1. Les théories de l`apprentissage

Les troubles dépressifs et
névrotiques sous l’angle des
thérapies comportementales et
cognitives
Julie LEDRICH
Psychologue
Introduction
Plusieurs candidats à l’explication des troubles
psychiques : approches psychodynamiques, des traits
de personnalité, comportementales et cognitives
En France, deux principales formations à l’approche
comportementale et cognitive (TCC) : AFTCC et
AFFORTHECC
Indications des TCC : troubles anxieux, trouble
obsessionnel-compulsif, troubles dépressifs moyens,
stress post-traumatique, relation de couple et problème
sexuel, boulimie, toxicomanie et dépendance,
réhabilitation psychiatrique
Contre-indications : paranoïa, dépression sévère
Sommaire
I Historique et courants d’influence des TCC
1. Théories de l’apprentissage
2. Modèles cognitifs
II Principes des TCC
1. Stratégie d’intervention
2. Déroulement des thérapies
3. Déroulement des séances
III Application aux pathologies
1. Classification des maladies
2. La dépression
3. Les phobies
4. Le trouble obsessionnel-compulsif
5. Les autres champs d’intervention des TCC
Conclusion
Historique et courants
d’influence
1. Les théories de l’apprentissage
Issues des études scientifiques du comportement (=
behaviorisme)
Stimulus (S)  Réponse (R)
Accent sur le comportement observable, rejet des activités
mentales de la « boite noire »
Le comportement est expliqué par l’apprentissage
Le mécanisme d’apprentissage privilégié : le
conditionnement
Conditionnement : consiste à associer un stimulus et un
renforcement (récompense ou punition)
2 types de conditionnement mis en évidence
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
1.1. Le conditionnement classique
Mis en évidence par Pavlov (1849-1936) et repris par
Watson (1878-1958)
Objectif: apprendre au chien à répondre au son par la
salivation
Situation expérimentale:
Son (S neutre)  réaction d’orientation
Viande (S inconditionnel)  salivation (R inconditionnelle)
Son  viande  salivation
Son (S conditionnel)  salivation (R conditionnelle)
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
Exemple avec l’Homme (Watson & Rayner)
Objectif : conditionner le petit Albert (9 mois) à avoir peur
d’un rat blanc
Situation expérimentale :
Rat  curiosité, sourire, approche
Bruit violent  peur, sursaut, fuite
Rat  bruit violent  peur
Rat  peur
Idée : Pas besoin de recourir à la conscience et aux
processus mentaux pour expliquer la peur infantile,
l’apprentissage suffit !
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
1.2. Le conditionnement opérant
Mis en évidence par Skinner (1904-1990)
Introduction d’une action par sujet
Situation expérimentale :
Stimulus: choc électrique

S  R  C (conséquences)
Ici le renforcement vient après la réponse du sujet. Celui-ci
doit donc accomplir une action.
Notes : Ici on parle de renforcement négatif (on renforce le
comportement par le retrait du stimulus aversif)
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
Autre exemple : la boite de Skinner (1930)
Situation expérimentale :
Un animal dans une cage
peut obtenir de la nourriture
(renforcement) en effectuant
une action (réponse) suite à
un stimulus particulier
Ici, on parle de renforcement positif (augmenter le
comportement par l’obtention de nourriture)
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
Le conditionnement opérant (ou instrumental), c’est donc
l’apprentissage d’un comportement en fonction des
conséquences qui en découlent. Selon Skinner, l’individu
agit sur l’environnement.
Il distingue les renforcements positifs et négatifs
Cependant le renforcement initial est toujours issu d’un
stimulus extérieur. L’individu est modelé par l’environnement.
D’autres mécanismes d’apprentissage identifiés, tels que
l’imitation (Bandura, 1969)
Historique et courants d’influence :
les théories de l’apprentissage
Approche behavioriste très controversée !
-On ne peut pas éluder la question de la construction de la
connaissance (critique cognitiviste, Piaget)
-L’individu est vu comme « objet » et non comme « sujet », où
est passé l’inconscient? On traite le symptôme, pas son
origine (critique analytique)
Bénéfices :
- Mérite des études de l’observable (critère scientifique
d’objectivité)
-Mise en évidence de mécanismes d’apprentissage réels
Historique et courants d’influence :
2. Les modèles cognitifs
2.1. Présentation générale
Accent mis sur l’intérieur de la « boite noire », les processus
du traitement de l’information (perception, organisation,
mémorisation, interprétation…)
Stimulus  schémas  réponse
Réouvre le champ des études sur les émotions, comme
autre variable intermédiaire de S  R
Ellis (1962) : thérapie rationnelle-émotive. Modifie les
croyances irrationnelles de type « should » et « must »
responsables des névroses (« je dois être parfait »)
Historique et courants d’influence :
les modèles cognitifs
Beck (1967) : Modèle cognitif de la dépression, puis
extension aux autres troubles
Le trouble résulte d’une altération du traitement de
l’information
Qu’y a-t-il donc dans la
boite noire??
Hiérarchisation des processus cognitifs :
-Schémas (inconscient), stockent l’information organisée en
réseau. Parmi eux: schémas pathologiques
-Leur activation s’accompagne de distorsions cognitives,
d’erreurs logiques
-Ces distorsions favorisent les pensées automatiques, les
monologues intérieurs (préconscient)
Historique et courants d’influence :
les modèles cognitifs
2.2. Hiérarchisation du fonctionnement mental
Les schémas
Construits hypothétiques, non palpables, contenant
l’ensemble des informations sur le monde et soi-même
Structurés par l’expérience; stockés en mémoire à long terme
schéma pathologique:
croyances
dysfonctionnelles,
latentes et activables
(directement et
indirectement) par des
situations stressantes
moto
Sirène
rue
Camio
police
voiture
n
pompie
agression
r
rouge
ciel
bleu
voler
poule
vert
jaune
oiseau
poussin
Historique et courants d’influence :
les modèles cognitifs
Schémas s’expriment sous forme de postulats
inconditionnels (« je dois être parfait ») ou conditionnels
(« si je ne suis pas parfait, alors on ne m’aimera pas »)
Plusieurs schémas coexistent. Chaque pathologie (et
chaque personne!) présente un schéma particulier. Donc la
présence d’un schéma pathologique latent rend vulnérable
au développement d’un trouble
Il s’active au début du trouble et envahi la perception au
fur et à mesure que l’état s’intensifie
Comment se construisent et se maintiennent les
schémas? Via deux opérations majeures : assimilation et
accommodation (Piaget, 1964)
Historique et courants d’influence :
les modèles cognitifs
Les erreurs logiques
-Inférence arbitraire : tirer des conclusions erronées
-Abstraction sélective : perception et mémorisation de
détails spécifiques
-Surgénéralisation : généraliser une situation dans le temps
et l’espace
-Maximalisation : amplifier les incidences et la signification
d’un échec ou d’un incident
-Minimalisation : dévaluation des réussites ou
d’événements positifs
-Personnalisation : s’attribuer la responsabilité
d’événements négatifs
Historique et courants d’influence :
les modèles cognitifs
Pensées automatiques
Pensées, monologues intérieurs dont le contenu est
spécifique aux schémas et donc, à chaque pathologie
Ex: « rien de bon ne m’attend dans le futur » pessimisme
caractérisant la dépression
Ces cognitions sont premières dans la symptomatologie
Les autres symptômes (motivationnels, affectifs et
comportementaux) en sont les conséquences
Séquence :
Schéma  distorsions cognitives  pensées automatiques
(perfection) (maximalisation)
(ma vie est foutue)
Principes des TCC
1. Stratégies d’intervention
Les TCC consistent en l’intégration des données issues
des théories de l’apprentissage et des modèles cognitifs :
les réponses sont façonnées par le milieu, mais la personne
peut agir sur ces relations et les modifier
Le trouble, c’est le comportement
L’objectif des TCC est d’apprendre un nouveau
comportement plus adapté
Trois niveaux d’interventions : les cognitions, les
comportements et les émotions
Principes des TCC
2. Déroulement des thérapies
Nombre de séances suggéré (10-25 pour troubles
anxieux et dépressifs ; 100 pour troubles de la personnalité)
4 phases :
- Analyse fonctionnelle
- Objectif de traitement, contrat (cible et moyens du
traitement)
- Mise en œuvre du traitement (intra et inter séance)
- Evaluation des résultats
Thérapies individuelle, de groupe, de couple ou familiale
Principes des TCC
3. Déroulement des séances
Début : évaluation des tâches prescrites ; agenda de la
séance
Régulièrement : résumé de la séance discuté
Mobilisation des croyances irrationnelles
Techniques de modification des croyances
(comportementales, cognitives et émotionnelles)
Vers la fin : résumé discuté ; feedback par le patient ;
prescription de tâches et agenda de la prochaine séance
Application aux pathologies
1. Classification des maladies
2 types de conception
- catégorielle : les troubles sont des catégories de
symptômes que l’on note comme présent ou absent. Profil de
personnalité
Ex: DSM-IV, critères d’inclusion et d’exclusion. Pour le trouble
dépressif majeur : présence de 5 symptômes sur neuf ; absence
d’épisodes maniaques
Episode dépressif
-1
-2
-3
Episode maniaque
-1
-2
-3
Application aux pathologies:
classification des maladies
-dimensionnelle : continuité entre les personnalités normales
et pathologiques. Il existe des traits de personnalité
fondamentaux, sur lesquels se situent tous les individus
Ex: Big Five (Costa et McCrae, 1992) : névrosisme,
extraversion, ouverture, agréabilité et conscience.
Dépression:
faible
névrosisme
fort
faible
extraversion
fort
Application aux pathologies:
classification des maladies
Deux grandes classifications des maladies :
-La Classification Internationale des Maladies (CIM-10) par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
-Le Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) par
l’Association Américaine de Psychiatrie (APA)
Classifications catégorielles. La prochaine révision du
DSM-IV est prévue pour 2013.
Idées à garder
en tête:
1. Les définitions des
maladies bougent
2. Débat sur la frontière
normal/pathologique
Application aux pathologies
2. Le trouble dépressif
(1) Humeur dépressive
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour
toutes ou presque toutes les activités
(3) Perte ou gain de poids significatif ou diminution ou
augmentation de l’appétit
(4) Insomnie ou hypersomnie
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur
(6) Fatigue ou perte d’énergie
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
excessive ou inapproprié (qui peut être délirante)
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer
ou indécision
(9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires
Application aux pathologies : le
trouble dépressif
Modèle général:
Schémas : autocritique, autoblâme, attentes présentes et
futures négatives.
Exemple de postulat : « je dois tout le temps et toujours
être aimé de tout le monde »
Pensées automatiques : triade cognitive (pensées
négatives sur soi-même, le monde et le futur)
Exemple de monologue intérieur : « tu ne vaux rien,
personne ne t’aime »
Application aux pathologies : le
trouble dépressif
Distorsions cognitives :
Ex. d’abstraction sélective : ne retenir d’un exposé qui s’est
globalement bien passé, qu’une des interventions
négatives d’un membre du jury
Ex. de surgénéralisation : ne pas être retenu suite à un
entretien d’embauche et se dire que l’on est incompétent
Ex. de minimalisation : réussir un examen et se dire que
c’est parce que le sujet était facile
Ex. de personnalisation : une mère dont l’enfant a échouer
à un examen et qui se dit que c’est de sa faute
Application aux pathologies : le
trouble dépressif
Stratégies d’intervention:
L’objectif est de modifier les systèmes de croyance,
d’apprendre au patient à différencier la réalité de son
interprétation en utilisant des techniques cognitives et
comportementales
Techniques cognitives:
Mettre à jour les pensées dépressogènes : partir de
situations avec émotions négatives (jeu de rôle, fiches
d’enregistrement). Identification des thèmes récurrents et des
postulats sous-jacents (flèche descendante)
Modifier les postulats par un jeu de question/réponse
(dialogue socratique) et en développant la prise de
conscience et les raisonnements alternatifs (dans et en
dehors de la séance)
Application aux pathologies : le
trouble dépressif
Techniques comportementales:
programme d’activité hors de la séance pour augmenter
les activités de plaisir
prescription de tâches destinées à tester ses postulats
(éventuellement préparées par des jeux de rôle)
Ex. Un patient n’organise plus de soirées entre amis chez
lui, puisqu’ « il loupe tout ce qu’il entreprend ». La tâche
peut donc être d’inviter des amis et de leur demander à la
fin s’ils ont passé une bonne soirée.
Application aux pathologies
3. Les phobies
3 types : phobie spécifique, phobie sociale et
agoraphobie, se caractérisant par:
- une peur persistante et intense déclenchée par
des situations particulières (spécifique, sociale, ou
desquelles la personne ne pense pas pouvoir s’échapper)
- ces situations sont soit évitées, soit vécues avec
une immense détresse
- cet évitement et l’anxiété perturbent le
fonctionnement sociale et professionnel de la personne
(léger à sévère)
Application aux pathologies : les
phobies
Modèle général :
Schéma : de danger, de menace impliquant des
conséquences négatives. Sensibilité aux stimuli
extéroceptifs et intéroceptifs interprétés comme danger.
Thématique de l’acceptation sociale (« être rejeté est la pire
des choses qui pourrait m’arriver »), de la compétence (« je
suis ce que j’accomplis », « si je ne suis pas au sommet je
ne suis personne ») et du contrôle (« si je laisse quelqu’un
devenir trop intime, cette personne va essayer de me
contrôler », « je ne dois pas demander d’aide »).
Pensées automatiques : anticipation du danger
Ex. « je vais perdre le contrôle et devenir fou »
« je pourrais rester coincer dans l’ascenseur »
Application aux pathologies : les
phobies
Distorsions cognitives : magnification du danger et
minimisation de la sécurité
Ex. d’abstraction sélective : lors d’une formation à la sécurité
dans une entreprise, la personne ne perçoit et retient que le
risque potentiel, ce qui confirme son schéma de danger
Ex. de surgénéralisation : « tout le monde se moque de moi »
Ex. de personnalisation : « ma fille tousse, c’est de ma faute,
je n’ai surement pas assez nettoyé son matelas »
Conséquences : évitement et conduite contra-phobiques de
réassurance
Application aux pathologies : les
phobies
Stratégies d’intervention :
Stratégies cognitives :
Identifier les pensées automatiques et les schémas (flèche
descendante, fiche)
Modifier ces pensées et les postulats. Ex. du dialogue
socratique : « est-il toujours bien vrai que… », « peut-on
toujours dire cela…? »
Stratégies mixtes :
Affirmation de soi par jeu de rôle (apprendre à s’opposer, à
exprimer ses émotions, dans phobie sociale) : modification
des croyances et effet d’habituation et d’extinction de
l’angoisse
Application aux pathologies : les
phobies
Stratégies comportementales:
a.
Méthodes de relaxation
b.
Méthodes d’exposition aux stimuli anxiogènes :
Désensibilisation visant à dissocier le stimulus de son
caractère anxiogène. Systématique (en imagination) ou
in vivo. Associées à des techniques de relaxation
Exposition graduée in vivo, sans relaxation
Modeling de participation : le thérapeute sert de modèle
puis guide et encourage le patient dans cette tâche
Confrontation (3/4h au moins) en imagination (flooding) ou
en réalité (in vivo) à la situation anxiogène maximum,
jusqu’à extinction de l’angoisse
Application aux pathologies
4. Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Obsessions : pensées, impulsions ou représentations
récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et
inappropriées, entrainant une anxiété ou une détresse
importante. Efforts importants du sujet pour les réprimer, les
ignorer ou les neutraliser par d’autres pensées ou actions.
Compulsions : comportements répétitifs (laver, ordonner) ou
actes mentaux (compter, prier) destinés à neutraliser les
obsessions, diminuer la détresse ou empêcher une situation
redoutée. Ces compulsions sont soit sans relation réaliste
avec leur objectif, soit excessifs.
Application aux pathologies : Le
trouble obsessionnel-compulsif
Modèle général :
Schéma : de danger, avec des thématiques de culpabilité
et de responsabilité ; « on doit toujours être vigilant par
rapport aux dangers que l’on peut soi-même provoquer,
sinon l’on est responsable »
Stimuli : internes, cognitifs, ce sont des pensées intrusives,
les obsessions à caractère irrationnel et répugnant (tuer
son enfant, s’exhiber dans une église). Thèmes : saleté,
contamination, sacrilège, sexualité, peur d’être responsable
de la mort d’autrui ou d’une catastrophe.
Application aux pathologies : Le
trouble obsessionnel-compulsif
Pensées automatiques : se blâmer et se sentir
responsable pour le tort fait aux autres ou à soi-même,
« c’est épouvantable d’imaginer cela, je vais être
responsable de… »
Compulsions :
« je dois me dire 10 fois "j’aime mon enfant et ne lui veut
aucun mal", pour éviter qu’il ait un accident »
« je dois tout de suite me laver pour effacer cette pensée
sexuelle »
Application aux pathologies : Le
trouble obsessionnel-compulsif
Stimuli :
obsession
Schéma
Pensées
automatiques
Détresse
Compulsions
Application aux pathologies : Le
trouble obsessionnel-compulsif
Stratégies d’intervention : elles portent sur les obsessions et
sur les rituels
Stratégies comportementales :
Méthodes d’exposition en imagination et in vivo (45 min)
pour entrainer une habituation à la pensée intrusive et
diminuer l’anxiété associée
En parallèle, prévention de la réponse ritualisée : le
thérapeute aide le patient à résister au besoin de ritualiser
Prescription de tâches à domicile (parfois avec le soutien
de l’entourage)
Application aux pathologies : Le
trouble obsessionnel-compulsif
Stratégies cognitives :
Objectif : prendre conscience du caractère irrationnel de la
pensée automatique
Relativiser la pensée intrusive dans son rapport aux
conséquences (flèche descendante puis juxtaposition des
2 idées). Discuter les arguments pour et contre
Réattribuer la responsabilité
Discuter le rapport entre la pensée et le rituel, entre le
rituel et les conséquences
Développer des raisonnements alternatifs
Application aux pathologies
5. Les autres champs d’intervention des TCC
Les troubles de la personnalité
Les troubles psychotiques
La dépendance (tabagique, alcoolique)
Les troubles sexuels
Le deuil pathologique
Le stress post-traumatique
…
Conclusion
Ce qu’il faut retenir au sujet des TCC
Thérapie intégrant des repères théoriques issus de modèles
behavioristes expérimentaux et de modèles cognitifs
Thérapie brève, avec estimation du nombre de séances
Thérapie directive, l’attitude du thérapeute est active et
directive
Les interventions thérapeutiques allient des stratégies
comportementales et cognitives
L’accent est mis sur un esprit de collaboration avec le
patient, lui-même actif et responsabilisé
Références bibliographiques
Cottraux, J. (2004). Les thérapies comportementales et
cognitives, 4ème Ed. Paris : Masson.
Samuel-Lajeunesse, B., Mirabel-Sarron, C., Vera, L.,
Mehran, F., et al. (2004). Manuel de thérapie
comportementale et cognitive, 2ème Ed. Paris : Dunod.
Mirabel-Sarron, C., & Vera, L. (2004). L’entretien en
thérapie comportementale et cognitive, 2ème Ed. Paris :
Dunod.
Rusinek, S. (2006). Soigner les schémas de pensée : une
approche de la restructuration cognitive. Paris : Dunod.