TUB-IFSI

LA
TUBERCULOSE
PULMONAIRE
IFSI-08/06/05
PLAN
I) EPIDEMIOLOGIE
II) PRIMO-INFECTION
TUBERCULEUSE
III) TUBERCULOSE PULMONAIRE
COMMUNE
IV) AUTRES FORMES CLINIQUES
V) PREVENTION
I) EPIDEMIOLOGIE
Un peu d’histoire…
• Tuberculose existe depuis 120 siècles
• XIXème siècle: découverte du bacille tuberculeux
(1882)
• XXème siècle: régression de l’incidence de la
maladie avec le développement de l’hygiène
• 1950: apparition des antibiotiques
(streptomycine++)
EPIDEMIOLOGIE (1)
• Bactérie = bacille de Koch (BK) = Mycobacterium
tuberculosis, M. africanum ou M. bovis
• Tropisme respiratoire
• Maladie contagieuse à transmission interhumaine
(respiratoire / toux, parole, éternuement) gouttelettes
de 1 à 5µ en suspension (patient bacillifère)
EPIDEMIOLOGIE (2)
• Homme = réservoir naturel
• Risque contamination fonction de
30 à 65 % (famille)
0,2% (contact peu étroit)
intensité toux
expectoration
durée de l’expo
• Risque de maladie en cas d’infection : 5 à 10% (adulte)
+ élevé chez l’enf (43% avt 1 an, 24% entre 1 et 5 an)
EPIDEMIOLOGIE (3)
• Incidence:
10/100000 (Amérique du Nord)
50/100000 (Pays de l’ex-URSS)
300/100000 (Afrique sub-saharienne)
• Incidence en France: 10,8 cas pour 100000
habitant (2001) stable depuis 1997 ( / 1970)
• Incidence accrue avec le niveau de pauvreté et
l’incidence de l’infection par le VIH
EPIDEMIOLOGIE (4)
•
•
•
•
Homme > Femme
Age médian 44 ans
Sujets âgés (réactivation endogène)
Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance
d ’un pays d’endémie tuberculeuse)
• 5ème cause de décès par maladie
II) PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (1)
• 1er contact avec le bacille
• Déposition alvéolaire de quelques bacilles =
chancre d’inoculation (foyer primaire)
• Multiplication dans les macrophages alvéolaires
après phagocytose puis drainage vers le ganglion
hilaire satellite puis dissémination (foyers IIaires)
• Mise en place d’une réponse à médiation cellulaire
• Accumulation de cellules monocytaires d’allure
épithélioïde avec couronne de lymphocytes et
nécrose caséeuse
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (2)
• Primoinfection latente = Virage tuberculinique
isolé, le plus svt (2 à 10 semaines après le contact)
Première IDR
Deuxième IDR (3 mois plus tard)
Négative (<5 mm)
 5 mm
 10 mm
augmentation de diamètre > 10 mm
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (3)
• Primoinfection patente = primoinfection
symptomatique + virage tuberculinique :
- respiratoire : atteinte gangliopulmonaire
radiologique, toux, (fièvre, AEG)
- digestif: diarrhée fébrile
- cutanée : erythème noueux
- occulaire : kératoconjonctivite
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (4)
• Radiographie de thorax: nodule pulmonaire
(chancre d’inoculation) + ADP satellite
A posteriori:
calcification du chancre ou de l ’ADP
dilatation de bronches / compression par ADP
• Vérifier absence de BK dans l ’expectoration +
absence de signes de tuberculose-maladie
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (5)
• Traitement de la primoinfection latente
- indications :
 enfant de moins de 15 ans
 adulte immunodéprimé ou devant recevoir un ttt IS
 chez l’adulte traitement uniquement si cas découvert
dans le cadre du dépistage autour d’un cas
 Séquelles tuberculeuses sans signes locaux ou généraux
(pas de notion de ttt par association d’antituberculeux,
baisse de l’immunité)
PRIMOINFECTION
TUBERCULEUSE (6)
- traitement :
isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois
isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois
• Traitement de la primoinfection patente
idem tuberculose-maladie
III) TUBERCULOSE
PULMONAIRE COMMUNE
= TUBERCULOSE IIAIRE
GENERALITES
• Localisation pulmonaire: la plus fréquente, 80%
des cas
• Circonstances de découverte:
- Signes généraux
- Signes pulmonaires
- Signes extra-pulmonaires
- Fortuite
PHYSIOPATHOLOGIE
• A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s)
secondaires, dans les régions supérieures et
postérieures (P partielle élevée en O2)
ramollissement du caséum
fistulisation à l’arbre bronchique
cavernes
(nbx BK viables)
dissémination
bronchogène
CLINIQUE
• Signes généraux: asthénie, anorexie,
amaigrissement, sueurs nocturnes, fébricule
• Toux ± expectoration
• Hemoptysie
• Dyspnée
• Douleur thoracique
• Manifestations extra-respiratoires
• Examen physique pauvre (sauf pleurésie ou
pneumonie)
TESTS CUTANES
TUBERCULINIQUES (1)
• IDR
0,1 ml de tuberculine intradermique face
antérieure de l’avt-bras, lecture à 72 h
= réaction d’hypersensibilité retardée (afflux de
lymphocytes + macrophages)
papule
indurée, érythémateuse  phlyctène
TESTS CUTANES
TUBERCULINIQUES (2)
• Interprétation de l’IDR fonction
- ATCD (tuberculose, PIT)
- statut vaccinal
- état immunitaire
• Négative < 5 mm
• Positive  5 mm
• IDR faussement négative : erreur technique, trop
précoce, personnes âgées, anergie (VIH…)
IMAGERIE
• Radio de thorax et scanner thoracique :
- nodules
- infiltrats
- cavernes
• Localisation dans les lobes supérieurs et segment
supérieurs des lobes inférieurs
Radiographie de thorax
Scanner thoracique
IMAGERIE
• Lésions séquellaires :
- lésions excavées
- calcifications parenchymateuses
- fibroses rétractiles
- emphysème paracicatriciel
BACTERIOLOGIE
• Mycobacterium tuberculosis dans une
expectoration = diagnostic
expectoration
• Prélèvements
tubage gastrique
fibroscopie bronchique
• Examen direct: coloration de Ziehl-Neelson
BAAR + 1 fois/2
BACTERIOLOGIE
• Culture (identification des mycobactéries) +
antibiogramme
- Milieu de Löwenstein (3 à 5 semaines) (solide)
- Technique de Bactec® (1 à 2 semaines) (liquide)
- Antibiogramme / repiquage des cultures (2 mois)
• PCR (amplification genomique) identification si
examen direct +
AUTRES EXAMENS
• Histologie :
 granulome épithélioïde (gigantocellulaire sans
nécrose caséeuse) = pathognomonique
 biopsies bronchiques, transbronchiques,
pulmonaires
 foie, MO, ggl, séreuses +++
• Biologie : sd inflammatoire, absence de
polynucléose
DIAGNOSTIC
• Preuve bactériologique ou histologique (1/2)
• Faisceau d’arguments (1/2)
- épidémiologique
- clinique
- radiologique
 cultures positives dans 90% des cas
TRAITEMENT (1)
• Isoler le patient bacillifère (présence de BAAR à
l’examen direct) pendant les 15 1ers jours de
traitement
• Utilisation du masque « canard »
TRAITEMENT (2)
• Quadrithérapie (2 mois)
- Isoniazide (INH) 5 mg/kg
- Rifampicine (RMP) 10 mg/kg
- Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg
- Ethambutol (EMB) 20mg/kg
• Bithérapie (4 mois)
- Isoniazide (INH) 5 mg/kg
- Rifampicine (RMP) 10 mg/kg
Rifater®
Rifinah ®
TRAITEMENT (3)
• Une prise unique / 24 h
• Femme enceinte ou insuffisance hépatique ou
hyperuricémie sévère non contrôlée:
- trithérapie 3 mois (INH+RMP+EMB)
- bithérapie 6 mois (INH+RMP)
• Adaptation
- fonction de la résistance
- fonction du terrain sous-jacent (VIH…)
TRAITEMENT (4)
• Surveillance
- observance: interrogatoire, sécrétions rouges
(RMP), élévation de l’urée (PZA)
- tolérance:
interrogatoire, bilan hépatique hebdomadaire,
examen ophtalmologique (EMB), examen
neurologique (INH)
- efficacité : fièvre,  toux,  poids, BK!
interactions médicamenteuses avec la RMP
(puissant inducteur enzymatique)
TRAITEMENT (5)
• Complications :
- allergiques type urticaire : accoutumance
médicamenteuse
-  transaminases
3 à 6 N : arrêt du PZA
> 6 N : arrêt du traitement 48 h puis reprendre
INH à ½ dose (bilan hépatique normalisé)
-  uricémie habituelle (pas de traitement sauf
symptômes)
IV) AUTRES FORMES
CLINIQUES DE
TUBERCULOSE
MILIAIRE TUBERCULEUSE (1)
• Généralités :
- Forme rare, sévère
- Dissémination hématogène rapide du bacille
(bacillémie initiale ou érosion vasculaire)
• Clinique :
- signes généraux+++
- toux, dyspnée
• Radiographie de thorax :
Micronodules disséminés (0,5 à 2 mm) : aspect en
grain de « mil »
MILIAIRE TUBERCULEUSE (2)
• Biologie : le + svt: absence de BAAR à l ’examen
direct et en culture
• Anapath++
- biopsies bronchiques (granulomes)
- biopsies hépatique ou médullaire +++
• Extension: localisations extra-pulmonaires
(hépatique, ostéoarticulaire, urogénitale, oculaire,
méningée, laryngée…)
MILIAIRE TUBERCULEUSE (3)
• Traitement :
idem tuberculose, à mettre en route rapidement
corticothérapie en cas de dyspnée + hypoxémie
• Evolution :
le plus souvent favorable
risque de SDRA
pb des localisations méningée et médullaire osseuse
AUTRES ATTEINTES
PULMONAIRES
• Pneumonie tuberculeuse :
- ensemencement massif du parenchyme à partir
d’un foyer excavé
- forme grave, bacillifère et trompeuse
- diagnostic évoqué en l ’absence d’amélioration
sous traitement antibiotique banal
• SDRA
exceptionnel
LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (1)
• Séreuses :
- atteinte pleurale (10 à 15% des cas)
effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural
liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, avec
rares BK, follicules au niveau de la plèvre)
- pyothorax tuberculeux
ouverture dans la plèvre d ’une cavité tuberculeuse
- péricardite tuberculeuse
LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (2)
• Tuberculose ganglionnaire :
- ADP périphériques chroniques  AEG
biopsies avec culture
- ADP profondes
LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (3)
•
•
•
•
•
•
•
Hépatique
Rénale
Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus)
Méningée ou méningocérébrale
Iléale ou iléocaecale
Stomatologique et ORL
Os et articulations : Mal de pott (spondylodiscite
tuberculeuse)
• Médullaire
V) PREVENTION
MESURES PREVENTIVES
• Isolement des sujets bacillifères
les 15 1ers jours de traitement
• Ttt de tous les cas de tuberculose confirmés
• Chimioprophylaxie
• Vaccination / BCG
VACCINATION
• Injection de Bacille de Calmette et Guérin
• Diminution de l’incidence de la tuberculose de
50% et du risque de méningite ou miliaire
tuberculeuse de 80%
• Durée de protection : 15 ans
• Voie intradermique
• Obligatoire en France avant 6 ans ou entrée en
collectivité
• Réaction locale
• Pas de revaccination (même si IDR -)
AUTRES MESURES
• Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) depuis
1964
• Prise en charge à 100%
• Dépistage dans l’entourage (cercles concentriques)
examen clinique, IDR et radiographie de thorax