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ORAGES MECANIQUES
TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET
Approche diagnostique et thérapeutique
Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue
Saint Malo
Le coude
• Face externe du coude:
– Epicondylalgie latérale (tendinopathie des épicondyliens
latéraux: CERC, extenseurs des doigts et EUC)
– Tendinite du bricoleur du dimanche ou du tennisman moyen
(stabilisation du poignet en position de fonction)
– Plus dégenerative qu’inflammatoire (sauf début), hyperplasie
angio-fibroblastique
• Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et hyperalgésie
secondaire.
Le coude
• Diagnostic de le tendinite des épicondyliens latéraux:
– Clinique: palpation douloureuse/ bombement; limitation
extension coude si chronicité
• Étirement du tendon commun: coude ext et flx palmaire
poignet/varus du coude
• Testing des épicondyliens (coude flx puis ext):extension du poignet
et des doigts (II ou IV) contrariée
– Imagerie: Rx : +/-calcifications ou géodes épicondyliennes ;
avant infiltration
– Echographie: détail topographique, rupture, activité
inflammatoire
Epicondylalgie laterale
• Dg differentiels:
• articulaire: lesions cartilagineuses (ex
ostéochondrite dissequante), méniscales ou
ligamentaires.
• compression de la branche post du nerf radial:
sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg
EMG) ou référée (atteinte cervicale par DIM
C5-C6, C6-C7 ou plexique ou encore TTB)
Epicondylalgie latérale
Epicondylalgie latérale
Epicondylalgie latérale
Epicondylalgie
Traitements des épicondylites
latérales
• AINS locaux plus efficaces que le PCB; pas de
preuve pour les AINS po (inhibition des
fibroblastes donc de la cicatrisation)
• Infiltrations de CTC: bénéfiques à court terme
(<6 sem) vs ttt physiques mais pas à >6 mois;
récidive à 3 mois après infiltr CTC: 18 à 66%
• Infiltr: technique de criblage/ étoile
• Traitemets physiques: Ionisations AINS, ondes
de choc?
Traitements des épicondylites
latérales
• Orthèses: effets + précoces sur le douleur et
fonction; non concluante
• Risque d’un effet délétère de l’immobilisation
par attelles
• MTP? Etirements des extenseurs: oui
• Acupuncture: efficace à court terme
Traitements des épicondylites
latérales
• Chirurgie: si echec ttt médical min 3 à 6 mois:
techniques diverses:
– Chirurgien-dépendantes: diminuer la tension
musculaire; traiter la rupture tendineuse; libérer la
branche post n radial; ttt artic huméro-radiale;
dénérver l’épicondyle (ou association de plusieurs
gestes)
– Résultats satisfaisants à 70-90%: études ouvertes
Traitements des épicondylites
latérales
Règles de bon sens:
Stade aigu:
• Calmer la douleur et instauration précoce du ttt: repos impératif
(sportif/ professionnel pendant 3 à 6 semaines)
• Glaçage + AINS locaux +/-techniques physiques et manipulations
articulaires
– Si echec: CTC locaux: inj paratendineuse; mx 3 inj + repos
relatif
• St subaigu / chronique:
– étirements + renforcement musculaire; reprogrammation du
geste professionnel et sportif; matériel adapté ++
Epicondylalgies médiales
• Tendinopathie du tendon commun des
fléchisseurs: FUC, FRC et Long palmaire
(insertion sur l’épicondyle médial/ épitrochlée)
– Travail intense et répété de la flexion du poignet et
des doigts: sports de lancer; escalade, golf ou tennis.
– Dg differentiel avec l’atteinte LLI (judo): entorse
interne du coude
Epicondylalgies médiales
• Diagnostic: mise en tension des épicondyliens médiaux
n’est pas toujours parlante;
• Appui pulpaire sur une surface dure est plus sensible(dgts fléchis)
• La palpation de l’épitrochlée est sensible
• Si atteinte microtraumatique du LLI: valgus forcé
douloureux/ doul à l’hyperext +supination coude
• Dg imagerie: écho: épaississement/ rupture partielle
tendineuse; si entorse LLI: arrachement osseux
possible +explo faisceau ant ligamentaire
Epicondylalgies médiales
• Traitements:
– Repos sportif/ professionnel: 2 à 3 semaines
– Techniques physiques + AINS locaux;
– Infiltr CTC: obligatoirement suivies de repos 2-3
semaines, car reprise trop précoce = récidive
Chirurgie: que si pathologie évoluée/ corps étrangers
Tendinopathies face antérieure du
coude
• Tendinopathie du biceps brachial
– Insertion sur la tubérosité bicipitale du radius;
– Dg differentiel avec une chondromatose synoviale
de l’articulation du coude (microtraumatismes
sportifs)
– Hypersollicitation en flx du coude: Haltérophyllie,
judo, ski.
– Dg clinique difficile: enraidissement de la flexion
puis de l’extension, tardifs; palpation sensible
Tendinite du long biceps
Tendinopathies face antérieure du
coude
Imagerie:
Echo, TDM et IRM parlantes pour les
tendinopathies du biceps brachial
Rx std: parlante pour la chondromatose
synoviale (OCM surtout)=> ArthroTDM++
Osteochondromatose face antérieure
du coude
Tendinopathie du long biceps
Tendinopathie du biceps brachial
• Traitement:
–
–
–
–
AINS (po > locaux car profond++)
Ionisations et mésothérapie
Infiltrations corticoïdes échoguidées
Strapping de rappel à la reprise de l’activité sportive:
1 bande circulaire brachiale et une antébrachiale +
un montage en croix de St André entre les 2
Tendinopathie face postérieure du
coude
• Tendinopathie du triceps brachial
– Douleurs postérieures, au dessus de l’olécrane;
• Haltérophylles, cyclistes
• Doul palpation et extension contrariée
– Rechercher une bursite olécranienne (microcristalline
++ ou septique)
– Dg. RX: +/- calcifications de l’enthèse
– Echo: enthésophyte; modification structure
tendineuse; bursite ou épanchement articulaire
Tendinopathie triceps brachial
Tendinobursite triceps brachial
•
•
•
•
Traitement:
AINS (locaux>po: Flector Tissugel)
Physiothérapie: ionisations AINS; mésothérapie
Pas d’infiltration nécéssaire; guérison facile
Atteinte du nerf ulnaire au coude
• Subluxation du nerf cubital (mouvement de
l’essuie-glace) autour de l’épitrochlée.
• Symptomatologie neuropathique
• Cure chirurgicale
Subluxation du nerf cubital au coude
Conflits péri-olécraniens
• Douleurs vives et limitation de l’extension du
coude
• Chez volleyeurs ou tennismans vieillissants
• Rx: Hypertrophie ostéophytique du bec
olécranien avec interligne articulaire normal
(IRM ou arthroTDM en complement si besoin)
Tendons du poignet
Tendinopathies autour du poignet
• Localisation latérale (radiale) dorsale du poignet:
– Tendinopathie de De Quervain
• Ténosynovite de la gaine commune du Long
Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1)
• Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du
poignet); professionnelle et sportive (tennis, gym, aviron;
golf, cyclisme)
Tendinopathie de De Quervain
• Dg clinique:
– Localisation en dessous de la stiloïde radiale (bord de
la tabatière anatomique).
• Irradiée au pouce et avant-bras, majorées par la
préhension; mécaniques
• Tuméfaction du bord ext poignet +/-crépitante et
paresthésies pouce( atteinte infl de la branche sensitive du
radial)
– Etirement des tendons (pouce en adduction et
inclinaison cubitale du poignet)
Ténosynovite de De Quervain
• Dg Imagerie
– Radiographique:
• Éliminer une ténosynovite microcristalline: hydroxyapatite
(aigue, hyperalgique) ou une pathologie osseuse favorisant
un conflit
• Echo: épanchement péritendineux +/- hyperthrophie
hypoéchogène de la gaine synoviale; Doppler puissance
+++
Ténosynovite de De Quervain
Ténosynovite de De Quervain
• Traitement:
– Si douleur post-effort: mise au repos (arrêt sport ou
activité declencheante); orthèse poignet-pouce +
physiothérapie
– Si la douleur persiste pendant l’effort: rajouter les
AINS (locaux++) et les infiltrations de la gaine
ténosynoviale
– Si douleur permanente: probable lésion tendineuse:
éviter les infiltrtions et conseiller la chirurgie:
ablation de la gaine ténosynoviale
Aï crépitant
• Tuméfaction crépitante au croisement proximal
des radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce
et le 1/3 distal du radius (diaphyse osseuse)
– Bursite (car pas de gaine ténosynoviale à ce niveau),
env 4 cm au dessus de la stiloïde radiale
– Microtraumatismes répétitifs: golf, tennis, combat.
– Reproduite aux mvts du poignet et extension
contrariée
– Mêmes principes de traitement
Aï crépitant
Aï crépitant
Face dorsale du poignet
• Enthésopathie des extenseurs radiaux du carpe
(LERC et CERC: 1 er et 2 è radial) sur la base
du 2è MC; ossifications fréquentes
• « Carpe bossu »
• Traitement:
– Arrêt sportif
– Traitements locaux
– Pas de chirurgie
Face dorsale du poignet
• Partie médiane: 3 affections :
– Les kystes arthro-synoviaux scapho-lunariens: secondaires à
des arthropathies avec épanchement
• Certains kystes sont mucoïdes, au dépends de l’appareil capsuloligamentaire, à distance de leur origine
• Évolution capricieuse, disparition spontanée parrfois
– Nécrose du semilunaire ( Maladie de Kienbock): si cubitus
brève, par hypercontrainte avec le radius: limitation élective
de l’extension du poignet +douleur à la mobilisation et à la
fossette « de crucifiction »
Face dorsale du poignet
• Ténosynovite des extenseurs:
– Pathologie d’hypersollicitation en extension et
stabilisation du poignet et microtraumatismes
répétés
– Douleur en flexion forcée (étirement) ou extension
contrariée
– Diagnostic échographique
Ténosynovite des extenseurs
Versant médial
dorsal du poignet
• Pathologie de l’extenseur ulnaire du carpe
(cubital postérieur)
– Traumatique (violent): ex tennis (souffrance
chronique dans la PR): subluxation médiale voire
palmaire: douleur et gêne fonctionnelle avec baisse
de la force musculaire
– Testing + en pronosupination en palpant le tendon;
rechercer ressaut du tendon sur la tête cubitale
– Traitement: chirurgical
Subluxation de l’extenseur ulnaire du
carpe
Ténosynovite de l’EUC
Ténosynovite de l’EUC
• Si pas de contexte traumatique, penser PR+++:
– Surtout si douleurs ou inflammation des
articulations du poignet et main
• Très pathognomonique et valeur prédictive pour
l’évolution structurale et inflammatoire de la PR
Versant ulnaire palmaire
• Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC,
ou cubital antérieur) avec atteinte de l’enthèse
sur le pisiforme(traction): pas de gaine synoviale
– Microtraumatique: boulangerie, pâtisserie, kiné;
sports: planche à voile, escalade, cyclisme, golf,
pétanque.
– Rhumatisme microcristallin (HA)
– Dg différentiel avec la chondropathie pisopyramidale (dégénérative: sports de raquette:
tennisman de 50 ans)
Tendinopathie du FUC
• Diagnostic:
• Douleur à la flexion/inclinaison cubitale du
poignet
• Hyperalgique si poussée microcristalline
• Irritation du n cubital de proximité
• Dg differentiel avec la chondropathie pisopyramidale: craquement =rabot articulaire
Imagerie de la tendinopathie du
FUC
Tendinopathie du FUC
• Rx standard: voir si calcification tendineuse;
rechercher une atteinte piso-pyramidale
• Echo: visualiser tendon et rechercher un kyste
synovial du poignet
• Traitement: mêmes principes; arrêt du geste
déclencheant
Face palmaire du poignet
• Sdr du canal carpien
• Tendinite des fléchisseurs communs superficiels
ou profonds; ne pas oublier les synovites du
poignet
– Epaississement des gaines synoviales
microtraumatiques ou inflammatoires; pathologies
professionnelles, sportives(efforts de maintien): gym;
aviron/ canoë kayak; tennis; escalade
Ténosynovite des fléchisseurs
• Influencée par des particularités anatomiques:
– Cal vicieux; luxation du semilunaire; ONA du
semilunaire (Maladie de Kienbock);
– Muscles surnuméraires ou anastomoses tendineuses;
corps charnus descendant trop bas; pseudarthrose
apophyse unciforme de l’os crochu (avec atteinte
limitée au 4 è et 5 è rayon)
• Dg clinique: tuméfaction et douleur à la flx
contrariée (+/- Sdr canal carpien)
Ténosynovite des fléchisseurs
• Ténosynovite des
fléchisseurs
Ténosynovite des fléchisseurs
Ténosynovite des fléchisseurs
Ténosynovite des fléchisseurs
• Traitement:
– mise au repos et aménagement du geste
professionnel et sportif
– Si sdr du canal carpien dominant: traiter le syndrome
canalaire
Douleur palmaire cubitale du
médio-carpe
• Rare, après choc violent ou progressivement
dans les activités utilisant un manche/ chocs
répétés sur le bord cubital de la paume:
fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu
(hammatum)
Dg rx: difficile;
TDM en position de prière (comparative)
Pathologies professionnelles:
Tableau 57 coude
• Epicondylite( 7 jours):
– Travaux comportant habituellement des
mouvements répétés de préhension ou d'extension
de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de
supination et prono-supination.
• Epitrochléite (7 jours):
– Travaux comportant habituellement des
mouvements répétés d'adduction ou de flexion et
pronation de la main et du poignet ou des
mouvements de supination et prono-supination.
Pathologies professionnelles:
Tableau 57: coude
• Hygromas/Hygroma aigu des bourses séreuses ou
atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones
d'appui du coude (7j)
• Hygroma chronique des bourses séreuses ( 90 jours)
–
Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur
la face postérieure du coude.
• Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne
(compression du nerf cubital) (90 jours)
– Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la
face postérieure du coude.
Tableau 57 poignet-main
• Poignet - Main et doigt
Tendinite/ Ténosynovite (7 jours)
– Travaux comportant de façon habituelle des mouvements
répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs
de la main et des doigts.
• Syndrome du canal carpien/ Syndrome de la loge de
Guyon (30 jours)
– Travaux comportant de façon habituelle soit des
mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou
de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une
pression prolongée ou répétée sur le talon de la main.