HYPERTENSION ARTERIELLE

HYPERTENSION
ARTERIELLE
HYPERTENSION ARTERIELLE
Résultats attendus de votre étude:
être capable de définir le terme hypertension
d'identifier une pression artérielle normale ou
anormale, en tenant compte de l'âge de l'individu
de définir les hypertensions essentielle et
secondaire, et d'énumérer les principales causes de
cette dernière
de discuter des effets d'une hypertension prolongée
sur le corps en particulier sur les organes cibles
de définir le terme d’urgences hypertertensives
HYPERTENSION ARTERIELLE
Qu’est ce que la pression
artérielle?
Qu’est ce que l’hypertension
artérielle systémique?
HYPERTENSION ARTERIELLE
La pression artérielle
Le ventricule gauche éjecte le sang dans l'aorte contre
un système résistif ; il faut donc une certaine pression
pour faire progresser le volume éjecté à chaque systole.
Cette pression définit la pression systolique ; elle est
égale à la pression systolique maximale du ventricule
gauche. Le sang s'écoule en périphérie en fonction de
l'ouverture des artérioles de l'ensemble des organes ;
plus ces artérioles sont ouvertes et plus la pression
baisse rapidement. La pression la plus basse est la
pression diastolique qui est effectivement contemporaine
de la diastole ventriculaire mais n'a rien à voir avec le
phénomène de remplissage du ventricule gauche.
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La pression artérielle
Plus le système artériel et l'aorte sont
rigides, plus la pression artérielle
systolique est élevée.
Plus les artérioles sont vasoconstrictées,
plus la pression diastolique est élevée.
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L’hypertension artérielle systémique
Le terme hypertension est utilisé pour désigner une pression artérielle
systémique en permanence au-dessus du maximum des valeurs
normales pour l'âge;
celles-ci sont par ex:
. à 20 ans, de 140/90 mmHg (NdT : le premier nombre désigne la
pression systolique (PAS), le second la pression
diastolique(PAD),l’unité utilisée est le millimètre de mercure)
( à 50 ans, de 160/95 mmHg )
( à 75 ans, de 170/105 mmHg )
Chez la femme enceinte, on parle d'HTA gravidique pour une PAS
supérieure à 130 mmHg, et une PAD supérieure à 80 mmHg.
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FACTEURS DE RISQUE
On entend par facteurs de risque (FR) cardiovasculaire tout état
physiologique , pathologique ou toute habitude de vie susceptible de
s’associer à une incidence accrue de celle-ci.
EPIDEMIOLOGIE
Étude des différents facteurs intervenant dans l’apparition et l’évolution
des maladies.
INCIDENCE
Nombre de cas de maladies qui ont commencé pour une période
donnée.
PREVALENCE
Nombre de cas d’ événements ou maladies dans une population donnée
sans distinction entre les nouveaux et les cas anciens.
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L’HTA facteur de risque
L’HTA maladie :
-hypertension maligne
-encéphalopathie hypertensive
-crise aigue hypertensive
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L’HTA facteur de risque
L’hypertension est un facteur de risque (FR)
cardiovasculaire au même titre que
l’hypercholestérolémie.
Les FR n’ont pas tous le même
« poids ».(quatre FR majeurs sont
représentés par les dyslipidémies , l’ HTA ,
le diabète sucré et le tabagisme).
L’ HTA est un facteur de risque accessible
HYPERTENSION ARTERIELLE
EPIDEMIOLOGIE DE L’HTA
MORTALITE CARDIOVACULAIRE
Selon l’INSERM (institut national de la santé et de la
recherche médicale) , les maladies cardiovasculaires
(cardiopathies ischémiques et accidents vasculaires
cérébraux) sont responsables de 176 000 décès chaque
année en France (33% de la mortalité globale).Elles sont
la première cause de mortalité chez la femme (31,5 pour
10 000) et la deuxième chez l’homme (27,9 pour 10 000,
la première étant les cancers 31,5 pour 10 000).
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PREVALENCE DE L’ HTA
La prévalence de l’HTA augmente significativement avec l’
âge avec une différence homme-femme significative
dans chaque tranche d’ âge.
Tranche d’ âge
Homme %
Femme %
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65
1,4
8,6 17,8 26,8 41,7 47
0,8
3,5
6
12,7 27,7 35,2
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DIAGNOSTIC
RECOMMANDATIONS HAS ( haute autorité de
santé )
L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS
supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une PAD
supérieure ou égale à 90 mmHg , mesurées au cabinet
médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par
consultation , au cours de 3 consultations successives ,
sur une période de 3 à 6 mois).
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Technique de mesure de la PA au cabinet
médical
-minimum 2 mesures par consultations ( une
mesure à chaque bras au cours de la première
consultation )
-avec un appareil validé, un brassard adapté à la
taille du bras et placé sur le plan du cœur
-chez un patient en position couchée ou en
position assise depuis plusieurs minutes
-avec recherche systématique d’une hypotension
orthostatique ( particulièrement sujet âgé ,
diabétique )
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DIAGNOSTIC
Le patient peut consulter pour la survenue de
symptômes: céphalées, vertiges, acouphènes
(sifflements d'oreille), mouches volantes ou
éclairs devant les yeux.
Mais le plus souvent l'hypertension artérielle
est asymptomatique, d'où la difficulté pour le
patient d'admettre la poursuite du traitement
pour une période indéfinie.
HYPERTENSION ARTERIELLE
EVALUATION INITIALE
Objectif: identifier les facteurs de risque (FR), une atteinte des organes
cibles (AOC) et/ou une maladie cardio-vasculaire et rénale associée
afin d'estimer le niveau de risque cardio-vasculaire (RCV) du patient
et ne pas méconnaître une HTA secondaire
Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du
bilan initial :
- créatininémie et estimation du débit de filtation glomérulaire
(DFG)( (formule de Cockcroft et Gault)
- bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et
quantification si positivité
- kaliémie (sans garrot)
- prélèvements à jeun: glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol,
triglycérides, calcul du LDLcholestérol (formule de Friedewald)
- ECG de repos
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1-Hypertension artérielle essentielle
2-Hypertension artérielle secondaire
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Hypertension artérielle essentielle(primitive)
Il s'agit d'une hypertension de cause inconnue. Elle rend compte de
90 à 95 % de l'ensemble des cas.
L'élévation de la pression artérielle est habituellement légère ou
modérée, et elle se poursuit lentement sur de nombreuses années.
Elle se révèle parfois par des complications, par ex. par une
défaillance cardiaque, un accident cérébrovasculaire, un infarctus
du myocarde. Son rythme de progression s'accélère parfois, et
l'hypertension peut devenir maligne; les facteurs prédisposant à
l'hypertension bénigne sont:
l'hérédité
l'obésité
la prise excessive d'alcool
le tabagisme
le manque d'exercice physique (sédentarité), le stress…
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Hypertension artérielle secondaire
Résultant d'autres maladies, elle représente 5 à 10 % de l'ensemble
des cas d'hypertension.
Maladies rénales
L'hypertension est une complication de nombreuses maladies et
malformations rénales. L'effet vasoconstricteur de la rénine en excès,
libérée par des reins lésés, en est un facteur causal, mais il en est bien
d'autres.
Maladies endocriniennes
Cortex surrénal: La sécrétion excessive d'aldostérone et de cortisol
stimule la rétention par le rein de sodium et d'eau, ce qui élève le
volume du sang circulant et sa pression. L'hypersécrétion
d'aldostérone du syndrome de Conn est due à une tumeur sécrétant
cette hormone. L'hypersécrétion de cortisol peut être due à
l'hyperstimulation de la cortico- surrénale par l'ACTH
(adrenocorticotrophic hormone) sécrétée par l'hypophyse, ou à une
tumeur cortico-surrénale (cortico-surrénalome) sécrétant l'hormone.
Médullaire surrénale: La sécrétion excessive d'adrénaline de
noradrénaline élève la pression artérielle; elle est due ex. à un
phéochromocytome .
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Rétrécissement de l'aorte
Une hypertension se développe dans les artères nées de l'aorte en
amont d'une sténose. Dans la coarctation congénitale, la sténose se
situe entre le canal artériel et l'artère sous-clavière gauche; elle
entraîne une hypertension dans artères de la tête, du cou et des
membres supérieurs.
Compression de l'aorte
La compression de l'aorte par une tumeur adjacente peut entraîner une
hypertension dans les artères nées en amont de la compression
Iatrogénie
L'hypertension peut compliquer un traitement par:
. corticostéroïde
. anti-inflammatoire non stéroïdien
. contraceptif oral,etc…
Certaines habitudes alimentaires (consommation régulière de
réglisse).
HYPERTENSION ARTERIELLE
Effets et complications de l'hypertension
Les effets d'une hypertension de longue durée et progressivement
croissante sont sérieux.
L'hypertension prédispose à l'athérosclérose, et elle a des effets
spécifiques sur certains organes.
Coeur
La fréquence et la force des contractions cardiaques augmentent
pour maintenir le débit cardiaque contre une élévation soutenue de
la pression artérielle. Le ventricule gauche s'hypertrophie, et finit par
défaillir. La défaillance cardiaque ventriculaire gauche entraîne, par
voie rétrograde, une hypertension et une accumulation de sang
dans les poumons (congestion pulmonaire), une hypertrophie du
ventricule droit et finalement sa défaillance.
L'hypertension prédispose aussi à la maladie ischémique du coeur
et à la formation d'anévrismes.
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Effets et complications de l'hypertension
Cerveau
L‘accident vasculaire cérébral hémorragique ( AVC ou attaque
cérébrale ) due à une hémorragie cérébrale est fréquente; ses
conséquences dépendent de son siège. Quand une série de petits
vaisseaux se rompent successivement par ex. niveau de microanévrismes, une infirmité sévère se développe progressivement. La
rupture d'un gros vaisseau détermine une perte importante des
fonctions cérébrales, et possiblement la mort.
L ’AVC ischémique par sténose des vaisseaux à destinés cérébrales.
Le fond d'oeil est systématique, il donne une idée du retentissement
cérébral. En fonction de l'aspect des artères et des veines rétiniennes,
de la présence ou non d'hémorragies, il existe une classification en 4
stades de gravité croissante qui est un bon indice de sévérité de
l'HTA.
HYPERTENSION ARTERIELLE
Reins
L’hypertension essentielle détermine des lésions
rénales. Si elle ne dure qu'un temps court, la
guérison peut être complète. Sinon, les lésions
rénales aggravent l'hypertension par l’activation
du système rénine - angiotensine - aldostérone ,
perte progressive de la fonction rénale et
insuffisance rénale.
Le reflet biologique de l’altération de la fonction
rénale est l’augmentation de l’urée et de
créatinine.
HYPERTENSION ARTERIELLE
SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTERONE
Quand le flux sanguin rénal est diminué, ou quand le taux de
sodium sanguin est abaissé, une enzyme : la rénine, est sécrétée
par le rein .
La rénine convertit l’angiotensinogene, protéine plasmatique
produite par le foie en angiotensine 1.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine , formée en petite
quantité dans les poumons, le tubule rénal proximal et d’autres
tissus , convertit l’angiotensine 1 en angiotensine 2 (effet
vasoconstricteur et antidiurétique) qui stimule la sécrétion d’
aldostérone qui provoque la rétention d’eau et de sodium (Na).
Cela entraîne aussi une vasoconstriction et élève ainsi la pression
artérielle.
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LE TRAITEMENT
I. Volet non pharmacologique
II. Volet médicamenteux
HYPERTENSION ARTERIELLE
Traitement non pharmacologique:mesures hygiéno-diététiques
limitation de la consommation en sel (NaCI) jusqu'à 6 g/j
réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir
l’IMC (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou à
défaut, afin d'obtenir une baisse de 10 % du poids initial
pratique d'une activité physique régulière, adaptée à l'état clinique
du patient, d'au moins 30 min, environ 3 fois par semaine
limiter la consommation d'alcool à moins de 3 verres de vin ou
équivalent par jour chez l'homme et 2 verres de vin ou équivalent
par jour chez la femme
régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses
saturées (graisse d'origine animale) arrêt du tabac, associé si
besoin à un accompagnement du sevrage tabagique.
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les
patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou
sans traitement pharmacologique associé.
HYPERTENSION ARTERIELLE
Traitement pharmacologique
Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant
de la baisse de la pression artérielle, quelle que soit la classe
d'antihypertenseur utilisée.
Choix des antihypertenseurs
Cinq classes d'antihypertenseurs recommandées en première
intention dans l'HTA essentielle non compliquée
-les diurétiques thiazidiques
-les bêta-bloquants
-les inhibiteurs calciques
-les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
-les antagonistes de l'angiotensine II (ARAII)
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les diurétiques thiazidiques
Agit en inhibant la réabsorption du sodium et du chlore au niveau du
segment cortical de dilution
les bêta-bloquants
Agit par antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des
récepteurs β-adrénergique, notamment du cœur,des vaisseaux et
des bronches :réduction de la fréquence cardiaque par dépréssion
de l’automatisme du nœud sinusal,ralentissement de la conduction
dans le nœud auriculoventriculaire et réduction de la contractilité
myocardique entraînant une diminution du travail ventriculaire
gauche, une réduction du débit cardiaque et de la consommation
d’oxygène du myocarde , effet antihypertenseur (freinage
accessoire de la sécrétion de rénine )
HYPERTENSION ARTERIELLE
les inhibiteurs calciques
Effet vasodilatateur (diminution de la post-charge), pour
certains un effet β-bloquant
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Inhibiteur de la Kininase 2 (enzyme responsable de la
conversion de l’angiotensine 1 en angitensine 2) , Action
antihypertensive et vasodilatatrice entraînant une
réduction de la pré-charge et de la post-charge
les antagonistes de l'angiotensine II (ARAII)
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 , inhibant
les effets vasoconstricteurs et ayant un effet
antihypertenseur comparable à celui des IEC
HYPERTENSION ARTERIELLE
L’HTA « maladie »
Crise aiguë hypertensive
La crise aiguë hypertensive est une élévation rapide de la
pression artérielle (PA) par rapport à son niveau habituel chez
un patient donné. Sa définition intègre une PA > 200/100 mm Hg
et la défaillance d'un organe cible (coeur, cerveau, rein, rétine).
C'est une urgence imposant une réduction immédiate de la PA
(pas nécessairement jusqu'à des valeurs strictement
normales). Une élévation sévère de la PA sans retentissement
viscéral est une poussée hypertensive. Dans ce cas la
réduction tensionnelle peut s'obtenir par la mise au repos du
patient pendant une période de 30 minutes à l'issue de laquelle
il est licite de traiter si la PA reste > 180/110 mm Hg.
HYPERTENSION ARTERIELLE
L’HTA « maladie »
Encéphalopathie hypertensive
L'encéphalopathie hypertensive est un tableau clinique où les
altérations neurologiques sont prépondérantes
(céphalées,nausées,confusion,somnolence,vomissements,trou
bles de la vision,déficits focaux,convulsions,coma). Elle peut
compliquer une HTA maligne Mais aussi marquer l'évolution
d'une crise hypertensive chez des patients soumis à une
brusque élévation de la PA : crise hypertensive du
phéochromocytome, abus de substances à effet
vasoconstricteur, éclampsie. Le diagnostic différentiel est fait
avec l'accident vasculaire cérébral, l'hémorragie
cérébroméningée,l'état de mal épileptique, la tumeur
intracérébrale avec effet de masse et l'encéphalite.
HYPERTENSION ARTERIELLE
L’HTA « maladie »
HTA maligne
L’HTA maligne est définie par une PA en règle > 210/130 mm Hg
avec une atteinte au fond d‘oeil (FO) de type rétinopathie
hypertensive stade III ou IV : oedème papillaire, hémorragies en
flammèches et exsudats cotonneux. Le terrain est
habituellement celui d'une HTA connue mais négligée
(traitement insuffisant ou mal suivi). L'HTA peut apparaître de
novo et être d'emblée maligne (abus de substances
vasoconstrictrices : amphétamines, cocaïne). L'HTA maligne
peut s'accompagner d'encéphalopathie hypertensive.
L'altération rapide parfois irréversible de la fonction rénale
signe la néphroangiosclérose maligne d'importance
pronostique essentielle. Un syndrome hémolytique et urémique
peut y être associé ce qui ajoute un élément de gravité
supplémentaire.