Pondération des évènements hémorragiques et ischémiques d`un

Pondération des évènements hémorragiques et
ischémiques d’un critère de jugement composite
pour les essais de prévention de la thrombose:
Utilisation de la méthode de consensus Delphi
A Dechartres, P Albaladejo, J Mantz, CM Samama, JP
Collet, PG Steg, P Ravaud, F Tubach
[email protected]
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Critères de jugement composite
• Fréquent, particulièrement en cardiologie
• Survenue d’au moins un évènement parmi plusieurs préspécifiés
• Avantages:
– Taux plus élevé d’évènements
• Effectif moins important  diminution du coût et de la durée de l’étude
– Difficile de choisir entre plusieurs critères de jugement
d’importance
– Permettre de capturer l’impact global d’un traitement
• Notamment la balance bénéfice-risque d’un traitement
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Essai STRATAGEM
• Essai randomisé contrôlé contre placebo multicentrique en
double aveugle
• Objectif:
– Comparer la poursuite de l’aspirine versus placebo en
peropératoire chez des patients avec une maladie athéromateuse
stable devant subir une chirurgie non-coronaire
• Critère de jugement principal: composite incluant à la fois:
– Evènements ischémiques:
• AVC, AIT, phlébite, infarctus du myocarde,…
– Evènements hémorragiques
• Hémorragie cérébrale, intra ou rétropéritonéale, transfusion,…
ClinicalTrials.gov: NCT 00190307
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Problème d’interprétation
• Pour interpréter correctement l’effet traitement, les
évènements inclus dans le critère composite devraient être
de sévérité similaire
– Difficile à réaliser
– Contradictoire avec l’idée de capturer l’effet global du traitement
• D’où l’idée de pondérer les composants en fonction de la
sévérité
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Objectif
Pondérer les évènements ischémiques et
hémorragiques d’un critère de jugement
composite dans la prévention de la thrombose
selon leur sévérité
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Type d’étude
• Méthode de consensus Delphi
– Interrogation d’experts
– Obtention d’un consensus à l’aide de questionnaires
successifs
– Caractéristiques fondamentales de la méthode:
• Anonymat
• Itération avec remontées contrôles
• Analyse quantifiée des réponses du groupe
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Sélection des experts
• Anesthésistes et cardiologues identifiés via la société
française d’anesthésie et de réanimation et la société
française de cardiologie
– Devant être impliqués dans des essais cliniques
• 40 anesthésistes et 30 cardiologues ont été contactés
pour participer l’étude
• Lettre d’information avec synopsis de STRATAGEM,
description de l’étude et de la méthode Delphi
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Elaboration du questionnaire
• Formulation des évènements à pondérer dérivée du
Common Terminology Criteria For Adverse Events
(CTCAE) v3.0:
– 28 évènements à coter
– Validation par le comité de pilotage de l’étude
• Gradation de la sévérité:
– Echelle de 0 (pas sévère du tout) à 9 (extrêmement sévère)
– 10 représentant le décès
• Envoi du questionnaire par courriel
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Consensus Delphi
• Au moins 2 tours
– Au 2nd tour, les experts devaient à nouveau coter les items
au vu des résultats (médiane, Q1-Q3) au 1er tour
• Stratégie de gestion des données manquantes: LOCF en cas
de non réponse des experts au 2nd tour
• Consensus:
– Coefficient alpha de Cronbach > 0.95
• Indique la consistance interne parmi les experts pour le panel d’évènements
• Reflète l’importance du consensus au sein du groupe d’experts
– Mesure du coefficient de corrélation intra-classe
• Accord entre les experts pour le panel d’évènements
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Résultats
• Sur les 70 experts contactés, 32 (46%) ont accepté de
participer
– 23 anesthésistes et 9 cardiologues
• 25 ont participé au second tour
– 19 anesthésistes et 6 cardiologues
• Arrêt du Delphi au second tour:
– Coefficient α de Cronbach: 0.99 (IC 95%: 0.98-1.00)
– Accord entre experts: CCI: 0.72 (IC 95% 0.59-0.80)
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Sévérité des items
• Evènements les moins sévères:
– Thrombose veineuse sous-poplitée (3, Q1=2,Q3=3)
– Saignement entrainant un allongement du séjour (3, Q1=2, Q3=4)
• Evènements les plus sévères:
–
–
–
–
–
AVC ischémique avec incapacité sévère à 7 j (9, 9-9)
AVC hémorragique avec incapacité sévère à 7 j (9, 9-9)
Embolie pulmonaire massive (9 ,9-9)
Ischémie de membre entrainant une amputation (9, 8-9)
Infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque (9, 8-9)
• La cotation ne différait pas selon la spécialité des experts
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Proposition d’utilisation
• Poids correspondant à la sévérité:
– Médiane au second tour Delphi
– Pour chaque patient un score entre 0= pas d’évènement
et 10=décès
• Si le patient présente plusieurs évènements:
– Poids correspondant au poids de l’évènement le plus
sévère
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Limites
• Plusieurs méthodes pour prendre en compte le fait qu’un
individu peut présenter plusieurs évènements
– Somme des poids des évènements mais:
• AIT+élévation de la troponine pas équivalente à AVC avec incapacité
sévère
• cotation plus élevée pour décès suite à IDM que pour décès cause inconnue?
– Évaluer combinaison d’évènements
• Mais trop grand nombre de combinaisons ici
• Evaluation de la sévérité par les médecins et pas par les
patients
– Mais difficulté d’expliquer aux patients les conséquences d’un
évènement
• Difficultés d’interprétation: quelle différence pertinente?
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Conclusion
• La méthode de consensus Delphi permet d’obtenir des
poids pour pondérer les critères de jugement composites
dans le domaine de la prévention de la thrombose en
fonction de la sévérité des évènements
• Cette approche pourrait être reproduite dans d’autres
domaines
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