Critéres d`orientation de la personne agées aux urgences

Critères d’orientation de
la personne âgée aux
urgences
Dr A. di CASTRI CHU Nîmes
[email protected]
Collège Régional des Urgences du Languedoc Roussillon
Narbonne 27 mai 2011
S
Les lieux : Urgences = …
S Service d’accueil des urgences
mais aussi
S Unités d’hospitalisation de courte durée
Quelles personnes âgées ?
S Sujet âge ≥ 75 ans:
- limite gériatrique
- limite de la conférence de consensus de Décembre 2003
- environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de Montpellier
ou Nîmes (soit environ 20% des passages/j)
S Polypathologique:
- plus de 3 pathologies ?
S …et fragile
Qu’est ce un patient fragile ?
S Patient présentant un état instable caractérisé par la
diminution des réserves fonctionnelles (latente),
S susceptible de décompensations multisystémiques brutales,
souvent en cascade,
S lors d’une situation de stress, parfois minime.
Repérage du patient fragile
S En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles (dont
locales)
S Aux urgences:
ISAR (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)
HARP (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critères
TRST (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critères
SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte
d’Autonomie, 2002) 5 critères
SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères
ISAR
Identification of Seniors At Risk
Identification Systématique des Aînés à Risque
Mc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit:
the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237
Self administred questionaire
S Previous hosp. admission (6 m.)
Yes/ No
S Vision problems
Yes/ No
S Memory problems
Yes/ No
S Premorbid help need
Yes/ No
S Current help need
Yes/ No
S More than 3 medications
Yes/ No
HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996
85
MMS
AGE
75 ans,
75- 84;
2
0
1
0 - 1 risque faible
2 - 3 risque
intermédiaire
abrégé 4 - 5 risque élevé
0
1
15-21
0- 14
IADL 2 semaines avant l’admission
6-7
0
0-5
1
TOTAL
Nîmes
2009
Critères de fragilité
S
Age ≥ 85 ans
S
Chutes avec critères de gravité
S
Troubles « cognitifs »
S
Hospitalisation < 6 mois
S
Dénutrition
S
Isolement / vie en institution
S
Comorbidités évolutives,
polymédication (iatrogénie)
S
Perte ADL, IADL  aides à
domicile
S
Troubles visuels
S
Perception subjective de l’état de
santé
Organisation nîmoise
Evaluation de l’urgentiste
• Evaluation standard
Critères de fragilité
Intervention de l’équipe mobile
gériatrique
• Evaluation gériatrique standardisée simplifiée
si critères de
fragilité et
doutes quant à
l’orientation
Evaluation de l’urgentiste
S Suivant la conférence de consensus de 2003:
- anamnèse exhaustive
- examen somatique complet
- examens complémentaires orientés (biologie, imagerie)
Les pièges (raccourcis) à éviter (1)
S Hospitalisation pour « Placement » :
souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le
piège  évaluation minutieuse
S Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » :
personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus);
le plus souvent = AEG
Les pièges (raccourcis) à éviter (2)
S Ne pas interroger le médecin traitant, les témoins, aidants,
etc.
S Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher le
patient lorsqu’il vit seul
S Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique ( chute)
S Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage (NFS, CRP,
iono sang, urée, créatininémie, calcémie)
Orientation
Devenir
1.
Hospitalisation
Pathologie aiguë
3.
Doute…
Evaluation gériatrique
2. Retour à
domicile
Pas de signe de gravité
Comorbidités évolutives ?
Pathologie aiguë
Pneumopathie, AVC,
OAP, etc.
Monopathologique
Service spécialité
Polypathologique
Court séjour gériatrique
1. Hospitalisation (± courte)
S Critères de gravité connus:
syndrome confusionnel,
neutropénie fébrile,
pneumopathie avec critères de Fine,
accident des anticoagulants,
hypoglycémie sous sulfamides,
syncope vérifiée,
etc.
2. Critères pour RAD
S Pas de pathologie évolutive
S Environnement socio-familial présent
S Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation
gériatrique rapprochée pour suivi
S Pas de bouleversement autonomie
3a. Intervention gériatrique
Durée intervention d’environ 1h/patient:
SEvaluation complète du cadre de vie
SEvaluation sommaire des syndromes gériatriques (lien étroit
avec critères de fragilité)
SEvaluation de l’autonomie (ADL, IADL) et locomotrice
SRéévaluation clinique
3b. Intervention gériatrique
S Proposition de complément d’investigations (si indiquées)
S Propositions: thérapeutiques, aides humaines et/ou sociales
S Aide à l’orientation (par exemple, en 2010 à Nîmes):
- vers court séjour gériatrique (28%) ou autre court séjour de
médecine (11%)
- vers SSR dont gériatrique (5%),
- vers structures hébergement temporaire (2%),
- vers hôpitaux locaux (4%),
- vers domicile (ou EHPAD) ± programmation de suivi
ambulatoire (48% des patients vus)
Conclusion
S Collaboration étroite urgentistes – équipe mobile gériatrique
S Importance de la fragilité individuelle et de
l’environnement, nécessité de définir un outil de repérage
S Meilleure orientation dans la filière de soins
S Mais… prise en charge chronophage; limitations
structurelles par rapport à l’importance de la vague « grise »