La vidange gastrique

L’estomac:
Motricité, vidange et
vomissement
P.L. Toutain
Update 20 octobre 2005
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L’estomac
5-cours-estomac-vidange-2
L’estomac:
Anatomie fonctionnelle
5-cours-estomac-vidange-3
Estomac: anatomie fonctionnelle
Un réservoir extensible entre 2 sphincters: cardia & pylore
• 3 zones anatomiques (fundus ou
grosse tubérosité, corps et
antrum) et 2 zones
fonctionnelles (fundus+ corps
pour la réception des aliments
leur mélange et les secrétions) et
l’antrum pour le « moulinage » et
l’ évacuation du chyme
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Estomac: musculature
Longitudinale
Oblique
Circulaire=contraction
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Les zones
muqueuses de
l’estomac
5-cours-estomac-vidange-6
Estomac: monogastrique
types de muqueuse
Oesophagienne
Cheval
Porc
Cardiale
peptique
Pylorique
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Distribution de l’ épithélium gastrique
chez les animaux domestiques
Man
Rat
Dog
Ox
Pig
Horse
Llama
Stratifié
sq. non
glandulaire
Cardiale
Gastrique
sensu stricto
Rumen
Pylorique
ou antrale
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Distribution de la muqueuse peptique
Man
Dog
Pig
Horse
HCl & pepsine
Rat
vache
Lama
Stratified
sq. non
glandular
Cardiac
Proper gastric
Pyloric
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Les zones
muqueuses
M. oesophagienne: non glandulaire
M. Cardiale &
Ligne suturale
(Margo plicatus)
M. antrale
M. Fundique ou peptique
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Les 3 rôles essentiels de l’ estomac
Reception
fundus
pylore
corps
antrum
1. Mélange des aliments
avec le suc gastrique
2. Digestion peptique
• HCl
• Pepsinogène
3. Facteur intrinsèque
Barrage filtrant
Antrum
Mélange; moulinage
Évacuation contrôlée
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La réception des aliments (1)
• Les aliments arrivent dans le corps de
l’estomac
• Augmentation du volume de l’estomac
– Peut atteindre 1L chez l’homme
– Augmentation de la compliance
• Pas d’augmentation de la tension pariétale
– Relaxation vagale
(Relaxation par l’alcool ex: trou normand)
5-cours-estomac-vidange-16
Estomac vide et plein
Esophagus
Esophagus
Cardia
Pylorus
Cardia
Pylorus
Duodenum
Body
Duodenum
Body
Incisura
Estomac vide
Estomac plein
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La réception des aliments (2)
• Accumulation des bols
– Par le centre puis mouvement centrifuge
– Permet l’action de la ptyaline
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Activité motrice de
l’estomac
5-cours-estomac-vidange-19
Motricité du tube digestif
1 – La contraction élémentaire ou systole
– Estomac
– intestin
2 – Patterns (organisation spatiotemporelle)
de la motricité
– A jeun
– Après un repas
5-cours-estomac-vidange-20
La contraction élémentaire de l’intestin:
l’onde péristaltique & la loi de l’intestin
Zone de
contraction
Zone de relâchement
Temps zéro
5 secondes plus tard
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Motricité de l’ estomac
• La contraction élémentaire est une
contraction annulaire propagée du
corps de l’estomac au pylore
– Pylore ouvert: évacuation gastrique
– Pylore fermé: Jet rétrograde émulsificateur
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Motricité de l’estomac:
Pylore fermé ou ouvert
Pylore fermé
Jet rétrograde
émulsificateur
Pylore ouvert
Passage du chyme
5-cours-estomac-vidange-23
Où et quand surviennent les
contractions de l’estomac?
• Enregistrement de l’activité stomacale
(voir les TP)
– Électromyographie
– Mécanographie
• Grandes différences selon les zones de
l’estomac
– Fundus vs. Corps de l’estomac et antrum
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Motricité du fundus
(grosse tubérosité, tiers supérieur de l’estomac)
– Pas d’activité mécanique
– Zone ne contenant pas d’aliment mais
uniquement de l’air
– L’air sera évacué par un rot à la faveur
d’une déglutition
– Rem.: Chez le porc , légère activité
probablement liée à l’ingestion massive
d’air pendant la prise de nourriture
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Motricité du corps de l’estomac
et de l’antrum
Données électromyographiques
– Occurrence d’ondes lentes (OL) 3 à 6 fois par
minutes d’une durée de 6 à 10 sec.
– Les OL définissent le Rythme Electrique de Base
(REB)
– Origine: le pacemaker de l’estomac situé dans
une zone électrogénique située sur la grande
courbure
– Propagation à l’ensemble du corps jusqu’au
pylore
– Vitesse
• 1cm/sec sur le corps; 4cm/sec sur l’antrum
• 20 sec pour atteindre le pylore
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Origine du Rythme Électrique
de Base ou REB
Zone pacemaker de l’estomac
Génère des Ondes Lentes
propagées vers le pylore
3 - 4 Cycles / min
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Le REB peut déclencher l’occurrence de potentiels
de pointes
Le pacemaker gastrique génère des
ondes lentes propagées vers le pylore
3 - 4 Cycles / min
Potentiels
de pointe
rapides
Zone
antrale de
mélange
Activité
mécanique
Les ondes lentes peuvent être surchargées
d’activités électriques rapides qui
déclenchent une activité mécanique
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Ondes lentes
et potentiels de pointes (PP)
• à jeun
– 10% des OL sont surchargées de PP
• Phase 3 des Complexes Moteurs Migrants
(CMM)
• En post-prandial
– Toutes les OL sont surchargées de PP
• Contractions péristaltiques (3-6 par
minutes)
• Pression: 1-2 mm de Hg dans le corps et
30mm de Hg dans l’antrum
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Contractions gastriques et
mécanismes d’évacuation
gastrique: le rôle du pylore
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Le pylore
Pylore
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Le rôle du pylore
• Une contraction antrale (pompe
pylorique) peut entraîner l’évacuation
d’une giclée de chyme vers l’intestin
(3-4 mL) sous réserve que le pylore
soit ouvert
• Rôle de tamis (seiving) du pylore
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Le pylore est un tamis sélectif
• Le pylore est toujours ± fermé mais peut laisser
passer les liquides
• Les particules de taille > à 2 mm sont bloquées
dans l’estomac (pouvoir séparateur du pylore)
chez le chien en phase post-prandiale
• Les particules de grande taille ( jusqu’à 7-10mm )
peuvent passer chez le chien à jeun pendant les
phases 3 d’un CMM (à jeun)
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La vidange gastrique
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La vidange gastrique
• Processus réglé pour délivrer à
l’intestin un chyme prêt à subir les
différentes étapes de la digestion
• La vidange est différente selon la
nature du contenu gastrique
– Phase liquide
– Phase solide digestible
– Phase solide indigestible
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Vidange gastrique de la
phase liquide
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Vidange de la phase liquide
Solide
Liquide
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Vitesse de vidange gastrique
et nature du repas
% d’aliment restant dans l’estomac
100
Solide (crêpe)
50
Mou (purée)
Repas liquide
Temps min
0
20
40
60
80
100
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Vidange gastrique et dyspepsie
( dyspepsie =digestion difficile )
% résiduel du repas
100
Bonne santé
Dyspepsie
Solides
50
Liquides
0
20
40
60
80
100
Temps min
5-cours-estomac-vidange-40
Vitesse de vidange gastrique et
contenu calorique d’un repas
% résiduel du repas
100
50
Glucose 1 kcal/ml
Glucose 0.5 kcal/ml
Saline 9‰
Glucose 0.2 kcal/ml
0
20
40
60
80
100
Temps min
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Vidange gastrique de la
phase solide digestible
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Vidange de la phase solide
Solide
Liquide
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Temps de vidange
de l’estomac
• Repas de type boulette: 7 h
• Repas sec: 15 h
5-cours-estomac-vidange-50
Vidange gastrique des solides
indigestibles
(corps étrangers, os, comprimés
gastro-résistants…)
5-cours-estomac-vidange-51
Vidange gastrique de cubes de foie de
1 cm et de sphères plastique (Ø 7 mm)
100
% emptied
80
Liver
60
40
20
Spheres
0
1
2
3
Hinder - Kelly 1977, Am. J. Physiol., 2: 335 - 340
4 hr
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Vidange gastrique:
Particules indigestibles de
diamètre entre 2 et 7mm
• En phase post-prandiale
– Pas de vidange
• En phase de jeûne
– Pendant la phase 3 du CMM
• Application
– L’élimination des corps étrangers
est facilité par le jeûne
5-cours-estomac-vidange-53
Régulation de la
vidange gastrique
5-cours-estomac-vidange-54
Régulation de la vidange gastrique
• Réglée pour ne pas excéder les
capacités de l’ IG
• Feed-back inhibiteurs d’origine
duodénale si:
– Trop de chyme
– Trop acide
– Trop de lipide
– Hyper- ou hypotonicité
5-cours-estomac-vidange-55
Régulation de la vidange gastrique:
Pression osmotique
• Le duodénum et le jéjunum ne
peuvent pas supporter les liquides
hypo- ou hypertoniques
– sont trop perméables ce qui entraînerait
des échanges d’eau
– Ex: Diarrhée osmotique
• Mannitol (non absorbable)
• Bactéries pathogènes libérant des sucres
osmotiquement actif
5-cours-estomac-vidange-56
Régulation de la vidange gastrique:
Les lipides
• Rôle essentiel des lipides en C12-C18
– Lenteur de la digestion lipidique
– Libération de CCK qui joue le rôle d’un
antagoniste de la gastrine
– Glucides et protides peuvent aussi
stimuler les osmorécepteurs
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Le vomissement
5-cours-estomac-vidange-58
Le vomissement: définition
• Acte réflexe par lequel le contenu stomacal
(et éventuellement intestinal) est éliminé par
la bouche
• Mécanisme de défense
– Surcharges alimentaires
– Substances toxiques
– Produits indigestibles
• Origine pathologique & pharmacologique
5-cours-estomac-vidange-59
Le vomissement:
Aspect phylogénétique
• Toutes les espèces sauf le cheval, le rat,
le lapin et les ruminants
• Rat
– Protection comportementale (odorat)
– Néophobie
• Cheval
– Régime herbivore
– Particularités anatomiques (cravate suisse)
5-cours-estomac-vidange-60
Vomissement vs. régurgitation
– Ruminants
• Rumination. éructation
– Carnivores
• Comportement épimélétique
– Lactation courte chez les carnivores
– Aliment de transition
– Rapaces,
• Élimination des résidus: os, plumes…sous
la forme de pelotes de rejection
– Homme: mérycisme
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Nausée & vomissement
• Nausée (nausea)
• Haut-le-coeur (Retching)
• Vomissement (Vomiting, emesis)
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Nausée
– Sensation désagréable
(inquiétude)
– Salivation
– Léchage rythmique
5-cours-estomac-vidange-63
Evénements préparatoires
au vomissement
– Perte du tonus gastrique
– Sécrétion de HCl diminuée
– Sécrétion de mucus augmentée
– Contractions antipéristaltiques du grêle
avec reflux du contenu intestinal dans
l’estomac
• C’est la distension du duodénum qui est vite
rempli par le contenu jéjunale qui provoque le
vomissement
5-cours-estomac-vidange-64
Haut-le-coeur
• Contractions des muscles respiratoires
– Diaphragme
– Paroi costale
– Paroi abdominale
• Sans expulsion du contenu gastrique
• Génère le gradient de pression
conduisant au vomissement
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Vomissement
• Expulsion forcée du contenu
gastrique
• Causé par
– Puissantes contractions de
l’abdomen
– Descente du diaphragme
– Ouverture du cardia
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Régulation du vomissement
• Nécessité d’une coordination
– 􀂊 Deux régions cérébrales sont impliquées
dans le contrôle de la nausée/vomisement: un centre du
vomissement et une zone chémosensible
• Centre du vomissement
– Bulbaire dans la partie ventrale du tractus solitaire
– Voisin des centres apneustique et vasomoteur
• Zone chémosensible (CTZ)
– Le CTZ ( Chemoreceptor trigger zone ou zone gâchette,
ou zone chémosensible )
– en dehors de la barrière hémato-encéphalique sur le
plancher du 4eme ventricule
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Centre du vomissement
& zone chémosensible (CTZ)
Chemoreceptor
trigger zone
Centre du vomissement
5-cours-estomac-vidange-68
APPAREIL VESTIBULAIRE
CTZ
Centre du
vomissement
• Origine des stimulus
Centre Vom.
–
–
–
–
CTZ
intestin
Cortex cérébral
Appareil vestibulaire
• chat
• Pour le chien les
stimulations
vestibulaires vont à la
CTZ
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CTZ
Les Toxines et les
substances
chimiques
peuvent entrer
dans le liquide
céphalorachidien
et stimuler la
CTZ
5-cours-estomac-vidange-70
Centre du vomissement (CV) & Zones chémosensible (CTZ)
App. vestibulaire
Anticholinergiques
Antihistaminiques
-
Mal des
transports
+
+
urémie
douleur
CTZ
D2
5HT3
M1
+
+
-
Apomorphine
Digitaline +
PgF2 +
Acépromazine –
Métoclopramide –
Toxines
C.V
2
5HT1A
morphine
+
+
CuS04
+
Xylazine
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Traitement pharmacologique de la
nausée et du vomissement
Sensory input (pain, smell, sight)
Higher cortical
centres
Histamine antagonists
Muscarinic antagonists
Dopamine antagonists
Cannabinoids
Chemotherapy
Anaesthetics
Opioids
Chemoreceptor
Trigger Zone
(area prostrema,
4th ventricle)
Memory, fear, anticipation
Benzodiazepines
Vomiting Centre
(medulla)
Vomiting Reflex
5HT3
antagonists
Histamine antagonists
Muscarinic antagonists
Sphincter modulators
Chemotherapy
Surgery
Radiotherapy
Gastroprokinetic
agents
Stomach
Small intestine
Labyrinths
Surgery
Neuronal pathways
Factors which can
cause nausea & vomiting
Sites of action of drugs
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