M. xenopi

Communication autour du risque infectieux
nosocomial et Information du patient
La Réunion – 1er et 2 octobre 2008
Infection nosocomiale et information
des patients
P. PARNEIX *
* C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux
Infections rachidiennes
à Mycobacterium xenopi:
histoire d’une épidémie
Pascal Astagneau
C-CLIN Paris Nord
« Tous les chagrins sont supportables
si l’on en fait un récit »
ISBN : 2-84187-631-4
M. xenopi: caractéristiques
générales
Schwabacher, 1959: mycobactérie non
tuberculeuse isolée de Xenopus laevis
- thermophile (42-45°C), réservoir
hydrique
- pseudo-épidémies nosocomiales
(endoscopes, …)
- opportuniste :
respiratoire +++
ostéoarticulaire : 7 cas dont 4 rachis
M. xenopi
Alerte
May 1993: un chirurgien orthopédiste identifie un
cas de spondylodiscite (SPDC) à M. xenopi chez un
patient opéré pour hernie discale plusieurs mois
avant par nucléotomie percutanée dans sa clinique
Investigation:
revue des dossiers + déclaration CNR
=> identification 8 autres cas similaires opérés dans
la clinique (NPC ou microchirurgie)
=> Enquête épidémiologique et audit des
procédures
Procédures de désinfection des
nucléotomes avant mai 93
résultats de l’audit
Patient 1
Patient 2
Nettoyage
Séchage
eau du lave-mains
+ brossage PVI
secousses
manuelles
M. xenopi
Désinfection
GA2% 10 mn
Rinçage
dans bac rempli
d’eau du lave-mains
Spondylodiscites à M. xenopi
Enquête environnementale: mai-juin 1993
Prélèvements d ’eau:
M. xenopi > 500 UFC/L
- ballon d ’eau chaude
- robinet du lave-mains chirurgical en amont et
en aval du filtre
- filtres
Prélèvements = 0 en amont du compteur
Analyse génotypique (hybridation et champ
pulsé)
21 souches cliniques: 2 profils génotypiques
18 souches environnement : 1 souche similaire
Investigation de l’épidémie M. xenopi
Information des patients
Alerte 1: 9 cas
Mai 93
Juin 95
à juin 97
Septembre 97
Investigation +
recommandations hygiène
(C-CLIN, CSS, CNR)
+ expertise réseau
(CRIPS, LHVP)
Questionnaires
envoyés par la Clinique
(365 pts)
Nouveaux cas
Questionnaires
réunions DGS, ...
#500 patients+100 médecins
envoyés par la Clinique
Alerte 2:
nouveaux cas
=> médiatisation
Info + dépistage IRM
=> 3500 pts (C-CLIN)
Spondylodiscites à M. xenopi
Information et dépistage des patients
Patients exposés: tout patient ayant eu une
discectomie (NPC ou MC) à la clinique entre
janvier 1988 et mai 1993.
Information par courrier à tous les patients
exposés
Dépistage : IRM du rachis
relue par un radiologue expert
Résultats du mailing
3320 patients exposés
92% informés
7% NPAI
1% DCD
Courbe épidémique selon la date de
diagnostic
Audit et
recommandations
dépistage
SPDC à M. xenopi
Courbe épidémique selon la date d’intervention
MC
NPC
Leçons et réflexions…
Cette expérience a-t-elle contribué à
améliorer le système de lutte contre les
infections nosocomiales en France ?
- signalement des IN
- stérilisation des dispositifs médicaux
- contrôle de l ’environnement
Loi démocratie sanitaire
Contenu
 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système
de santé (1)
 V titres,
 126 articles,
 de multiples textes d’application publiés ou à
venir.
Loi démocratie sanitaire
Objectifs et contenu
La loi sur les droits des malades et la qualité du
système de santé a pour ambition d’adapter notre
système de santé aux attentes des malades et aux
possibilités de la médecine moderne en privilégiant les
relations contractuelles. Elle instaure une nouvelle
relation entre les praticiens et les malades et ainsi
répond à une aspiration massivement exprimée lors des
Etats généraux de la santé.
Ministère de la santé
Loi démocratie sanitaire
Objectifs et contenu
Cette transformation qui tend à mettre l’individu au
cœur des préoccupations, au centre de la législation,
n’a d’autre objectif que de renforcer la confiance de nos
concitoyens dans leur système de santé. Elle va
également dans le sens d’une meilleure reconnaissance
du rôle essentiel des professions de santé. Elle fait de la
qualité et de la confiance les pierres angulaires du
système de santé.
Ministère de la santé
Loi démocratie sanitaire
Infections nosocomiales
Article L 1111-2
Toute personne a le droit d'être informée sur son état de
santé. Cette information porte sur les différentes
investigations, traitements ou actions de prévention qui
sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle,
leurs conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur
les autres solutions possibles et sur les conséquences
prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à
l'exécution des investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas
d'impossibilité de la retrouver.
Loi démocratie sanitaire
Infections nosocomiales
Article L 1111-2
Cette information incombe à tout professionnel de santé
dans le cadre de ses compétences et dans le respect
des règles professionnelles qui lui sont applicables.
Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent
l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien
individuel.
La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance
d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée,
sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de
transmission.
Loi démocratie sanitaire
Infections nosocomiales
Article L 1111-2
Des recommandations de bonnes pratiques sur la
délivrance de l'information sont établies par la Haute
Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre
chargé de la santé.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à
l'établissement de santé d'apporter la preuve que
l'information a été délivrée à l'intéressé dans les
conditions prévues au présent article. Cette preuve peut
être apportée par tout moyen.
Signalement des IN
Organisation
Circulaire d’application (janvier 2004)
 L’information du patient :
 systématique à l’entrée
 spécifique liée à l’état de santé du patient
 individuelle chez un patient ayant
contracté une infection nosocomiale
 lors de l’exposition de plusieurs patients
au même risque infectieux
IN et responsabilité
Code de la Santé publique
Article L1142-4 (2002) :
Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage
imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de
soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le
cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le
professionnel, l'établissement de santé, les services de santé
ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes
de ce dommage.
Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze
jours suivant la découverte du dommage ou sa demande
expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne
peut se faire assister par un médecin ou une autre personne
de son choix.
Signalement des IN
Cadre juridique
 Loi de santé publique, 9 août 2004
article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant
constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable
grave lié à des soins doit en faire la déclaration à l'autorité administrative
compétente…. ”
article L. 1413-16 : la nature des infections qui doivent être déclarées, les modalités
de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret
médical sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.
 Articles R. 6111- 12 à -17 et circulaire DHOS- DGS n° 21 du
22 janvier 2004 : modèle de fiche de signalement, exemples d’événements à
signaler, organisation du signalement dans les établissements, constitution de cellule
de crise
Spondylodiscite à E. coli
Historique
Signalement externe :

28 février 2003 : signalement par une clinique :
1 cas d’abcès périmédullaire à Escherichia coli
et Streptococcus anginosus chez un patient opéré
d’une nucléotomie le 7 février :

début des symptômes 36 heures après transfert
en neurochirurgie,

données de la littérature très pauvres, usage de
fluorescéine ?,

Spondylodiscite à E. coli
Historique
Signalement externe :
15 juillet 2003 : nouveau signalement par la
clinique :

1 cas d’abcès périmédullaire à
Streptococcus mitis chez un patient opéré
d’une nucléotomie le 16 juin :


début des symptômes 48 heures après,
alerte du CCLIN à la DDASS en proposant
une investigation plus poussée.

Spondylodiscite à E. coli
Historique
Signalement externe :

23 juillet 2003 : réunion de crise sur place :

DDASS, CCLIN, CLIN et opérateur :

revue du cas 1 : « Le diagnostic porté a été celui de
spondylodiscite avec abcès périmédullaire et tétraparésie.
L’état de la patiente a nécessité un transfert au CHU en
neurochirurgie puis une longue rééducation avec 4 mois
d’antibiothérapie. Lors de la dernière consultation de
rhumatologie en date du 23 juin 2003, la récupération a été
jugée excellente sans déficit aux membres supérieurs et
avec une marche possible »
Spondylodiscite à E. coli
Historique
Signalement externe :

23 juillet 2003 : réunion de crise sur place :

DDASS, CCLIN, CLIN et opérateur :

revue du cas 1 : indemnisation par l’ONIAM en 2004,
réalisation d’une discographie pré-opératoire avec
usage d’un produit de contraste servant pour trois actes
: passage immédiat à un produit à patient unique,


audit de pratiques décidé.
Spondylodiscite à E. coli
Historique
Signalement externe (un an plus tard) :
Vendredi 7 janvier 2005 : appel du CCLIN au
déclarant puis à la DDASS :

la
DDASS demande à la clinique l’arrêt de l’activité
concernant cette intervention (15 heures) :
mission
d’enquête ordonnée par le directeur de
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation
réunion de crise dans la clinique programmée le 11
janvier (DDASS, DRASS, CCLIN).


nouvelle recherche bibliographique,
Spondylodiscite à E. coli
Technique
Nucléotomie percutanée : abord postéro-latéral
Spondylodiscite à E. coli
Analyse
Mardi
11 janvier 2005 : réunion de crise :
hypothèse d’une perforation digestive évoquée par
le chirurgien :

favorisée par la positon en décubitus latéral et
l’absence de fixation du patient,


geste non réalisé entièrement sous amplificateur,
complication décrite dans la littérature, très cohérente
avec la clinique et la microbiologie.

Spondylodiscite à E. coli
Analyse
Mardi

11 janvier 2005 : réunion de crise :
analyse des dossiers :
4ème cas d ’infection à E. coli découvert soit pour 47
actes de ce type sur 3 mois un taux d’attaque de 8,5%,

pratique « d’antibioprophylaxie » systématique
instaurée depuis septembre (augmentin 1 gr pendant 3
jours) pouvant masquer les premiers symptômes,

Spondylodiscite à E. coli
Analyse
Mardi
11 janvier 2005 : propositions des enquêteurs :
suspension
de toute intervention de ce type dans
l’attente d’une expertise concernant la technique et sa
mise en œuvre.
rappel des patients des 3 derniers mois (VS, CRP et
examen clinique puis scanner ou IRM si doute), un cas
supplémentaire identifié,

Intensification
de la vigilance au sein de la clinique
(protocoles et recommandations relatifs à la prévention
des IN)
des usagers sur l’événement et les
mesures prises, par la clinique
Information
Actualités
ONIAM
http://www.oniam.fr/rapports.php
Actualités
ONIAM
Nombre de patients indemnisés par l’ONIAM pour
infection nosocomiale
2004
2005
2006
2007 (1er
semestre)
Total
Aquitaine
2
3
6
1
12
Guadeloupe
0
0
0
0
0
Guyane
0
0
0
0
0
Limousin
0
0
5
2
7
Martinique
0
0
0
1
1
Midi-Pyrénées
4
1
5
0
10
Poitou-Charentes
0
2
0
0
2
Année
Total CCLIN SO
Total national
6 (32 %)
19 (100 %)
6 (12 %)
16 (27 %)
4 (12 %)
32 (20 %)
48 (100 %) 59 (100 %)
33 (100 %)
159 (100 %)
http://www.oniam.fr/rapports.php
Actualités
ONIAM
http://www.oniam.fr/rapports.php
Programme national LIN
Mieux informer
 Partager l’information avec le public :
 Création de la mission IDMIN-HAS :
 AM. Ceretti et L. Ricour,
 écoute, conseil, orientation, conciliation,
 forum de discussion,
 documents pédagogiques (Acinetobacter
baumanii…).
http://www.infonosocomiale.com/
 4 950 appels traités en 2006
 30 256 visites sur le site
Programme national LIN
Mieux informer
 Partager l’information avec le public :
 Transformation en mission MIDISS :
http://www.securitesoins.com/
Programme national LIN
Mieux informer
 Bilan IDMIN 2006 :
 Le contexte des dossiers sensibles :
 La complexité du dossier en rapport avec une
succession d’évènements indésirables (70% des
cas),
 la rupture complète ou l’absence de relation entre
l’usager et les professionnels concernés,,
 l’incompréhension réciproque,
 l’agressivité brouillant les messages,
 la composante émotionnelle.
Programme national LIN
Mieux informer
 Bilan IDMIN 2006 :
 Savoir répondre aux attentes des victimes :
 est-ce que vous allez m’écouter et prendre en
compte mon histoire :
 des excuses par rapport à l’évènement qui permettent au
patient ou à la famille de retrouver l’estime de soi et la
dignité,
 une explication pour comprendre clairement ce qui s’est
passé et pourquoi est-ce arrivé,
 les derniers résultats de l’enquête interne ou externe.
Programme national LIN
Mieux informer
 Bilan IDMIN 2006 :
 Savoir répondre aux attentes des victimes :
 est-ce que mon expérience va servir à quelque
chose :
 quels changements pour que cela ne se reproduise pas,
 un retour d’information rapide sur les axes de progrès
définis par l’établissement en concertation avec les
équipes concernées par l’évènement.
IN et responsabilité
Les contentieux – MACSF 2006
IN et responsabilité
Régimes juridiques
Quelques pistes pour le médecin :
Une prudence logique à avoir :
• avoir une assurance en responsabilité civile,
• mettre en place une traçabilité des actions,
• conserver des traces écrites de vos démarches.
Programme national LIN
Mieux informer
 Bilan IDMIN 2006 :
 Les difficultés de communication :
 une prise de conscience insuffisante de
l’importance de l’information délivrée au patient
 un manque d’écoute et d’échanges,
 une formation à la communication quasi
inexistante dans le cursus universitaire des
médecins.
IN et responsabilité
Régimes juridiques
Quelques pistes pour le médecin :
Une logique de comportement à adopter :
ne pas raisonner en juriste mais en médecin,
Intégrer la démarche bénéfice/risque dans son
approche diagnostique et thérapeutique,
Connaitre et appliquer les référentiels de bonnes
pratiques,
miser sur l’information, le dialogue et la
transparence !!!!
http://www.sfhh.net/telechargement/guide_risqueviralhematogene.pdf
http://www.sfhh.net/telechargement/guide_risqueviralhematogene.pdf
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