le nourrisson - L2 Bichat 2012-2013

SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU
NOURRISSON (3)
Dr LORROT Mathie
Service de Pédiatrie Générale
Hôpital Robert Debré
Référence :A.Bourrillon- G.Benoist
Abrégé de Pédiatrie - Masson
5 édition) –Septembre 2011
CHAPITRES ABORDES (2)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1)
 Triangle d’évaluation pédiatrique
 Fièvre
 Méningite du nourrisson et de l’enfant
 Otite moyenne aiguë
 Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant
Relation triangulaire
PARTICULARITES
Parents- Enfant -Médecin
DE LA CLINIQUE EN
PEDIATRIE
Démarche diagnostique
1. Examen clinique comprend:
Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/
ses parents
Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des
signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?
Puis examen physique
2. Aboutissement à une synthèse
Démarche diagnostique
On ne trouve que ce qu’on cherche
On ne cherche que ce que l’on connait……
Intérêt (nécessité) :
De connaître la normale et les pathologies
Examen clinique
1)
2)
Interrogatoire: anamnèse et ATCD
Examen physique: inspection et auscultation




Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire
et de l’inspection
Puis examen physique complet
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements
cardiaques par minute



Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)



Bradycardie: cœur trop lent
Tachycardie: cœur trop rapide
Hypotension: tension artérielle trop basse
Hyper tension: tension artérielle trop élevée
Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par
minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)
 Dyspnée: difficulté à respirer


Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée
Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

Fréquence respiratoire (FR)
Poids et constantes physiologiques de l’enfant
Nourrisson
1 mois-2 ans
Enfant
2- 4 ans
Enfant
> 10 ans
Poids
4kg (1 mois)
12 kg (2 ans)
12kg (2 ans)
16 kg (4 ans)
30kg (10 ans)
FC/min
100-160 (1 mois) 80 à 140
à 90-150 (2 ans)
70-120
FR/mn (My)
30
20
15
TA moy mmHg 65 à 80
70 à 85
80 à 95
Diurèse
(ml/kg/h)
2
1-2
2-3
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et
fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son
père. L’enfant est conscient, bien orienté.
Sa fréquence respiratoire est à 30/mn.
Il n’a pas d’augmentation du travail
respiratoire. Il présente une rhinite et un
exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement
malade ?
« C’est grave Docteur ? »
Première évaluation de l’enfant
= Triangle d’évaluation pédiatrique
Première évaluation d’un enfant
= triangle d’évaluation pédiatrique
• Première impression faite à distance de l’enfant
• Pas plus de 60 secondes
• Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni
de brassard à tension…)
• Détermine gravité de l’état de l’enfant
• Classe le patient selon les troubles physiopathologiques
principaux:
- troubles neurologiques (Aspect)
- troubles respiratoires (Breath)
- troubles hémodynamiques (Circulation)
Première évaluation d’un enfant
= triangle d’évaluation pédiatrique
A
Aspect général
B
Respiration
Etat de conscience
Tonus musculaire
Témoigne du
caractère
inapproprié de
l’oxygénation, de la
ventilation, de la
perfusion cérébrale
et des fonctions
supérieures
Reflète le caractère
fonctionnel des
voies respiratoires,
de l’hématose et de
la ventilation
C
Circulation
Hémodynamique
Couleur des téguments
Reflète le débit
cardiaque et la
perfusion tissulaire
(1) Triangle d’évaluation pédiatrique:
pas de situation de détresse
B
Respiration
A
Aspect général
L
1) Etat de conscience:
- Interactivité: éveillé, apathique ?
- Consolabilité ?
- Regard: suit-il des yeux, regard fixe ?
- Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur?
2) Tonus musculaire:
C
- bouge-t-il avec vigueur ?
Circulation
- est-il hypotonique, sans énergie ?
Position spontanée
Mouvements des parois
thoraciques et abdo
Travail respiratoire
(FR, signes de lutte)
Bruits respiratoires
(Hémodynamique)
Couleur des téguments
Aspect général normal
Enfant éveillé, calme ou consolable
Répond à son nom (> 6-8 mois)
Tonus musculaire normal pour l’âge
Hémodynamique normale
Enfant rose
Corps chaud
Respiration normale
Enfant calme
Respiration silencieuse
FR dans les limites de la
normale pour son âge
A
Aspect général
Etat de conscience
Tonus musculaire
Témoigne du
caractère
inapproprié de
l’oxygénation, de la
ventilation, de la
perfusion cérébrale
et des fonctions
supérieures
(2) Triangle d’évaluation pédiatrique
= situation de détresse
(URGENCE THERAPEUTIQUE)
C
Circulation
Hémodynamique
Couleur des téguments
Reflète le débit
cardiaque et la
perfusion tissulaire
B
Respiration
Reflète le caractère
fonctionnel des
voies respiratoires,
de l’hématose et de
la ventilation
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile
depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant
est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire
est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail
respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement
malade ?
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile
depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant
est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire
est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail
respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement
malade ?
Non l’enfant ne parait pas gravement malade car:
A: tonique, conscience normale
B: respiration normale
C: coloration normale
Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriques
Objectifs
1) Gravité ? Urgence ?
Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiques (ABC)
Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain=
pathologie chronique sous jacente)
2) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques
3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines)
Traitement
Surveillance
1) Gravité ? Urgence ?
Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C
A aspect, tonus, conscience
B respiration
C circulation
Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ?
- Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,
pulmonaire, neurologique, immunodépression..).
- Environnement (enfant = être vulnérable)
contexte socio économique défavorisé,
mauvaise compréhension des parents
Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de rassurer)
Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie
2) Diagnostic ?: Premier examen clinique
1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie).
- Préciser et vérifier les signes
Motif de consultation ? (premier symptôme ?): fièvre, difficulté
à respirer, diarrhée, convulsion…
- Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ?
Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR
mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures
2) Constantes vitales
Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls,
Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR).
3) Examen physique complet (= auscultation)
La fièvre
La fièvre


Définition: température ≥38°C
Causes médicales souvent infectieuses


Infections virales le + souvent bénignes
Infections bactériennes parfois très graves




Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite,
purpura fulminans.
Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections
urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires
Moins graves: otite moyenne aigue..
Causes chirurgicales possibles

Appendicite, péritonite..
La fièvre
1) Diagnostic d’une infection
- Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement
comportement
ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie
Pulmonaire: toux, dyspnée
Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée,
vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la
peau
Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur,
rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un
membre.
La fièvre
Signes et symptômes faisant craindre une infection
bactérienne sévère (1):
Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)
A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri
geignard, enfant inconsolable
B: trouble de la respiration, battement des ailes du
nez, FR trop rapide ou trop lente
C: Pâleur, cyanose, teint gris
La fièvre
Signes et symptômes faisant craindre une
infection bactérienne sévère (2):


Interrogatoire:
La fièvre




1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?
Depuis quand ?
Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)
Symptômes associés ?
Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ????


Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé
Mais aussi inquiétude parentale (à écouter++)
La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une
infection bactérienne sévère (3):
Examen physique complet (enfant nu +++)
Signes de choc septique:
Constantes hémodynamiques +++
- hypotension (
TA)
- tachycardie ( pouls)
temps de recoloration cutanée (TRC
normal immédiat < 3 secondes)
- extrémités froides
- marbrures des genoux
Purpura
Définition purpura


Extravasation des hématies dans la peau.
Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression






Purpura pétéchial
Purpura punctiforme (tête d’épingle)
Purpura ecchymotiques (plaques)
Pupura nécrotique
Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression
2 étiologies principalement:


Manque de plaquettes (= thrombopénie)
Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgence
Le purpura
Purpura fulminans
= Septicémie à ménigocoque
Fièvre
Choc septique
Purpura
Taille > 3 mm
ou Eléments nécrotiques
Extrême gravité
Mortalité élevée
La fièvre: gravité-urgence
Choc septique
Fièvre
Hypotension
Troubles de conscience
Extrémités froides
Tachycardie
Marbrures (genoux)
Temps de recoloration
cutanée allongé (TRC)
> 4 s (abdomen)
Sémiologie neurologique
Application aux méningites de
l’enfant
Un diagnostic …
Facile chez le grand enfant
Syndrome infectieux : fièvre
+
Syndrome méningé :




Céphalées
Vomissements
Photophobie
Examen :
 Raideur de la nuque
douloureuse et limitée

Signe de Kernig :



Malade en décubitus dorsal
L’examinateur fléchit les
cuisses sur le tronc
Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur
lombaire
1: Flexion cuisses/tronc
2: Entraine
flexion
genoux

Signe de Brudzinski :



Malade en décubitus
dorsal
L’examinateur fléchit
la nuque
Ceci provoque la
flexion des genoux et
une douleur lombaire
Facile chez le nouveau-né
Il ne va pas bien !
DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON





Geignard
Somnolence
Cris non calmés dans les bras de la mère
Convulsions
Hypotonie
Sémiologie neurologique du nourrisson
Cris +++
 Geignard  méningite
 Grognon
Apaisement (câlins)
Méningite (bombée)
Fontanelle antérieure
Déshydratation (creuse)
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Fièvre « bien tolérée »






Cri tonique
Comportement normal (joue, mange)
Conscience normale
Enfant rose , rouge,
Bonne hémodynamique
Respiration normale
La fièvre
Diagnostic d’une infection
- Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement
comportement
ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie
Pulmonaire: toux, dyspnée
Digestifs: douleur abdominale, diarrhée,
vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la
peau
Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur,
rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un
membre.
Examen des tympans
(avec otoscope)
Systématique chez enfant
fébrile < 2 ou 3 ans
Otite moyenne aiguë
Inflammation du tympan:
-origine virale, associée à
rhinopharyngite
- origine bactérienne
Argument en faveur otite moyenne
aigue bactérienne:
- Otalgie
- Bombement du tympan
- Pus derrière le tympan
- Perforation du tympan
Séméiologie respiratoire
Détresse respiratoire
Objectifs :
 Diagnostic positif d’une détresse
respiratoire
 Analyse
- du mécanisme et de la topographie
(haute ou basse)
- pour évaluer la cause
 Recherche des signes de gravité
OBJECTIF N°1: diagnostic d’une
détresse respiratoire
RECONNAITRE LA DETRESSE
RESPIRATOIRE
= INSPECTION
(enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de
l ’enfant normal
Nouveau né
Nourrisson
Enfant > 2-3
ans
Fréquence
(c/mn)
40-50
20-40
18-20
Type de la
respiration
Nasale
Abdominale
irrégulière
Bucconasale
Thoracoabdominale
régulière
IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE
1) Mesurer la fréquence respiratoire
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

 (50 cycles / minute)
 POLYPNEE
EXCEPTIONNELLEMENT 
(< 15 cycles / minute)
 BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE

TIRAGE (épuisement du diaphragme)



intensité (gravité)
topographie (sus-sternale, intercostale, souscostale)
BATTEMENT DES AILES DU NEZ
TIRAGE INTERCOSTAL
Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson
Attention: Score de Silverman
- réservé au nouveau né en salle de naissance
- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans
nommer « score de Silverman » dans une question
d’examen !!!
Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement
thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme
et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
51
Signes de lutte respiratoire
S note:
Balancement thoracoabdominal
(respiration abdominale
paradoxale)
Tirage intercostal à
l'inspiration
0
note: 1
note: 2
absent
thorax immobile seul
respiration
se
paradoxale
Signes del'abdomen
lutte
respiratoire
soulève
Epuisement du diaphragme et
mise en intercostal
jeu des muscles
absent
discret
intercostal
respiratoires accessoires sus et sous
sternal
Entonnoir xiphoïdien
absent
modéré
intense
Battement des ailes du
nez
absent
modéré
intense
Geignement expiratoire
absent
Gravité +++
perçu au stéthoscope
et discontinu
Hôpital Robert DEBRE
audible et
continu
52
52
52
Anatomie voies respiratoires
OBJECTIF N° 2 :
MECANISME
ET TOPOGRAPHIE
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
temps prédominant
inspiratoire
obstruction nasale
pharyngée
laryngée
2 temps
obstruction trachéale
expiratoire
obstruction bronchiolaire
bronchique
1) Dyspnée bruyante
= Dyspnée obstructive



Dyspnée inspiratoire :
- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né
- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée
ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien
- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage
ex: laryngites
Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger
Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire
ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
2) Dyspnée non bruyante
= Dyspnée non-obstructive
= pathologie respiratoire alvéolaire
(pneumopathie)
= ou insuffisance cardiaque (myocardite
aiguë, décompensation cardiopathie
congénitale)
3) Dyspnée sine materia
(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité

Transport de l’oxygène:
1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air
que nous respirons aux alvéoles pulmonaire

2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la
membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont
dans les capillaires pulmonaires

3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus
grâce au cœur

4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux
mitochondries dans les cellules

5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour
produire de l’énergie



Hypoxie
Diminution de la quantité d’oxygène
distribuée aux tissus par le sang par unité de
temps
Saturation du sang en oxygène:

Sang artériel:
 PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 %
 Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94
% (chez enfant) (adulte < 90%)



Cyanose
Aspect bleu-violacé de la peau et des
muqueuses : présence dans les capillaires
d’une quantité d’hémoglobine réduite (non
oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de
sang (si l’hémoglobine est normale…)
Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à
80% chez l’individu de couleur blanche
(apparaît pour des désaturations plus
importante chez l’individu de peau plus
foncée)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (1)


INTENSITE

DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn

Des SIGNES DE LUTTE respiratoire
DIMINUTION



DES SIGNES DE LUTTE
BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)
IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE
(apnées)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (2)

Signes d’hypoxie:




Pâleur, tachycardie
Anxiété, agitation, troubles de conscience
CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour
de la bouche puis généralisée
Signes d’hypercapnie

Agitation
SUEURS

HTA

Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques :
Membres supérieurs
Membres inférieurs: pouls fémoraux++
Recherche abolition ou diminution des pouls
fémoraux en faveur d’une coarctation de
l’aorte (anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque


FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson
Souffles :


Le plus souvent systémiques :
anorganiques
Parfois organiques (svt > 3/6):
Communication Inter Ventricualire (CIV),
Communiction Inter Auricutaire (CIA):
malformation congénitale

Continu (canal artériel)
Des remarques,
des critiques,
des questions ?
[email protected]