Tumeurs foie - IFSI Charles-Foix

Tumeurs du foie
Dr CHADY SALLOUM
Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse (Villejuif)
IFSI Charles Foix Janvier 2010
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7
3
8
4
6
5
1
Chirurgie hépatique
• Ablation d’une partie du foie
• Basée sur
– la capacité de régénération du
parenchyme hépatique
– La connaissance de l’anatomie hépatique
réelle
• Adaptée à la fonction hépatique
• Après hépatectomie
– le foie (sain) reprend pratiquement son
volume initial à 1 mois
– le foie restant s’hypertrophie, la partie
enlevée ne « repousse » pas
Lobectomie
gauche
Hépatectomie
gauche
Hépatectomie
droite
Segmentectomie 6
Clampage pédiculaire
Exclusion vasculaire
totale du foie
Bilan pré-opératoire
• Radio pulmonaire, ECG
• Biologie : NFP, ionogramme sanguin, TP,
TCA, groupe sanguin, RAI
• Biologie spécifique : ASAT, ALAT, GGT,
Bilirubine totale et conjuguée, Albumine
• Dosage du vert d’indocyanine
• Consultation d’anesthésie
Dosage du vert d’indocyanine
100%
50%
0%
0
4
8
12 15 16
minutes
Surveillance post-opératoire
• Pouls, TA, température, coloration
des téguments
• Diurèse, ventilation, état de
l’abdomen
• Etat neurologique : conscience
normale, confusion, coma
• Drainages : aspect et quantification
• Cicatrice
Surveillance post-opératoire
• Biologie : NFP, ionogramme sanguin,
TP, TCA, ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine
totale et conjuguée, Albumine
• Radio :
– radio pulmonaire
– cholangiographie
Complications de la
chirurgie hépatique
• Hémorragie :
– aiguë : les drains ramènent du sang, le pouls
s’accélère, la TA chute (-> état de choc)
– chronique : téguments blancs, anémie
• Insuffisance hépatocellulaire (risque
important chez le cirrhotique) :
– encéphalopathie : astérixis (« flapping »),
confusion (-> coma)
Complications de la
chirurgie hépatique
– Ascite < diminution des protéines dans
le sang (en particulier de l’albumine), ce
qui entraîne une diminution de la
réabsorption du liquide péritonéal
– biologie : chute du TP, du facteur V, de
l’Albumine
• Fuite biliaire
Important !
• Les somnifères (benzodiazépines,…) habituellement
dégradés par le foie sont contre-indiqués dans les
jours qui suivent une hépatectomie (risque de
coma)
• Attention également chez le cirrhotique
• Avant une prescription de somnifère chez un opéré
du foie ou un malade cirrhotique : toujours
demander une prescription médicale
Plan
1 : Anatomie du foie : rappel
2 : Généralités sur la chirurgie hépatique
3 : Prise en charge du patient opéré du
foie
4 : Tumeurs primitives du foie :
carcinome hépatocellulaire, ...
5 : Tumeurs secondaires du foie =
métastases
6 : Les tumeurs bénignes
Tumeurs primitives du foie
• Différents types de tumeurs
primitives
– Carcinome hépatocellulaire (CHC)
– Carcinome fibrolamellaire
– Hépatoblastome
– Cholangiocarcinome
– Hémagioendothéliome épithélioïde
CHC
• > 90% des cancers primitifs du foie
• Développé au dépends des hépatocytes
• Terrain : dans 90% des cas le CHC se
développe sur cirrhose
• Incidence (en France) :
– en 1980 : 1544 nouveaux cas
– en 2000 : 5014 nouveaux cas
• Alpha-fœtoprotéine
CHC
• Le traitement est déterminé par la taille et
le nombre des lésions, et par la gravité de
la cirrhose sous-jacente
• Différentes modalités
–
–
–
–
Transplantation
Résection
Radiofréquence, cryothérapie, alcoolisation
Chimioembolisation
– Autres : chimio, Nolvadex, ...
Transplantation pour CHC
• Uniquement pour les petites tumeurs
:
– 1 nodule de moins de 5 cm
– ou 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm
• Ne concerne que 250 malades
environ chaque année (250 sur 1000
transplantations hépatiques
réalisées chaque année en France)
Résection pour CHC
• Uniquement si bonne fonction hépatique
(Child A)
• Contre-indiquée si Child C
• 1 ou 2 nodules de petite taille
• La résection doit être économique
• Risque d’insuffisance hépatocellulaire et
de poussée d’ascite
• Récidives fréquentes
Radiofréquence
Principe : application de très haute température
Contre-indiquée si Child C
Cryothérapie
Principe :
application de
très basse
température
Contre-indiquée
si Child C
Chimioembolisation
• Contre-indiquée si Child C
• Injection de Lipiodol et de
chimiothérapie dans l’artère
hépatique
• Au cours d’une artériographie (en
Radio)
CHC
• Autres traitements :
– chimiothérapie
– Nolvadex, …
• Dépistage +++ chez les malades
ayant une cirrhose : tous les 3 mois
– échographie hépatique
– alpha-fœtoprotéine
Plan
1 : Anatomie du foie : rappel
2 : Généralités sur la chirurgie hépatique
3 : Prise en charge du patient opéré du
foie
4 : Tumeurs primitives du foie :
carcinome hépatocellulaire,...
5 : Tumeurs secondaires du foie =
métastases
6 : Les tumeurs bénignes
Métastases hépatiques de
–
–
–
–
–
–
–
–
cancer du colon
cancer du rectum
cancer de l’estomac
cancer du pancréas
cancer du sein
cancer de la prostate
cancers de la vessie
mélanomes, ...
Chimiothérapie
Chirurgie
Chimiothérapie
Pas de chirurgie
(sauf cas
exceptionnel)
Tumeurs secondaires du
foie
Métastases hépatiques de
cancers colo-rectaux
• Incidence des cancers colo-rectaux
en France : 36 000 nouveaux cas / an
• 1 malade sur 2 aura des métastases
hépatiques
• Traitement basé sur la collaboration
entre oncologue (chimiothérapie) et
chirurgien
Métastases hépatiques de
cancers colo-rectaux
• Chirurgie : il ne faut opérer que si on peut
réaliser une exérèse complète
• 20 à 25 % des patients sont résécables
• Traitement si les lésions ne sont pas
résécables : chimiothérapie
• La chimiothérapie rend parfois
secondairement possible la chirurgie
Chirurgie pour métastases
•
•
•
•
Résection classique
Radiofréquence
Cryothérapie
Association Chirurgie +
radiofréquence ou Chirurgie +
cryothérapie
Plan
1 : Anatomie du foie : rappel
2 : Généralités sur la chirurgie hépatique
3 : Prise en charge du patient opéré du
foie
4 : Tumeurs primitives du foie :
carcinome hépatocellulaire,...
5 : Tumeurs secondaires du foie =
métastases
6 : Les tumeurs bénignes
Tumeurs bénignes du foie
• « Les tumeurs malignes du foie peuvent
prendre l’aspect d’une tumeur bénigne ».
Professeur H. Bismuth
• Kyste biliaire : très fréquent et bénin, ne
se complique pas, diagnostic facile
• Angiome : diagnostic facile, bénin, ne se
complique pas
Tumeurs bénignes du foie
• Hyperplasie nodulaire focale : bénin,
ne se complique pas, mais
diagnostic de certitude parfois
difficile
• Adénome : favorisé par la pillule,
risque hémorragique, risque de
transformation maligne (rare) => il
faut les réséquer