Rejet aigu cellulaire

Rejet Aigu Médié par
Anticorps
Carmen LEFAUCHEUR, Hôpital Saint-Louis, Paris
Denis GLOTZ, Hôpital Saint-Louis, Paris
Antibody Mediated Rejection
Abs + (n=24)
Abs - (n=20)
46%
10%
0,01
T0-T1
50%
5%
0,02
T2-T3
50%
95%
0,02
V0-V1
42%
90%
0,01
V2-V3
58%
10%
0,01
Glomerulitis
Graft loss
44/459 Tx 1987-1994
12 (50%)
3 (15%)
p
0,025
Trpkov Transpl 1996
•
•
•
•
•
•
Classification de
Classification de
Banff 1991
Banff 1997
Normal
Rejet hyperaigu
Lésions frontières
(borderline)
Rejet aigu cellulaire (grade
I-III)
Néphropathie chronique
du transplant
Autres
•
•
•
•
•
•
Normal
Rejet à « médiation
humorale »
Borderline
Rejet aigu cellulaire
Néphropathie chronique
du transplant
Autres
Racusen LC et al. Am J Transplant 2003
Définition du Rejet Médié par Anticorps (AMR)
Critères diagnostics d’AMR
« National Conference to Assess AMR in Solid Organ Transplantation »
Acute
Chronic
Clinical evidence of graft
dysfunction
+
+
Histologic evidence
PMNs/MNCs/thrombi in
capillaries/fibrinoid
necrosis/ATI
Immunopathologic evidence for
antibody action
C4d in PTC
C4d in PTC
Serologic evidence of anti-HLA
or other antidonor antibody at
time of biopsy
+
+
Takemoto SK et al. Am J Transplant 2004
Le C4d+ dans l’AMR
•
•
•
marqueur endothélial
produit de dégradation inactif du C4
liaison stable, covalente, avec la surface endothéliale et les
membranes basales
Immunofluorescence indirecte
Immunohistochimie
C4d+ : marqueur d’AMR
•
•
•
•
•
232 greffés entre 1995-99
RA précoces (3 mois) C4d+ et C4d30% des RA sont C4d+
96% avec DSA
« Histologie particulière »
Banff 1997
Mauiyyedi S et al., J AM Soc Nephrol 2002
Photos : Nochy D, HEGP, Paris
C4d+ : association à la présence de DSA
•
•
•
•
Biopsies non sélectionnées
Spécificité : 93%
Sensibilité : 31%
Valeur prédictive positive : 87%
Bohmig et al., J AM Soc Nephrol 2002
C4d+ : n’est pas un facteur prédictif d’une
mauvaise évolution de l’AMR
•
Dans 25% des cas la persistance du C4d+ n’est
pas associée à la présence de DSA post-greffe
• C4d- : 33% avec « bonne évolution »
Lefaucheur C et al., Am J Transplant 2007
Modification du profil des rejets en transplantation
rénale
90%
80%
70%
60%
50%
St S Rej
40%
St R Rej
30%
20%
10%
0%
1970
1980
1990
2000
• Prévalence
Prévalence du C4d+ dans différents centres de transplantation
Authors
Biopsies/Pts
indication
C4d+ (% Pt)
Feucht 1993
93/93
Renal failure
46%
Lederer 2001
310/218
Renal failure
46%-72%
Regele 2001
102/61
Renal failure
51%
Bohmig 2002
113/58
Renal failure
28%
Nickeleit 2002
398/265
Renal failure
35%
Herzenberg 02
126/93
Rejection
37%
Mauiyyedi 02
67/67
Renal failure
30%
Regele 2002
213/213
Renal failure
34%
Sund 2003
37/37
Protocol
30%
Koo 2004
96/48
Protocol
13%
Lefaucheur 2007
237
Rejection
62%
• Pronostic
AMR vs ACR
Mauiyyedi S et al.,
J AM Soc Nephrol 2002
Final SCr
Dialyzed
Death
AMR (N=21)
187 ± 70
6 (28.6%)* †
1 (4.8%)
ACR (N=11)
155 ± 77
0
0
Other
transplanted
pts (n=203)
146 ± 67
16 (7.9%)
10 (4.6%)
Lefaucheur C et al.,
AM J Transplant 2007
Meilleure compréhension :
•
•
C4d
Nouvelles techniques de détection des anticorps :
•ELISA
– Méthode immuno-enzymatique
indirecte
– Ag HLA purifiés différents classe
I et classe II, fixés dans des puits
– Technique rapide, reproductible
et sensible
•Luminex
– Mis en présence d’un Ac anti-IgG
fluorescente
– Ag HLA purifiés différents classe I
et classe II, fixés sur 97 billes
classe I, 76 classe II
– Technique rapide, reproductible
– Trop grande sensibilité (?)
• Identification d’Ac anti-HLA de classe I et II
• Peut révéler la présence d’Ac ne fixant pas le complément
Techniques Haute Définition: 1 Ag par puits ou bille
Stratégies de prévention de l’AMR
Qui est à risque d’AMR ?
1969
Patel R, Terasaki PI.
Significance of the positive crossmatch test in
kidney transplantation. N Engl J Med 1969; 280: 735-739
« The presence of recipient antibodies to antigens expressed
on donor white cells is a major risk factor for immediat graft
loss »
L’expérience de l’HEGP 1999-2004
•23% AMR pts immunisés vs 2% pts non immunisés
•D.S.A. pre-Tx (ELISA) : 65,2%
•CXM historique positif : 43,5%
Rôle pronostique des Ac anti-HLA en greffe rénale sur
la survie et l’incidence des rejets
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
ELISA
n= 312
n= 181
Rôle pronostique d’anticorps anti-HLA
dépistés en technique ELISA (CXM
négatif avant greffe)
Ac -
Ac +
Kerman Transpl 96
p < 0,001
0
10
20
30
40
ELISA/CDC sérum pré-Tx
Anticorps et fréquence
des rejets
Dalla Vecchia, Transpl 97
100
80
60
40
20
0
Ac +
Ac 0
10
20
ELISA (P < 0,05)
30
100
80
60
40
20
0
Ac +
Ac 0
10
20
CDC (ns)
30
Impact des anticorps anti-HLA
Pt (n)
% T+
FXCM
Perte précoce
Greffon (< 3 mo)
FP vs FN
Iwaki et al. 1987
113
16%
22% vs 4%
Cook et al. 1987
196
18%
22% vs 7%
Mahoney et al. 1990
67
18%
33% vs 7%
67% vs 85%
Ogura et al. 1993
841
18%
20% vs 7%
75% vs 82%
102
18%
Pelletier et al. 1997
*
Kerman et al. 1999 *
97
Karpinski et al. 2001
143
13%
33% vs 11%
FXCM = flow crossmatch, FP = flow positive, FN = flow negative
* Étude ne montrant pas de différence significative entre FP et FN
Rejet aigu
FP vs FN
Survie à 1 an
FP vs FN
67% vs 51%
86% vs 98%
44% vs 40%
81% vs 83%
25% vs 5%
Protocole d’étude
Tx Rénales
1998 – 2004
N=237
Tx après
désensibilisation (IVIg)
N=18
Tx sans désensibilisation
N=219
anti-HLA Ab (ELISA) –
Pré-Tx
N=159
AMR +
N=3
anti-HLA Ab (ELISA) +
Pré-Tx
N=60
DSA –
N=29
DSA +
N=31
DSA +
N=12
DSA N=6
AMR +
N=3
AMR +
N=10
AMR +
N=5
AMR +
N=0
Lefaucheur AJT, 2008
Population
33% (78 pts) : pré-Tx anti-HLA classe I et/ou classe II (ELISA)
Groupe A
N=18
Groupe B
N=14
désensibilisation par IVIg avant Tx
(Glotz D et al. Am J Transplant 2002;2:758-760)
CXM historique positif (IgG T- ou B- CXM) ou DSA
historiques positifs
 IVIg au moment de la Tx
Groupe C
anti-HLA Ab+ / DSA-, CXMN=46
 protocoles classiques sans IVIg
Groupe D
anti-HLA AbN=159  protocoles classiques
L’incidence du Rejet Aigu Médié par anticorps (AMR)
Population générale : 8,9%
Patients DSA+ : 34,9% (p<0,00001)
Patients DSA- : 3,1%
• Group A : 27,8% (5/18 pts)
• Group B : 57,1% (8/14 pts)
• Group C : 10,9% (5/46 pts)
• Group D : 1,9% (3/159 pts)
Impact des DSA sur la survie des greffons
Courbe de survie des greffons à 8 ans
fonction du statut des DSA pré-Tx
Courbe de survie des greffons à 8 ans fonction
du statut des DSA pré-Tx et de la survenue
des épisodes de rejet aigu médié par anticorps
DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié
par anticorps (AMR)
Rôle du score (score 6-8 vs score 4)
VPP des DSA Classe I et/ou Classe II (score 6-8)
Sensibilité
Spécificité
69.2%
56%
98%
VPP des DSA Classe I et/ou Classe II (score 4)
Sensibilité
Spécificité
5.6%
14.3%
91.5%
p < 0.001
Rôle du score (score 6-8 vs score 4)
Graft Survival by Pregraft Status
Class I and/or Class II
1,0
Score 4
0,9
Negative
0,8
0,7
0,6
Cumulative Proportion Surviving
0,5
Score 6-8
Chi2 = 7.21
p = .027
0,4
0,3
0
1
2
3
4
5
Time
6
7
8
9
10
Negative
Score 4
Score 6-8
DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié
par anticorps (AMR)
DSA Classe I vs DSA Classe II
VPP des DSA Classe I (score 4-8)
32%
VPP des DSA Classe II (score 4-8)
45.5%
p = 0.75
DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié
par anticorps (AMR)
Rôle de l’association DSA/CXM
CXM+
CXM-
N
AMR
N (%)
N
AMR
N (%)
Peak DSA+ (sc4-8)
14
9 (64.3)
29
6 (20.7)
Peak DSA+ (sc6-8)
12
9 (75)
11
6 (54.5)
No peak DSA
3
0
191
6 (3.1)
D0 DSA+ (sc4-8)
7
6 (85.7)
15
3 (20)
D0 DSA+ (sc6-8)
7
6 (85.7)
4
2 (50)
No D0 DSA
10
3 (30)
215
9 (4.2)
DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié
par anticorps (AMR)
Rôle de l’association DSA/CXM
• VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 4-8) associés
à un CXM historique positif (T- ou B- CXM)
62.5%
• VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 6-8) associés
à un CXM historique positif (T- ou B- CXM)
83.3%
• VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 4-8) associés
à un CXM historique négatif (T- ou B- CXM)
17.4%
• DSA+/CXM+ vs DSA+/CXM-
p=0.01
DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié
par anticorps (AMR)
Rôle des J0 DSA
• La présence de J0 DSA n’augmente pas le risque d’AMR
chez les pts avec des DSA historiques
peak DSA+ / J0 DSA+ vs peak DSA+ / J0 DSAPeak DSA+  J0 DSA- non désensibilisés :
- désensibilisés :
5/23 pts  AMR
1/5 pts  AMR
p=0.33
Une estimation du risque….
Detection des DSA
Quantification des DSA
Determination du Crossmatch
Quantification du Crossmatch
Therapie adaptée : IVIg, Ritux, EP…
Moyens à disposition….
Evolution …
DSA en 24 heures
C4d en 24 heures
EP, IVIg, Ritux à disposition
•1998-2004: 21 AMR out of 237 Tx: 9%
•2004-2006: 6 AMR out of 191 Tx: 3%
La présence des DSA n’est pas toujours une
contre-indication à la transplantation
Quel cut-off ?????
Desimmunized patients: < 30% AMR
DSA with negative CDC Xmatch: 20% AMR
MSC < 250 in flow Xmatch: 50% rejection, 31% AMR
MSC < 200 with DSA : no AMR
Lefaucheur AJT 2007/2008
Jordan, NEJM, Transpl 2008
What to do….???
Appel de rein
DSA+ faible, CXM -: GO !!!!
DSA+ fort, CXM -: POSSIBLE mais à préparer…
DSA+, CXM historique +…. ??? Induction avec
Thymo, Ritux, IVIg ?
La meilleure prévention…
Eviter le conflit immunologique !
La greffe chez les receveurs à risque
immunologique
le principe de justice
(équité)
Équilibre difficile entre
Plus longue durée
d’attente
Le principe d’utilité :
efficience
Moins bonne survie greffons
Rejets précoces et sévères
Glomérulite de rejet
Vasculopathies chroniques
Surimmunosuppression
Complications (infectieuses,
carcinologiques)
Contraintes
 Organes: ressource rare
“pénurie” à partager
Nombre de candidats possibles pour chaque greffon proposé = 3,4
 Contraintes logistiques de temps (ischémie) et d’espace
demandes de CXM inutiles et allongement de l’ischémie froide
 Contraintes financières : surcoût majeur des techniques de désensibilisation
et du traitement du rejet humoral (IVIg, Rituximab, échanges plasmatiques)
4 cures d’IVIg : 30 000 $
L’algorithme de Saint-Louis
Simulation software
Tx
Demande de priorité
(Nat, Reg)
Tx
Dérogation de groupe
Tx
Programme “Antigènes
permis”
Tx
Désimmunisation
Programme « Antigènes permis »
1.
2.
3.
4.
Identifier les Ag HLA contre lesquels le patient
n’a pas développé d’Ac anti-HLA = Ag permis
N’accepter comme incompatibilités HLA avec le
donneur que ces Ag HLA « permis » et 1 MM DR
si PRA classe II < 60 %
Prédire à 90 % un cross-match négatif
Tout en augmentant le nombre de propositions
•Groupe HLA du donneur
•HLA A2 A29
•HLA B8 B44
•HLA DR4
DR17
Groupe HLA du receveur
HLA A2 A3 A24 A25 A29 A31
HLA B51 B7 B8 B44 B35 B61
HLA DR4 DR13 DR17
- Seulement si date dernier sérum renseigné dans CRISTAL < 90 jours
- Seulement si PRA classe II renseigné
Antoine, ATC, 2007
Diminution de la durée d’attente pour les pts hyperimmunisés
Pas de différence de survie greffon à 2 ans
1
Cohorte 2002-2005
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
PRA : Médiane d’attente
0-5% : 14 mois
6-29% : 27 mois
≥ 80 % : 24 mois
30-49% : 36 mois
50-79% : 38 mois
Diminution de la médiane d’attente
de 50 à 24 mois pour les patients
hyperimmunisés (PRA ≥ 80 %)
Patients hyperimmunisés greffés :
13% in 2000 à 28% in 2005
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Survie greffons à 2 ans
Résultats sans censure des décès
avec greffons fonctionnels
A concerné des patients longs
« attendeurs »
(attente moyenne 56 mois)
Antoine, ATC, 2007
p : ns
Suppression des anticorps AntiHLA pré-tx
IVIg high dose
IVIg/plasmaphérèse
Rituximab
Rituximab/IVIg
High Dose IVIg
Protocole
3 cures mensuelles de 2 gr/Kg sur 2 jours
Le succès est défini par une diminution > 50%
des P.R.A. ou la négativation du crossmatch
pour les donneurs vivants
Glotz AJT 2002
Critères d ’inclusion
Résultats de la désimmunisation
• TX cadavérique :
• En attente de greffe rénale
100
• Taux stable d ’Ac anti-HLA > 50%
90
• Très peu de chance d’être transplanté
(programme de simulation)
80
• Tx donneur vivant apparenté
• X-match cytotoxique positif T IgG dirigé 70
contre le donneur potentiel
60
Désimmunisation
• 3 cures mensuelles d’IVIg : 2 g/Kg (sur 2j)
• Critères de succès :
• Baisse de 50% du PRA 3 semaines après
dernière cure (donneur dcd)
• Négativation du CM pour DV
• Greffe si succès avec le premier rein ABO
compatible et CM du jour négatif
50
40
30
LRD
20
LRD
10
0
Pré
D Glotz et al, Am J Transplant 2002
Post
High Dose IVIg
Protocole d’Immunosuppression
IVIg 2 gr/Kg J 0/1, 21/22 et 42/43
Thymoglobulin 1 mg/Kg, J0-J10
Cellcept 2 gr/J
Prograf à partir de J10, objectif T0 : 10-15
Corticoïdes, diminuer jusqu’à 10 mg/J
Anti-coagulation avec heparine
Transplantation : résultats
Recul: 24 mois (1-46)
•20 greffes (12 CM historique +)
•1 perte de greffon par thrombose à J1
•6 rejets dont 3 avec perte de greffon
•1 perte du greffon par infection à virus BK
•1 décès par P.T.L.D. à 6 mois (antécédents de leucémie aiguë avec greffe de moelle)
•1 décès par accident vasculaire cérébral à 12 mois (re-transplantation du greffon rénal !)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Survie patient et greffon
85%
62%
Donc
5 pertes de greffon
2 décès
13 succès
0
5
10
15
20
mois post Tx
25
Patient
Greffon
30
35
40
D Glotz et al, Am J Transplant 2002
Protocole IVIg Jordan
•Patients PRA > 50% , 101
inclus
•Donneurs DCD
•Etude randomisée IVIg (49
pts) vs Albumine (52 pts)
•IVIg: 4 cures mensuelles
prégreffe à 2g/kg sur 2 jours
Jordan SC, J Am Soc Nephrol
2004
Résultats: 27 patients greffés
• 2 fois plus de greffés dans le groupe IVIg (37
vs 17%)
• PRA diminue plus dans le groupe IVIg
• Cost effective (diminue le temps en dialyse)
IVIg et Plasmaphérèses
John Hopkins protocol
•18 Patients en attente DV avec CM + (cytotox 8, Facs 10)
•Protocole EP suivi de 100 mg/kg IVIg jusqu’à négativation du CM
poursuivi après la greffe:
– En moyenne 3 EP (1-6) avant greffe
– En moyenne 3.8 EP (0-19) après greffe
•Immunosuppression: Daclizumab 5 doses, Tac, MMF, Corticoides
•Résultats:
– 5 rejets C4d +
– Bonne évolution après traitement
– Disparition des DSA
– Une seule perte de greffon pour arrêt de traitement
Montgomery RA, Transplantation 2000
Sonnenday CJ, Transp Proceed 2002
Rituximab pré-transplantation
Work in progress…..
• 9 patients en prégreffe PRA >
50%
• Une injection Ritiximab 50, 150,
375mg/m²
• 1/9 baisse du PRA (87% à 51%)
• 1/9 baisse en titre du PRA (1:64
à 1:16)
• 5/9 modification spécificités
des AC?
Viera Transplantation 2004
Rituximab et IVIg pré-transplantation
20 pts, long waiting or positive LD crossmatch
IVIg 2gr/Kg Ritux 1gr
D0
D7
Ritux 1gr IVIg 2gr/Kg
D22
D30
Jordan, NEJM 2008
Rituximab et IVIg pré-transplantation
Succès de la désimmunisation défini par :
T cell LCT XM negative at 1:2 ou
T cell FCM XM <250 MFI
80% pts transplantés
50% rejets (31% AMR)
Survie des pts et des greffons à 1 an : 100%, 94%
Jordan, NEJM 2008
Rituximab et IVIg pré-transplantation
mais…..
Jordan, NEJM 2008
Traitement de l’AMR
Le traitement adapté est essentiel
OKT3
Pts
IVIg
43
Pt Surv
PP/IVIg
Ritux/PP
PP/IVIg/Ritux
21
16
8
100%
84%
100%
100%
81%
75%
92%
G Surv
57%
70%
Author
Feucht
Kidney Int 1993
Lefaucheur
AJT 2007
Rocha
Transpl 2003
Faguer
Transpl 2007
12
Lefaucheur
in press
Traitement de l’AMR
• Traitement par IVIg fortes doses
 Jordan SC et al., Transplantation 1998
• 10 patients avec RA sévère / 4 DSA+
• 100% bonne réponse à court terme
• diminution des taux d’Ac anti-HLA
 Luke PP et al., Transplantation 2001
• 17 patients
• RA résistant aux stéroïdes/Ac anti-lymphocyte
• Survie patients 18 mois : 94%
• Survie greffons 18 mois : 71%
 Expérience H.E.G.P./Saint-Louis 1999-2004
• 71,5% succès, 1 décès
• Suivi moyen : 30 ± 20 mois
• SCr fin de suivi : 187 µmol/L
Traitement de l’AMR
• Traitement par IVIg/PP
 Montgomery RA et al., Transplantation 2000
• 3 patients DVA
• AMR avec DSA
• 100% de succès
 Rocha PN et al., Transplantation 2003
• 16 patients avec AMR
• 14/16 patients : stéroïdes + IVIg + PP
4 patients : SAL
• Survie greffons 1 an : 81% (vs 84% ACR)
• Traitement par Thymoglobulin/PP
• 7 patients avec rejets C4d+ (sur 67 Tx 2000/2001)
• Thymoglobulin et 6-8 sessions de PP
• 1 perte de greffon, bonne fonction rénale
Shah et al., Transplant 2004
Traitement de l’AMR
• Rituximab
 Montgomery RA et al., ATC 2004
• 17 patients avec AMR
• Echec de IVIg/PP ou histologie grave
• 2 pertes de greffon
• SCr 2 mois: 240-360 µmol/L
 Becker YT et al., Am J Transplant 2004
• Tx 1999-2002
• 27 pts avec RA Stéroïdes-R et TMA/endothélite
• Rituximab + Stéroïdes (24 pts) ou Thymoglobulin/PP (22 pts)
• 66% succès à 2 ans (6 morts, 5 pertes de greffons)
 Garrett HE, J Heart Lung Transplant 2005
• Tx cardiaque
• 8 pts avec dépôts IgG et C, avec 25% de réduction de FEVG
• Normalisation de la FEVG et disparition des IgG et du C
Traitement de l’AMR
• Association EP/High dose IVIg/Rituximab
Ritux
EP/IVIg
Bx
DSA
4 EP/low dose IVIg
Ritux 375 mg/m2
0
1
2
3
4
5
6
IVIg high dose
IVIg 2gr/Kg
Le monitoring des DSA est essentiel
Facteurs de mauvais pronostic de l’AMR :
-Histologique : v2-3, MNCs dans les PTCs et les glomérules
-Persistance des DSA
-(C4d pos n’est pas associé au mauvais pronostic)
Lefaucheur AJT 2007
Le monitoring des DSA est essentiel
L’absence de diminution d’au moins 50% des DSA post-traitement est
associée à un mauvais pronostic de l’AMR
16 patients, DSA 14 days post diagnostic biopsy
More than 50%
decrease of DSA
Less than 50%
decrease of DSA
G.S. 2 years
90%
100%
83%
63%
G.S. 4 years
100%
20%
Rej. reversal (creat)
Everly WTC 2008
Le monitoring des DSA est essentiel
High dose IVIg
EP/IVIg/Rituximab
Le monitoring des DSA est essentiel
DSA MFI max post-AMR > 5000  mauvais pronostic (Se 100%, Sp 77,8%)
What to do….???
“Outliers”
DSA-, C4d+
AMR infraclinique
DSA +, C4d -
Conclusion possible…
• Eviter le conflit, dès qu’on peut !
• Nous avons des outils pour stratifier le
risque d’AMR
• Peser balance bénéfices/risques
• Monitoring et surveillance active
• Si AMR, diagnostic précoce et
traitement adapté
DSAs may be foes……or friends !