diagnostic précoce polyarthrite rhumatoïde

DIAGNOSTIC PRÉCOCE
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Dr S. MARTINON
Centre Hospitalier
St Joseph . St Luc
LYON
samedi 11 mars 2006
Dr Stéphane Martinon
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QUESTIONS
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
OUI / NON
 Le diagnostic précoce modifie-t-il le pronostic
fonctionnel ?
 La réversibilité des lésions osseuses constituées
est-elle envisageable ?
 Seules les biothérapies anti-TNF ont une efficacité
majeure dans la polyarthrite rhumatoïde
 Les lésions osseuses apparaissent en moyenne
au cours de la 3ème année ?
 La polyarthrite rhumatoïde est exceptionnelle
chez le sujet âgé ?
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Pourquoi ?
Les pièges diagnostiques ?
Comment ?
Qui ?
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POURQUOI ?
- Fréquence
- Gravité pronostique
- "Fenêtre thérapeutique" du début, de 2 ans à
6 mois pour certains
- Efficacité des traitements
Prévention
- destruction
- déformation
- handicap
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POURQUOI ?
 Physiopathologie
Phase d'initiation non spécifique,
possiblement réversible !!!
 Majorité de l'atteinte osseuse
"dans les 2 premières années"
 Efficacité de traitements "agressifs"
"dans les formes avec mauvais pronostic"
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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- "urgence"
- diagnostic précoce - pronostic
- options thérapeutiques multiples
- possibilités rémissions (DAS 28 < 2,2 ACR 70) et "réversibilité" osseuse
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Collaboration étroite
et
Dr Stéphane Martinon
PRÉCOCE
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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- une "urgence" thérapeutique
- 70 % à 90 % des érosions articulaires
dans les 2 premières années
- diagnostiquer tôt (Ac anti peptidescitrullinés, IRM…)
- traiter tôt et fort (critères pronostiques)
LE RETARD NE SE RATTRAPE PAS
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Prise en charge de la PR
But
 Rémission
– clinique
– radiologique
‘Rémission’
 Maladie à faible activité
Procédés
Outils
 Un traitement précoce est clef
 Une approche thérapeutique
agressive donne de meilleurs
résultats
 Mesure de l’activité de la
maladie (DAS28…),
surveillance étroite,
souplesse
d’approche
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 DMARDs plus conventionnels
 Les agents biologiques : des
alternatives thérapeutiques
hautement efficaces
 Les associations de DMARDs
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Adapté de F Breedveld, 2003
Associations de DMARDs oraux :
l’étude FIN-RACo PR débutante (<2 ans)
Association (SSZ + MTX + HCQ + prednisolone) (n = 97)
Monothérapie (n = 98)
Rémission
Patients avec réponse à 50%
Patients en rémission (%)
60
réponse ACR 50%
50
40
30
20
10
100
80
60
40
20
0
0
3
189
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6
185
18 Mois
178 Nb Patients
Dr Stéphane Martinon
3
192
6
18 Mois
189 178 Nb Patients
9
Mottonen et al. Lancet 1999;353:1568
L’étude FIN-RACo : bénéfice à long terme
sur l’incapacité de travail dans la PR débutante
600
500
ß = 119
400
300
ß = 79
200
Association
100
Monothérapie
50
0
0
1
2
3
4
5
Suivi cumulatif (années)
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10
Puolakka et al. Arthritis Rheum. 2004;50:55
Bénéfices structuraux à long terme
de l’étude COBRA
155 patients avec une PR débutante (<2 ans)
50
8,6 points/an
Score de Sharp Total
SSZ seule
40
MTX + SSZ + prednisolone
30
20
5,6 points/an*
10
*p < 0.03 vs groupe SSZ
0
0
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1
2
3
Années
4
5
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Landewé RB et al. Arthritis Rheum. 2002;46:347–356
L’étude FIN-RACo : bénéfice à long terme
sur l’incapacité de travail dans la PR débutante
600
500
ß = 119
400
300
ß = 79
200
Association
100
Monothérapie
50
0
0
1
2
3
4
5
Suivi cumulatif (années)
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Puolakka et al. Arthritis Rheum. 2004;50:55
Scores DAS :
Traitement intensif vs traitement classique
Classique
6
Score DAS moyen
Intensif
5
4
*p < 0,001
3
*
2
*
1
*
*
*
*
15
18
0
0
3
6
9
12
Mois
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Porter et al. Arthritis Rheum. 2003; 48(Suppl):S232
Étude TICORA : bénéfice structural
à 18 mois
Classique
p < 0,02
Intensif
10
8,5
8
p < 0,002
6
4,5
4,5
4
3,25
3
2
0,5
0
Score d’érosion
JSN
Score de Sharp total
Porter et al. Arthritis Rheum. 2003; 48(suppl):S232
TRAITEMENTS AGRESSIFS
- METHOTREXATE
- ASSOCIATIONS
- BIOTHÉRAPIE
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CRITÈRES PRONOSTIQUES
- Activité clinique
-CRP
- Facteur rhumatoïde
- Anti C C P
- Érosions précoces
(problème imagerie moderne)
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LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES
Diagnostic
 par défaut
 par excès
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
. Arthrose
. Pathologie infectieuse
. Autres RIC (SA, lupus…)
Et maladies de système
.PPR
.CCA
. Pathologie
néoplasique…
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LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES
Les formes atypiques
- avant-pieds
- mono arthrite
- début rhizomélique
-"fébriles"
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LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES
En fonction de l'âge
"Polyarthrite du sujet âgé"
- la polyarthrite rhumatoïde est prédominante
- début rhizomélique fréquent
- P P R : 1er diagnostic différentiel
- intérêt anti-CCP
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COMMENT
 Y penser
Critères classiques
Polyarthrite "fixe"
"chronique"
bilatérale et symétrique
MAIS
- "urgence thérapeutique"
- formes atypiques
NE PAS ATTENDRE
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COMMENT
Élément clé du diagnostic
clinique et paraclinique
"La synovite"
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COMMENT
Biologie
Syndrome inflammatoire
Facteur rhumatoïde
A C A N…
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COMMENT
Anticorps anti-peptides-citrulline (anti CCP)
- supérieurs aux anti-filaggrine
- grande spécificité (sujet âgé, formes atypiques)
- moindre sensibilité
- tôt
- valeur pronostique ?
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COMMENT
Radiologie standard (ou numérisée)
- poignets
- mains
- pieds
Valeur diagnostique et pronostique
Érosions précoces
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COMMENT
IRM
Avec gadolinium
Poignets – mains
Érosions
Œdème sous-chondral
Synovite
Équipes "entraînées"
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COMMENT
Échographie
Synovites
Érosions
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QUI
Diagnostic difficile
Diagnostic précoce
Traitements agressifs si mauvais pronostic
Expertise et collaboration précoce
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