contageBK

Enquête autour
d’un soignant
bacillifère en
pneumologie
Dr. Jean-Luc Marande
Médecin du travail
Dr. Nadine Dufeu-Desmazes
Pneumologue
ANMTEPH
Ministère de la Santé
Jeudi 23 Septembre 2010
Plan
• Description du soignant bacillifère
• Description du contage tuberculeux
• Protocole de suivi des personnes
potentiellement exposées
• Résultats
• Traitements des infections tuberculeuses
latentes
• Discussion
• Nouvelle stratégie du suivi des personnels
exposés aux patients bacillifères
Description du soignant bacillifère
• Marie-Josée D…, aide-soignante de pneumologie (49 ans)
travaillant en hospitalisation (hospitalisation traditionnelle
et hôpital de semaine) de jour à temps plein et effectuant
quelques nuits supplémentaires dans le service. Elle a fait
une formation en février 2009.
• Tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiquée le 5
mars 2009 (examen direct  4 BAAR par champ /
scanner thoracique  nodules du lobe supérieur G et de
la pyramide basale D).
• La toux a débuté en janvier 2009.
• Quadrithérapie antituberculeuse classique débutée le 10
mars 2009, puis modifiée devant la découverte d’une
résistance à l’isoniazide (Rifampicine / Pyrazinamide /
Ethambutol / Levofloxacine), poursuivie pendant 2 mois
et demi et remplacée par une bithérapie (Rifampicine /
Pyrazinamide) pendant 4 mois et demi.
• Tuberculose réparée au titre d’une MP n° 40.
Cas de tuberculose déclarés en France
BEH 24/03/09
La résistance à l’isoniazide
• Taux en France de résistance à l’INH:
– Primaire 2,4%  cas de la soignante malade
– Secondaire 9,9%  La plus fréquente
• Recherche de patients du service ayant une
souche avec le même antibiogramme sur 2
ans  1 patient mais l’identité génomique
était différente
• Recherche de patients du service ayant une
souche avec un antibiogramme proche sur 2
ans  3 patients
Description du contage tuberculeux
• Réunion d’alerte du 13/03/09
 période d’exposition retenue du 01/12/08 au
22/02/09 (dernier jour de travail)
 durée d’exposition cumulée patients retenue
1 heure sauf pour les patients immunodéprimés
(pas de durée minimum)
 durée d’exposition cumulée personnels retenue
8 heures (une journée de travail en commun)
• Nombre de personnes potentiellement exposées
 111 patients  58/105 ont été suivis
 56 travailleurs
-
de pneumologie (fixes, stagiaires, équipe de suppléance)
du bio-nettoyage
d’autres services ayant partagé la même formation &
une soignante ayant des liens amicaux hors travail
Protocole de suivi des travailleurs
potentiellement exposés
• Questionnaire  période d’exposition / nature des
contacts / antécédents de tuberculose – ITL traitées /
dernier test tuberculinique / dernière radiographie de
thorax
• Consultation à T0 « relatif » C1
 tubertest® + radiographie de thorax si non récents
± test de détection de la production d’interféron 
pour le diagnostic des infections tuberculeuses (test
Quantiféron-TB® / QFT)
• Consultation à M3/6 C2
 tubertest® + radiographie de thorax ± test QFT
• Consultation à M12/16 C2/3
 test QFT pour les personnes n’ayant pas fait le
contrôle M3/6 ou justifiant d’un suivi
• Si ITL  consultation en pneumologie pour chimioprophylaxie antituberculeuse avec suivi
pneumologique et test QFT à distance
Suivi des travailleurs
potentiellement exposés
nombre
C1
C2 à
C2 à
C2/3 à
19
16
11
1
2
5
Aides-soignant(e)s
9
9
8
Kinésithérapeutes
3
1
Cadres de soins
4
3
Personnel médical
2
2
Secrétaire hospitalière
3
3
2
1
ASH bio-nettoyage
6
6
4
4
Élève infirmière
3
3
Elève sage-femme
1
1
1
Personnes en formation
5
5
4
Aide-soignante amie
1
1
56
50
Infirmières
Total
M3/6 M7/10 M12/16
4
1
1
2
1
1
2
1
32
3
21
Résultats C1
• 50 personnes suivies
(5 ont quittés GH, 1 absent)
• 50 tubertest®
 négatif  5
 5 à 10 mm  17
 >10 mm  28
• 50 Radiographies thoraciques
normales
Résultats C1
• 45/50 personnes ont eu un test QFT
 négatif  39
 positif  6
• 5 ITL (test entre 0,98 et >10)
 5 chimio-prophylaxies ( 5 MP 40)
 2 arrêts précoces pour effets
secondaires (à J16 et à J30)
• 1 test faiblement positif (0,46)
 suivi du test  limite (0,36) à M4
puis négatif à M8
Comparaison des résultats
tubertest® contemporain du test
Quantiféron-TB®
C1
Tubertest
≤ 10 mm
Tubertest
> 10 mm
Quantiféron-TB®
négatif
18
21
Quantiféron-TB®
positif (> 0,35)
0
6
Résultats C2
• 34 personnes revues
+ l’absent de C1 entre M3 et M10
• 20 tubertest®
 5 à 10 mm  8
 >10 mm  12
 Pas de modification significative des
IDR entre C1 et C2
• 26 Radiographies thoraciques
normales (21 SST + 5 Pneumologie)
Résultats C2
• 25 personnes ont eu un test QFT
 négatif  20
 limite  2 (0,36)
 suivi du test  négatif à M8
 positif  3 (entre 0,50 et 0,81)
 suivi du test  1 ITL +
2 tests négatifs à M13/14
• Pas de chimio-prophylaxie
Comparaison des résultats
tubertest® contemporain du test
Quantiféron-TB®
C2
Tubertest
≤ 10 mm
Tubertest
> 10 mm
Quantiféron-TB®
négatif
6
9
2
Quantiféron-TB®
limite (0,36)
Quantiféron-TB®
positif (> 0,35)
négatif à C3
2
faible
négatif à C3
Résultats C2/3 à M12/16
• 21 personnes ont eu un test QFT
(13 personnes non testées à M3/10 + 8 ayant
un test QFT positif)
 négatif  16 dont
2 soignants porteurs d’ITL à C1 traités &
2 soignants avec un test QFT faiblement
positif (0,50 / 0,59) à C2
Résultats C2/3 à M12/16
• 21 personnes ont eu un test QFT
 positif  5
AS amie porteuse d’ITL à C1 traitée
2 ASH porteuses d’ITL à C1 avec une
chimio-prophylaxie interrompue (J16, J30)
1 AS avec un test QFT à 0,81 à C2
1 CI avec un test QFT négatif à C1
• 5 Radiographies thoraciques
normales
• 2 ITL (test à 1,64 et 1,66)
 Pas de chimio-prophylaxie mais
suivi du test QFT ± Rx de thorax
Suivi des tests Quantiféron-TB®
limite et positif
sans chimio-prophylaxie
C1
IDE
0
IDE
0
M3
0
CI
0
SH
0
M5
M6
0,36
M8 M13 M14
0
0,59
IDE 0,46
AS
M4
0
0,36
0
0,81
1,64
1,66
0,50
0
Traitement prophylactique de
l’Infection Tuberculeuse Latente
3 schémas thérapeutiques validés
 Isoniazide (Rimifon®) 4mg/kg/j
+Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j :
3mois
 Tt1
 Isoniazide (Rimifon®) 5mg/kg/j :
9mois
 Tt2
 Rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j
+ Pyrazinamide (Pirilène®) 20mg/kg/j:
2mois
 Tt3
Chimio-prophylaxies des ITL à C1
• Les 2 AS de pneumologie ayant une ITL ont
reçu une chimio-prophylaxie classique:
Isoniazide +Rifampicine pendant 3 mois.
• L’AS amie et les 2 ASH ayant une ITL très
probablement liée à une exposition à la
soignante bacillifère, d’autant que C1 était
un T0 relatif. Leur chimio-prophylaxie a
tenu compte de la résistance du BK à
l’isoniazide: Rifampicine + Pyrazinamide
pendant 2 mois.
Chimio-prophylaxies des ITL à C1
fonction
AS
AS
AS
amie
Service
Pneumo
Pneumo
maternité
Tt1
Tt1
Tt3
Tt3
Tt3
-
-
-
+++
+
3mois
3mois
2mois
16
jours
30
jours
Tt
Effets II
durée
ASH
ASH
BioBionettoyage nettoyage
Suivi des tests Quantiféron-TB®
positif avec chimio-prophylaxie
C1
M1
M12
M13
AS
1,68
AS
0,98
AS amie
>10
ASH
5,45
>10
> 10
ASH
0,36
3,74
0,57
(Tt 16 j)
(Tt 30 j)
0
0
8,07
Chimio-prophylaxies des ITL à C2/3
• Les 2 soignants porteurs d’une ITL à C2/3
n’ont pas reçu de chimio-prophylaxie
• En fonction des données récentes de la
littérature, des tests QFT à 1,64 et 1,66 ne
justifiaient pas une chimio-prophylaxie de
première intention mais un suivi prolongé
du test ± radiographie de thorax
• D’autant plus qu’un contage avec un BK
résistant à l’isoniazide oblige à un
traitement associant RifampicinePyrazinamide pendant 2 mois mal supporté
(effets secondaires obligeant un arrêt précoce
chez 2 ASH traitées à C1)
Résumé de l’enquête
Contacts 56
C1
51 suivis
50 suivis
Test QFT + 6/45
5 ITL  5 chimio-prophylaxies
2 effets II
arrêt
C2
34 + 1 suivis
M3/10
C2/3
21 suivis
M12/16
9 perdus de vue
Test QFT + 3/25
0 chimio-prophylaxie
Test limite 2/25
-
Test QFT + 5/21
3 ITL traitées à C1 +
2 ITL  0 chimio-prophylaxie
Suivi 6/12m test QFT ± Rx
Discussion 1
• Par rapport aux données de la littérature,
l’adhésion au suivi lors de ce contage est
bonne avec un taux de perdus de vue de
17,5 % (9/51).
• Le suivi des travailleurs a débuté avec la
mise à disposition du test QFT, ce qui
explique un protocole de suivi modifié
par rapport aux recommandations en cas
de contact tuberculeux (tubertest® +
radiographie de thorax à T0, M3 et M12/18)
 2 consultations au lieu de 3 quand le
test QFT était négatif.
Discussion 2
• L’utilisation test QFT beaucoup plus
sensible et spécifique que le tubertest®
(Diel, Chest 2010) a permis le dépistage
de 7 ITL chez 51 personnes suivies
(14%).
• Le meilleur dépistage des ITL et leur
mise sous chimio-prophylaxie quasisystématique explique le nombre
croissant de MP n°40 reconnues depuis
quelques années à l’AP-HP (environ 60
000 paramédicaux).
Tuberculoses professionnelles
chez les paramédicaux de l’AP-HP
données Dr. JL Benkétira
ITL AP-HP
ITL GH
TM AP-HP
TM GH
2000
2001
2002
2003
1
3
1
1
0
0
0
0
12
5
10
8
0
0
0
0
2004
2005
2006
14
13
12
0
0
0
9
6
5
1
1
0
2007
2008
2009
21
26
31
1
0
5+3
2
7
7
0
0
1
Discussion 3
• L’enquête avec l’utilisation test QFT nous
a conduit à modifier deux protocoles de
suivi des personnels exposés aux BK
 en cas de contact avéré
 suivi des personnels travaillant dans
des services à risque élevé (recevant plus
de 5 patients bacillifères /an)
Protocole en cas de contact avéré
avec un patient bacillifère 2010
• Consultation à la recherche du
contact avéré  soins rapprochés < 1m à
un patient-source bacillifère (présence de
BAAR à l’examen direct) sans port de
masque approprié pendant une durée
cumulée d’au moins 1 heure
• Test QFT à C1 (T0) et C2 (M3/6)
• Radiographie de thorax si le test QFT
est positif
Protocole de suivi des personnels
exposés aux patients bacillifères
2010 (1)
• Test QFT tous les 18/24 mois au décours ou
non de la visite médicale (en remplacement du
tubertest® + radiographie de thorax)
• Conditions du suivi
être en poste depuis au moins 6 mois en dehors
d’un contact avéré
• Services concernés à risque élevé
 médecine interne, pneumologie, réanimation
médicale, SAU adulte + laboratoire de
bactériologie
• Personnels concernés
 PM, PNM (IDE, AS, kinésithérapeutes, CS, techniciens
de laboratoire) et équipe du bio-nettoyage
Protocole de suivi des personnels
exposés aux patients bacillifères
2010 (2)
• Étudiants en formation
suivi si contact avéré
• Si test QFT positif
consultation avec radiographie de thorax de face
et contrôle du test QFT à 6 ou 12 mois en
fonction du résultat quantitatif et la prise ou non
d’une chimio-prophylaxie
• Si symptômes dans l’intervalle
consultation avec radiographie de thorax
 consultation spécialisée si besoin
Conclusion
• Bonne adhésion au suivi (82,5%)
• Utilisation du test QFT avec rendu des
résultats sous forme quantitative
• Dépistage de 7 ITL chez 51 personnes
suivies (14%)
• 5 chimio-prophylaxies dont 3 menées
à terme
• Modification de 2 protocoles de suivi
des personnels exposés aux BK
Remerciements
•
•
•
•
•
•
•
•
Dr Patrice Schmitt, médecin du travail
Dr. Hughes Schlegel, pneumologue
Dr. Claire Goulvestre, biologiste
L’équipe de santé au travail
Les cadres de soins de pneumologie
L’équipe opérationnelle d’hygiène
Dr. Philippe Morand, bactériologiste
Dr. Jean-Luc Benkétira, service central
de médecine administrative et
statutaire de l’AP-HP