Le Dossier Médical

Le Dossier Médical
Pr. MH. BERNARD
Dr. F. CANAS
Jeudi 15 Mai 2003

Introduction
La loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient
d’accéder directement ou par l’intermédiaire d’un
médecin à leur dossier médical
Un dossier médical tenu à jour et bien structuré
peut être un élément de preuve, à décharge, en
cas de mise en cause de la responsabilité
professionnelle
Le décret du 29 avril 2002 précise ce que doit « au
moins » contenir le dossier médical d’un patient
hospitalisé ; il n’en va pas de même du dossier
tenu par le médecin libéral
En revanche, la loi énumère les informations
auxquelles un patient peut accéder

A quelles informations le patient
peut-il avoir accès ?
Le secret médical ne peut être opposé au
patient pour lui refuser l’accès à son dossier
médical
Selon la loi, il peut donc avoir accès à toutes
les informations concernant sa santé et
détenues par des professionnels et des
établissements de santé
Ces informations comprennent toutes celles
« qui sont formalisées et ont contribué à
l’élaboration et au suivi du diagnostic et du
traitement ou d’un acte de prévention ou ont
fait l’objet d’échanges écrits entre
professionnels de santé »

Que sont les information formalisées ?
Ni la loi ni le décret ne précisent ces termes
Lors des débats parlementaires, le ministre de
la santé a affirmé que « les notes qui président
à la rédaction définitive du dossier, les notes
d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin
(cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas
partie de la formalisation du dossier »
Les informations formalisées accessibles au
patient doivent s’entendre comme présentant
un certain degré d’élaboration et de validation
Les recommandations à venir de l’ANAES et la
jurisprudence apporteront plus de précisions à
cet égard

A quelles informations le patient
peut-il avoir accès ? (suite)
Les informations formalisées comprennent
notamment les CR de consultation,
d’intervention, d’exploration ou
d’hospitalisation, les protocoles et prescriptions
thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de
surveillance, les correspondances entre
professionnels de santé
Exception : les informations concernant des
tiers ou recueillies auprès de tiers n’intervenant
pas dans la prise en charge thérapeutique ne
sont pas transmissibles