Indications de la ponction-biopsie rénale en réanimation

Indications de la ponction-biopsie
rénale en réanimation
Antoine CHALLAN BELVAL
Insuffisance rénale aigue
 Incidence de 1 à 25% en réanimation
 Kellum, Acute Kidney injury Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)
 Absence de recommandations pour la PBR
 Faible nombre d’études histologiques en réanimation
 Données Issues de néphrologie…
Apport de la biopsie
• Diagnostic histologique des maladies rénales parenchymateuses
• Microscopie optique
• Immunofluorescence
• Pronostic rénal (fibrose)
• Traitement étiologique (corticoïdes)
• Mécanismes physiopathologiques
Pourquoi une biopsie…
 Augmentation de la sévérité de l’AKI associée avec une
augmentation de la durée d’hospitalisation
 Hoste et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in criti- cally ill patients:
A cohort analysis. Crit Care 2006; 10
 Le besoin d’EER est un facteur indépendant de la mortalité
hospitalière
 Chertow: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J
Med 1998; 104:343–348
Etiologies des IRA
SINGRI, Acute renal failure JAMA, February 12, 2003—Vol 289, No. 6
En réanimation…
 Nécrose tubulaire Aigue 50%
 618 patients
Ravindra L,Mehta et al. Kidney Int 2004;66:1613-21
Néphropathies
glomérulaires
 Glomérulonéphrite extracapillaire
 Vascularites rénales
 Lupus érythémateux disséminé
 Syndrome de Good Pasture
 Glomérulonéphrite prolifératives et diffuses
 Postinfectieuse
 Associées au lupus ou aux cryoglobulinémies
 Glomérulonéphrites à IgA
 Thromboses glomérulaires compliquant un SHU
 Syndrome des anti phospholipides
 CIVD
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Néphropathie
vasculaire
 Maladie des emboles de cholestérol
 Néphroangiosclérose maligne
 Crise aigue sclérodermique
 Microangiopathie thrombotique
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Atteintes tubulointersticielles
 Origine médicamenteuses +++
 Maladies de système:
 Sarcoïdose
 Lupus
 Gougerot-Sjogren
 Maladies néoplasiques
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Néphropathie
Tubulaire
 Nécrose tubulaire aigue
 Ischémique
 Produit de contraste iodé
 Nécrose corticale
 Myélome multiple
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Non indications de la PBR
 Nécrose tubulaire aigue
 Obstacle sur les voies excrétrices
 Thromboses (artérielle ou veineuse)
 Diagnostic généralement aisés
Contre indications de la PBR
 Hypertension artérielle non contrôlée
 Troubles de la coagulation non corrigé
 Tumeur rénale
 Kyste multiples du rein
 Rein unique fonctionnel ou anatomique
 Malformation rénale
 Hydronéphrose
 Anévrisme de l’artère rénale
 IRC préterminale ou terminale avec de petits reins échographiques
 Infection urinaire patente
 Abcès périrénal ou pyonéphrose
 Patient non coopérant
Andreucci VE, Role of renal biopsy in the diagnosis and prognosis of acute
renal failure. Kidney Int Suppl 1998;66:S91–5
Quand envisager la PBR ?
 IRA d’installation lente
 IRA associée a des manifestations extrarénales
 Contexte clinique suspect de :
 Maladie de système
 Hémopathie
 Microangiopathie
 Maladie des emboles de cholestérol
 Anomalie évocatrice d’une atteinte
 Glomérulaire
 Intersticielle
 Microangiopathique
 Lorsque aucune cause d’IRA n’est évoquée
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Complications de la PBR
 Entre 13 et 34 %
 Aggravation de l’IRA
 Hématurie obstructive
 Hémorragie avec besoins transfusionnel
 Nécessité de geste hémostatique
 Nécessité de néphrectomie d’hémostase (<0,1%)
 Décès (< 1/1000)
 Hématome périrénaux (57 à 60%)
Heng, Réanimation 14 ( 2005) 483-490
Conclusions
 Diagnostic d’IRA et origine le plus souvent évident
 Interêt de la biopsie dans les diagnostics difficiles
 Prendre en compte:
 le risque de complications
 la balance bénéfice/risque
 Prise en charge conjointe: Réanimateur / Néphrologue
Annexe 1… Classification RIFLE
Annexe 2: Classification