complexe, plusieurs
gènes en interaction avec environnement
Gènes candidats:
transporteur de la sérotonine,
anomalies de la COMT
La piste chronobiologique






Dysfonctionnement de l’un des gènes
impliqués dans la régulation
chronobiologique du fonctionnement de
l’organisme
Noyau supra-chiasmatique CLOCK
BMAL 1
Autre horloge interne hépatique
Pourrait expliquer :
Anomalies du sommeil
Extrême sensibilité aux modif. des
routines sociales
Substratum physiopathologique ?
Les faits
Hyperactivité fronto sous cortico
limbique ( G-protéines)
 Inhibition des gênes impliqués dans
la prolifération oligo- dendrocytaire
préfrontale et dans la myélinisation
des gaines axonales
 Réduction des cellules gliales dans le
cortex préfrontal

Substratum biologique :
les hypothèses



Équilibre fonctionnel cérébral chaotique
= tout déséquilibre localisé met en péril
l’ensemble du fonctionnement cérébral
Comme dans l’épilepsie, l’hyperactivation
d’une région cérébrale va s’étendre à
d’autres zones, révélant leur propre
instabilité et l’inefficacité des processus
de modulation cérébrale
Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Médicamenteuse
 Psycho-éducation
 Pronostic

La prise en charge
Traitement médicamenteux
 ECT
 Psychoéducation
 Indications d’hospitalisation

Indications d’hospitalisation HDT








Manie:
Agitation & troubles du comportement
Mise en danger de soi ou d’autrui (alcool)
Idées délirantes
Mélancolie
Risque suicidaire
Importance de l’anxiété ou de l’inhibition
Idées délirantes
Les normothymiques
Lithium
 Anticonvulsivants
 Antipsychotiques Atypiques

Les normothymiques
Lithium
 Prévention
 des récidives maniaques +++
 Des récidives dépressives +
 Prévention du suicide
 Effets secondaires gênants
 Dosages sériques obligatoires

Les normothymiques anticonvulsivants
•



•


•


Valproates
- efficaces que lithium sur manie aiguë
+ efficaces chez cycleurs rapides
Intérêt du dosage plasmatique
Carbamazépine & oxcarbamazépine
Intérêt dans manies non euphoriques
Associations médicamenteuses difficiles
Lamotrigine
Rechutes dépressives plus que maniaques
Problèmes cutanés
Antipsychotiques atypiques








Olanzapine
Récidives maniaques
Niveau élevé d’anxiété
Prise de poids et diabète
Rispéridone
Récidives maniaques
Aripiprazole
Quétiapine
Quelle place reste t-il aux
antidépresseurs ?
Déstabilisent la maladie…
 Plus de virages maniaques sous TCA
 (En théorie) contre indiqués dans
états mixtes

De la synapse à la régulation des gènes
Stratégies thérapeutiques
British Association of Psychopharmacology 2003
 Épisodes
maniaques et mixtes
M Md
 APA & lithium ou valproate
 m md mD
 Lithium, ou valproate, ou cbz, ou
APA
 Benzo en cas d’agitation
 Arrêt des antidépresseurs

Stratégies thérapeutiques
 Traitement
de 2ème ligne
 Si patient déjà sous NT :
 Vérifier observance, dosage
plasmatique
 Adapter posologie
 Si NT inefficace seul
 Association APA & NT
Place des APA dans le Ttt des
bipolaires
Diminution progressive de la dose
seulement après rémission
symptomatique
 Tous les traitements associés
hypnotiques et sédatifs doivent être
arrêtés lorsque l’amélioration ciblée
est obtenue

Place des APA dans le Ttt des
bipolaires
Le traitement au long cours,
« pivot » est le NT
 Les APA peuvent être maintenus si
 Stress important persistant
 Insomnie problématique
 Persistance de symptômes
subsyndromiques maniaques

Électro-convulsivothérapie








Le traitement le plus efficace
le moins pratiqué
1 seul hémisphère
Moins de pbs mnésiques
Quid du tt d’entretien ?
Indications de choix :
Femme enceinte
PA
La psychoéducation familiale
L’entourage joue un rôle de 1er plan
 Soutien actif au quotidien
 Première ligne en cas d’alerte
 Exposé au stress de la vie avec un
malade et aux risques de
déstabilisation

Objectifs de la psychoéducation








Comprendre la nature des troubles
bipolaires
Déstigmatiser
Prévenir les rechutes
Par identification des facteurs déclenchant
par repérage précoce des signes cliniques
Apprendre à réagir
Conforter la compliance
Améliorer la qualité de vie
Soutien actif au quotidien
Règles de vie élémentaires
 Respect des routines sociales
 Évitement des toxiques
 Contrôle de l’expression
émotionnelle
 Aide à observance
 Dépistage du risque suicidaire

Recommandations à l’entourage








Ayez des activités avec votre proche, ne
l’isolez pas
Sachez réagir devant les prodromes d’un
accès maniaque :
Soins
Protection financière
Clés de voiture
Ne vous isolez pas
Gardez du temps pour vous
Soyez en contact avec le système de
soins
Devant prodromes maniaques








Limitez stimulations et bruits
Conversations brèves
Ne tentez pas de raisonner
Pas de chantage affectif
Restez ferme
Refusez de répondre à toutes les
demandes
Restez critique devant projets irréalistes
(gagnez du temps)
Assurez la sécurité
Bénéfices cliniques et évolutifs de
la psycho-éducation








Miklowitz et coll. 2003
110 patients bipolaires
Suivi 2 ans
21 séances sur 9 mois
Diminution de la fréquence des rechutes
35% vs 54% (p<0.005)
52% sans rechute à 2 ans vs 17%
(p<0.005)
Meilleures rémission et observance si PEF
Troubles bipolaires
Clinique
 Difficultés diagnostiques
 Neuro-biologie
 Prises en charge
 Médicamenteuse
 Psycho-éducation
 Pronostic

Pronostic des troubles bipolaires
19 % de DC par suicide
 10 ans d’invalidité
 10 ans d’espérance de vie en moins
 Biographie orageuse
 En phase intercritique, au moins
40% de périodes subsyndromiques

Sensibilisation exacerbée aux
stress





Déclenchement des épisodes maniaques
lors des modifications des routines
sociales
Horaires des repas
Activités
Sommeil
Abaissement du seuil de déclenchement
des épisodes aigus pour des stress
d’intensité décroissante
Intercritique ne veut pas dire
asymptomatique
Épisodes et symp. dépressifs
subsyndromiques dominent la vie
des bipolaires et sont plus
handicapants et source de
souffrance que les symptômes
hypomaniaques
 Cette souffrance subsyndromique
fait le lit de la sensibilité exacerbée
aux événements de vie

Conséquences
Traitement thymorégulateur
permanent
 En phase critique
 En phase intercritique
 Prise en charge psychoéducative

Conclusions
Diagnostic difficile
 5 à 10 ans pour faire le diag
 4 médecins consultés
 Traitement souvent difficile
 Pronostic réservé
 19% de mortalité par suicide

Mais…

Beethoven
Schumann
Van Gogh
Nietzsche
Balzac
S Beckett
Écrivains NY…

…

Thérapie génique ou créativité ??





