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Les strabismes
F. THOMAS
Centre Saint-Victor
CHRU Amiens
DÉFINITION
• C’est une pathologie très fréquente, qui touche 4 %
de la population en France, et qui suscite toujours de
nombreuses inquiétudes et questions de la part des
parents.
• Sa cause est inconnue.
• Le strabisme se caractérise par deux éléments :
– une part motrice : la déviation des axes oculaires avec un
œil dévié strabique par rapport à l’autre œil dominant.
– une part sensorielle : l’altération de la vision binoculaire au
niveau central.
RAPPELS ANATOMIQUES
• Les axes des deux yeux en position de regard
primaire sont parallèles entre eux et parallèles au
plan sagittal.
• Les mouvements oculaires dépendent des muscles
oculomoteurs innervés par les nerfs crâniens III, IV,
VI...
• Dans la vision binoculaire, le cerveau reçoit une
image en provenance de chaque œil et les intègre
pour que nous n’en percevions qu’une seule : c’est la
fusion.
• En cas de strabisme, le cerveau peut supprimer une
image aberrante en provenance d’un œil pour éviter
la diplopie : c’est la neutralisation. Le sujet ne
regarde qu’avec l’œil dominant.
• Cette neutralisation peut se pérenniser en
pathologie pour évoluer vers l’amblyopie de l’œil
dévié avec diminution de l’acuité visuelle de cet œil,
non corrigeable par des verres correcteurs.
• => C’est l’amblyopie strabique fonctionnelle
(secondaire au strabisme).
• Il convient de distinguer l’amblyopie fonctionnelle (à
œil normal) et l’amblyopie organique liée à une
malformation anatomique oculaire (tumeur du FO,
cataracte congénitale, tumeur du nerf optique…).
• La maturation des voies visuelles de l’enfant n’est pas
terminée à la naissance. Elle se poursuit jusqu’à la
période critique de 6 ans. Donc toute anomalie
oculo-motrice ou réfractive non corrigée peut être
responsable d'une amblyopie fonctionnelle
irréversible !
• L’amblyopie fait toute la gravité du strabisme +++.
• Un sujet en
strabisme
convergent est dit
en ésotropie.
• Un sujet en
strabisme divergent
est dit en
exotropie.
EXAMEN CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
POSITIF
• L’acuité visuelle des deux yeux sera évaluée
par différents moyens en fonction de l’âge :
existe-t il une amblyopie ?
• Une réfraction précise sous cycloplégique
(Atropine, Skiacol) est indispensable et doit
être répétée. Le patient est-il emmétrope,
hypermétrope +++ .
• Examen ophtalmologique complet = Un
examen du segment antérieur à la lampe à
fente et du FO est systématique
– afin d’éliminer une amblyopie organique avec
strabisme secondaire.
– le FO doit être urgent devant un strabisme
récent ! !
il convient d’éliminer une cause
organique au strabisme :
• Certaines causes organiques peuvent se manifester
en outre par une leucocorie associée (= pupille
blanche) ou par un reflet pupillaire qui présente une
couleur blanche (et non rose) lors des photos au
flash. Ces causes sont :
• rétinoblastome : tumeur maligne du FO, parfois
héréditaire (DA), parfois bilatérale.
• cataracte congénitale.
• On étudie les reflets cornéens qui
fournissent une approximation de la
déviation
• De nombreux autres tests sont
réalisés par l’orthoptiste ou
l’ophtalmologiste afin de classifier le
strabisme en fonction des
caractéristiques de l’atteinte motrice,
et des caractéristiques de l’atteinte
sensorielle.
• Le synoptophore est un appareil très
utilisé en orthoptie et qui donne une
analyse très complète de tous les
angles de déviation.
• Jusqu’à 3 mois, un strabisme banal et régressif est
fréquent (immaturité visuelle) : à savoir !
• Prévenir les parents que si la déviation (souvent en
ésotropie) est intermittente, alternante (tantôt un
œil, tantôt l’autre) et minime, il s’agit le plus souvent
d’un retard dans l’acquisition de l’oculomotricité et
que tout doit rentrer dans l’ordre rapidement
• Les strabismes convergents =
ésotropies sont les plus
fréquents.
• Ils sont souvent liés à une
hypermétropie : c’est le strabisme
accommodatif (car il y a un
réflexe accommodation
convergence), souvent
intermittent, tardif 2 à 3 ans, de
bon pronostic si traité tôt.
• D’apparition plus tardive, vers 5 à
6 ans, le strabisme convergent
tardif est plus amblyogène.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• l’épicanthus (replis exagéré des paupières
dans l’angle du nez, parfois bilatéral) : qui
peut faire croire à un strabisme
convergent mais ici le reflet pupillaire est
centré.
• Cet épicanthus est fréquent chez le
nourrisson, parfois familial (regarder les
parents) et diminue spontanément avec
l’âge
• les hétérophories = « tendance à
loucher »
Ttt = lunettes + une rééducation orthoptique
TRAITEMENT
• Le traitement est médical le plus souvent +++
• Port d’une correction optique totale adaptée à la
réfraction sous atropine à but cycloplégique.
• En premier lieu dans la stratégie thérapeutique !
• Dans tous les cas de strabisme, port constant de lunettes
à montures spéciales pour enfants (pas de pinces
nasales, verres en plastique, ficelle de maintien derrière
la tête).
• Lutte contre l’amblyopie fonctionnelle : la
priorité du traitement est la lutte contre
l’amblyopie, et non pas le strabisme !
• Principe : pénalisation du bon œil afin de faire
travailler le mauvais (œil dit paresseux).
• Traitement d’attaque : agressif par occlusion totale
maximale du lever au coucher (pansements spéciaux
couleur chair Opticlude).
• Traitement d’entretien : pénalisation
par occlusion intermittente
• Surveillance rapprochée : le pronostic visuel de l’œil
est en jeu. Coopération médecin, orthoptiste,
patient, parents indispensable, et longue…
• Puis, parfois, chirurgical
• Plus tardif, souvent vers 3 à 6 ans
(entrée à l’école), toujours après le
traitement médical et la lutte
contre l’amblyopie.
• Ne se discute que s’il persiste une
déviation importante après
correction optique adaptée et lutte
contre l’amblyopie fonctionnelle.
• Son but est essentiellement esthétique :
• Chirurgie musculaire sous AG, sur 1 ou 2 yeux.
• Protocole chirurgical consiste soit à affaiblir un
muscle (en reculant son insertion sur la sclère)
soit en renforçant son action (par résection
musculaire ou plissement musculaire).
• Efficace, mais réintervention possible, toujours en
prévenir les parents.
EN RÉSUMÉ
• Le strabisme est une pathologie fréquente,
d’étiologie souvent obscure (sauf strabisme
accommodatif).
• Avant 3 mois, un strabisme minime, intermittent et
alternant ne doit pas inquiéter.
• Il faut absolument éliminer une cause organique.
• Traitement est triple : correction optique
adaptée, lutte contre l’amblyopie fonctionnelle
par occlusion du bon œil, chirurgie parfois mais
pas toujours.