État d`agitation et conduite à tenir en urgence

État d’agitation
et conduite à tenir en urgence
Dr Elodie PASCAL
Bâtiment M, Psychiatrie
Hôpital Pasteur, CHU de Nice,
2011
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État d’agitation - Généralités
 Production exagérée et souvent incohérente
d’actes moteurs.
 +/- excitation psychique (pensée, discours, cris)
 = excitation psychomotrice = crise clastique =
crise sthénique.
 +/- agressivité (verbale ou physique)
 Conduite à tenir :
Interrogatoire (entourage du patient +++)
Examen somatique
Examen psychiatrique.
Bilan paraclinique (biologique).
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État d’agitation - Interrogatoire
Circonstances d’apparition.
Antécédents personnels :
Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
Antécédents familiaux.
Mode de vie
Toxiques : alcool, drogues;
Traitement habituel.
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État d’agitation – Examen somatique
Examen clinique général pour éliminer une
pathologie organique.
Signes généraux : pouls, TA, T°, poids,
hydratation.
Examen neurologique (niveau de conscience,
orientation spatio-temporelle).
Signes d’ivresse alcoolique et de
toxicomanie (et de consommation
chronique).
Examens complémentaires selon le
contexte : bilan biologique, toxiques,
imagerie cérébrale, EEG.
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État d’agitation – Examen psychiatrique
Importance de l’agitation (risque pour luimême ou pour les autres).
État de conscience (orientation temporospatiale).
Présentation et contact.
Humeur (euphorie, mélancolie).
Existence d’idées délirantes, HAV
Présence de troubles du cours de la
pensée (discordance, désorganisation).
Niveau d’angoisse.
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État d’agitation – Après examen
3 tableaux possibles :
Origine organique probable
Agitation contrôlable avec dialogue possible.
Agitation irréversible exigeant injection sédative
immédiate.
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Quand isoler, contenir et imposer un
traitement?
Quand on ne peut pas faire autrement!
Agitation incontrôlable, avec un patient
inaccessible à la discussion et/ou la
réassurance.
Risque de mise en danger du patient et/ou
d’autrui.
Traitement per os à proposer en 1ère
intention, injection (IM) si refus.
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État d’agitation – Etiologies (1)
 Accès maniaque (max.: fureur maniaque).
 Agitation anxieuse (névrose, dépression,
mélancolie).
 Troubles graves de la personnalité = crises
clastiques (psychopathie, état-limite, hystérie).
 États psychotiques avec ou sans dissociation
(syndromes délirants+++).
 Bouffée délirante aigue.
 Syndrome démentiel
 Intoxication médicamenteuse (volontaire ou
surdosage) ou professionnelle (CO, solvants).
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État d’agitation – Etiologies (2)
 Crise convulsive = épilepsie (max.: fureur
épileptique).
 Syndrome confusionnel (= syndrome confusoonirique = confusion mentale); penser aux
syndromes de sevrage +++, comme sevrage en
BZD ou delirium tremens (sevrage OH).
 Toxicomanie
Intoxication aigue par stupéfiants
(amphétamines, LSD, cocaïne …);
Intoxication aigue par alcool (ivresse aigue)
Syndrome de sevrage (état de manque,
opiacés +++);
Sevrage aux benzodiazépines.
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Accès maniaque
 Trouble bipolaire.
 Exaltation pathologique de l’humeur.
 Conscience partielle ou nulle du trouble ; état de
bien-être absolu et de toute puissance rendant
difficile l’acceptation des soins
 Contact familier, jovial, ludique (tutoiment)
 Désinhibition (propos crus, sexualité)
 Euphorie, toute puissance, megalo
 Optimisme inaproprié, hyperhédonisme
 Achats inconsidérés
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Accès maniaque
Excitation psychique : tachypsychie,
logorrhée, coq à l’âne, fuite des idées.
Excitation motrice : hyperactivité,
déambulations incessantes, projets
multiples, parfois désadaptés.
Agitation voire agressivité possible
(verbale et physique) si frustration, limites
imposées.
Insomnie sans fatigue, hyperphagie,
hypersexualité.
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Etats délirants aigus
 Bouffée délirante aigue
Survenue brutale, chez un patient sans
atcd psy, d’un syndrome délirant riche,
polythématique (persécution, mystique…),
avec hallucinations auditives (voix).
Angoisse majeure et agitation constante,
troubles du comportement (fuite, fugues,
violence)
Evolution : soit épisode unique, soit entrée
dans une pathologie chronique
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Etats délirants chroniques
Schizophrénie : psychose chronique avec
désorganisation de la pensée, syndrome
délirant avec hallucinations fréquentes,
isolement social, repli sur soi.
Délires chroniques : psychose
hallucinatoire chronique, paraphrénie,
délires paranoiaques (délire de jalousie,
érotomanie, paranoia).
Agitation dans un contexte de délire,
souvent à thématique de persécution.
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Personnalité psychopathique
Incapacité de se conformer aux normes sociales
qui déterminent les comportements légaux;
Tendance à tromper par profit ou par plaisir;
Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance;
Irritabilité ou agressivité; intolérance à la
frustration
Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle
d’autrui;
Irresponsabilité persistante;
Absence de remords, de culpabilité
Croyance de base : « si tu veux qqchose, prendsle tout de suite ».
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État d’agitation – Traitement (1)
Urgence médicale +++
Aménager les lieux.
Si nécessaire, recours à la Force Publique.
Éliminer une organicité.
Maîtriser l’agitation : isolement et contention,
si besoin.
Recherche et traitement d’une complication:
déshydratation, traumatismes,
automutilations …
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État d’agitation – Traitement (2)
 Injection IM (si refus per os) d’un psychotrope
sédatif +/- anxiolytique;
 Neuroleptiques à visée sédative :
LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.
NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.
TIAPRIDAL (tiapride) : 1 à 2 amp IM à 100mg (sujets
fragiles+++).
TERCIAN (cyamémazine) : 1 à 2 amp IM à 50mg
(activité anxiolytique).
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État d’agitation – Traitement (3)
Anxiolytiques IM :
Benzodiazépines
TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.
VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.
Anti-histaminiques
ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.
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État d’agitation – Traitement (4)
 Traitement étiologique si possible (par ex.:
thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).
 Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique,
vitaminothérapie.
 Protocole de surveillance attentive et régulière :
conscience, comportement, pouls, TA, T°,
hydratation, tolérance des traitements
(syndrome extrapyramidal, contractures,
dyskinésies aigues, hypoTA …)
 Entretiens réguliers avec le patient.
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Cas clinique 1
 Mr C., 45 ans, est amené par les pompiers aux urgences
où vous êtes l’interne de garde;
 Depuis 15 jours, il est méconnaissable. Patron respecté
d’une petite société de prêt-à-porter, habituellement
courtois et sérieux, son comportement a brutalement
changé. Au travail, il arrive débraillé, la chemise ouverte,
il est très excité et parle sans arrêt. Il est euphorique,
tutoie les clients et crie à ses vendeuses : « Allez, à poil
les filles !!! ». Il semble avoir 200 idées à la minute,
toutes plus surprenantes : « Je vais racheter tous les
magasins Zara et H&M de France, et même d’Europe !
De toutes façons, je suis le plus fort ! ». Il dort deux
heures par nuit mais se sent en pleine forme. Hier, il a
fait la fête toute la nuit, et a dépensé 5000 euros dans la19
soirée.
Cas clinique 1
Aux urgences, Mr C.déambule, disant qu’il
n’a rien à faire ici; il interpelle tout le
monde, et commence à se dévêtir.
Lorsque une infirmière le reprend, il
l’insulte et la bouscule pour partir des
urgences.
Que faites-vous dans l’immédiat?
Le patient est un peu apaisé et accessible,
que faites-vous à présent ?
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Cas clinique 1
L’examen clinique est strictement normal,
ainsi que le bilan biologique, hormis une
alcoolémie positive (1,5 g). Vous apprenez
que Mr C. a déjà présenté un épisode
similaire pour lequel il avait été hospitalisé
en psychiatrie.
Prescrivez-vous d’autres examens
paracliniques?
Quel est le diagnostic le plus probable
expliquant cet état d’agitation?
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Cas clinique 2
 Vous êtes (encore!) de garde aux urgences et
vous recevez Mme L., 70 ans, venant de maison
de retraite. Depuis quelques heures, elle est
agitée et tient des propos incohérents. Elle
s’agite dans son lit, se débat contre la potence
de sa perfusion qu’elle arrache, elle griffe
l’infirmière et pousse des cris. Elle pense être
chez elle, dit qu’il faut soigner son chien, elle
pense être en 1992. Alternance de périodes
d’agitation avec des périodes d’obnubilation.
 Quelle est votre conduite à tenir en urgence?
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Cas clinique 2
Entretien peu contributif.
Vous apprenez par la MdR que Mme L.
n’a aucun atcd psychiatrique connu, son
medecin traitant lui prescrit du Temesta°
(bzd) pour dormir, ses atcd médicaux :
HTA et hypercholestérolémie. L’examen
clinique montre une TA à 10, une
déshydratation, des ROT diminués.
Quel est ce tableau clinique?
Quel est votre bilan paraclinique?
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Cas clinique 2
Le bilan montre des troubles ioniques
(Na), une creatinine un peu augmentée, la
TDM est normale. La recherche de
toxiques montre un taux anormalement
élevé de benzodiazépines.
Conduite à tenir?
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Cas clinique 2
Mme L. explique au psychiatre qu’elle a
pris volontairement 1 boite de temesta°,
elle avait des idées noires depuis
plusieurs semaines.
Diagnostic final?
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