15-12-2014 COUR IDE 05 (2) - promotion 2014

TRAUMATOLOGIE
Institut de Formation en Soins Infirmiers
CHU Rennes
Dr. F. PAZART
FRACTURE DE LA
JAMBE

Très fréquentes, elles sont graves par leur
complications
MECANISME :

Choc direct : risque cutané +++,
ouverture de dehors en dedans
 Choc indirect : extériorisation d’un
fragment osseux
SIGNES FONCTIONNELS :

Douleur +++
 Impotence fonctionnelle ABSOLUE
INSPECTION :

Déformation associant :
 Raccourcissement,
 Angulation,
 RE du pied
PALPATION :

Inutile car douloureuse et dangereuse !
BILAN :
LOCO-REGIONAL :

Membre blessé, retentissement distal :
 Vasculaire (1/3 supérieur)
 Neurologique
 Cutané ++, fondamental car il influence
directement le traitement : URGENCE
GENERAL :

Constantes vitales :
 Conscience et vigilance
 Cœur / Poumon
 Antécédents (Médicaments)
 Bilan pré-opératoire
COMPLICATIONS IMMEDIATES:

Générales : état de choc, traumatismes
associées, décompensation de maladie
pré-existante
 Loco-régionales : CVN
 Vasculaires : Ischémie / Syndrome des
Loges
COMPLICATIONS SECONDAIRES:

Générales : Thrombo-emboliques, accidents
de décubitus, infections (tétanos)
 Locales : Déplacement secondaires,
Ouverture cutanée secondaire (nécrose/
Désunion cutanée)
 Infection torpide
COMPLICATIONS TARDIVES :

Non infectieuses : Retard de consolidation (3
à 6 mois), pseudarthrose, cal vicieux,
troubles trophiques (raideur / amyotrophie,
œdème, ostéoporose douloureuse)

Infectieuses : Ostéite chronique,
pseudarthrose septique
Consolidation vicieuse
Pseudarthrose congénitale
TRAITEMENTS :

URGENCE
 Si fracture ouverte, traitement en extrême
urgence (6 heures) : pansement stérile sur la
plaie et immobilisation du membre, puis
parage chirurgical de la plaie.
ORTHOPEDIQUE :

Réduction
 Immobilisation : cruro-pédieux 6 semaines ,
puis botte 6 semaines
 Indication : fracture sans déplacement,
stable
 Appui interdit 3 mois
 Anticoagulant systématique et surveillance
+++
 Rééducation
Réduction sur cadre de TRILLAT
Broche dans le calcaneum ou étrier de traction
Genou fléchi à 45°
Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours
Consolidation osseuse : le cal
CHIRURGICAL :

Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du
type de fracture et du siège.
Installation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
Clou pour tibia
Courbure adaptée
Clou creux
Clou à foyer fermé verrouillé
Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe
avec montage sur le fragment intermédiaire
Fractures ouvertes
Stade 1
Stade 2
Plaie simple sans
Bords excisés
décollement
suture simple
Stade 3
Perte de substance
FRACTURE
BIMALLEOLAIRE

Compromettent la stabilité de
l’articulation talo-crurale
MECANISME :

Choc indirect :pied fixé au sol
 Fracture par éversion (abd)
 Fracture par inversion (add)
L’inversion et l’éversion ont de faibles
amplitudes


L’inversion associe flexion
plantaire, supination et rotation
interne du pied
L’éversion associe flexion
dorsale, pronation et rotation
externe du pied
FRACTURE
BIMALLEOLAIRE PAR
EVERSION
FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1
Fracture horizontale de
la malléole interne
Stade 2
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux :
diastasis
- Rupture de la membrane
interosseuse
Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si abduction
pure)
SIGNES FONCTIONNELS :

Douleur +++
 Impotence fonctionnelle ABSOLUE
INSPECTION :

Déformation associant :
 Elargissement du coup de pied
 Translation externe du pied
 Subluxation postérieure de profil
 Equin, saillie antérieure du pilon tibial
PALPATION :

Points douloureux exquis
EXAMEN
RADIOLOGIQUE :
COMPLICATIONS IMMEDIATES:

Générales : état de choc, traumatismes
associées, décompensation de maladie
pré-existante
 Loco-régionales : CVN
COMPLICATIONS SECONDAIRES:

Générales : Thrombo-emboliques, accidents
de décubitus, infections (tétanos)
 Locales : Déplacement secondaires,
Ouverture cutanée secondaire (nécrose/
Désunion cutanée)
 Infection locale
COMPLICATIONS TARDIVES :

Retard de consolidation (3 à 6 mois),
 Pseudarthrose,
 Cal vicieux,
 Troubles trophiques (raideur / amyotrophie,
œdème, ostéoporose douloureuse)
 Arthrose post - traumatique
TRAITEMENTS :

URGENCE
 Si fracture ouverte, traitement en extrême
urgence (6 heures) : pansement stérile sur la
plaie et immobilisation du membre, puis
parage chirurgical de la plaie.
ORTHOPEDIQUE :

Réduction doit être parfaite
 Immobilisation : puis botte 6 semaines
 Indication : fracture sans déplacement,
stable
 Appui interdit 6 semaines
 Anticoagulant systématique et surveillance
+++
 Rééducation
Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé
qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
bonne consolidation après plâtre
CHIRURGICAL :

Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du
type de fracture et du siège.
ENTORSE DE LA
CHEVILLE

Très fréquentes
 Entorse bénigne : simple élongation
 Entorse grave : rupture ligamentaire, risque
d’instabilité résiduelle
Rappel anatomique des ligaments de la
cheville

Le ligament latéral : comporte 3
faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur
péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen

Le ligament interne est le
ligament deltoïdien

L'articulation sous-astragalienne
est stabilisée par les ligaments
calcanéo-malléolaires et le
ligament en haie
ENTORSE DU LLE
MECANISME :

Sport +++ / Activité quotidienne
 Torsion de la cheville en varus équin
 Faisceau antérieur péronéo-astragalien
SIGNES FONCTIONNELS :
Douleur vive s’atténuant rapidement
 Impotence fonctionnelle

INSPECTION :
Œdème à la face externe de la cheville,
parfois hématome
 L’echymose est tardive

PALPATION :
Œdème important
 Point douloureux exquis sous la malléole
fibulaire
 Douleur en varus équin
 Laxité en varus équin et tiroir antérieur
(difficile à apprécier)

La palpation trouve des points
douloureux, en avant et sous la
malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec
une main, pendant qu’un doigt palpe
l’interligne
Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant
que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en
arrière
La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion
La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il
augmente si les autres faisceaux du ligament externe
sont rompus
Radiographies dynamiques (mesures
comparatives des 2 côtés)
- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur
- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux
- 30°
: rupture des 3 faisceaux
On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm
COMPLICATIONS :

Douleur résiduelles
 Troubles trophiques
 Instabilité de cheville
Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la
cheville
TRAITEMENTS :
Fonction de l’âge, de l’activité et de la gravité
 Méthodes : contention simple (strapping),
attelle amovible (Aircast), botte en résine 3 à 6
semaines sans appui
 Traitements associés : antalgiques,
anticoagulants et surveillance
 Rééducation proprioceptive indispensable +++

ENTORSE DU LLI

Rarement isolée
 Rechercher une fracture de la fibula
associée